呼吸内科新版护理常规.pdf

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1、呼吸内科护理常规目目 录录序号123456789101112131415161718192021222324第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第一节第二节第三节第四节第五节第一章第一章一般护理常规一般护理常规内科疾病一般护理常规呼吸系统疾病一般护理常规入院护理常规出院护理常规分级护理第二章第二章症状护理常规症状护理常规高热护理常规昏迷护理常规瘫痪护理常规休克护理常规抽搐护理常规咯血护理常规呼吸困难护理常规第三章第三章疾病护理常规疾病护理常规急性上呼吸道感染护理常规肺炎护理常规支气管哮喘护理常规自发性气胸护理常规支气管扩张护理常

2、规慢性阻塞性肺病护理常规慢性肺源性心脏病护理常规呼吸衰竭护理常规原发性支气管肺癌护理常规结核性胸膜炎护理常规页码33445577991010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525262627第十一节肺结核护理常规第十二节肺脓肿护理常规第 1 页 共 36 页呼吸内科护理常规252627282930313233第十三节急性气管、支气管炎护理常规第十四节胸腔积液护理常规第四章第四章诊疗技术操作护理常规诊疗技术操作护理常规第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节无创通气呼吸机护理常规气管插管护理常规气管插管拔管后的护

3、理常规气管切开护理常规机械通气病人护理常规预防肺部并发症护理常规微创型（中心静脉导管）胸腔闭式引流护理常规272728282929303030313132323334343536第八节第九节第十节睡眠呼吸暂停综合症护理常规纤维支气管镜检查护理常规吸入疗法护理常规34353536第 2 页 共 36 页呼吸内科护理常规第一章第一章一般护理常规一般护理常规第一节内科疾病一般护理常规1、开展责任制整体护理，应用护理程序进行疾病护理。做好病人的心里疏导、健康教育和康复护理。2、按医嘱进行分级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。3、病室保持清洁、整齐、安

4、静、舒适并做好病人的安全护理。病室每日通风或空气消毒二次。保证病员充分的睡眠与休息。按时做好晨晚间护理，满足生活需要，保持病人的个人卫生，预防压疮、口腔感染等护理并发症。4、按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。5、做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理及特殊治疗、特殊检查的护理。6、密切观察病人的生命体征及临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。做好留置管道的护理，保持管道的通畅。注意观察分泌物、排泄物、引流物的性质、气味、颜色及量的变化，并准确记录。7、按时准确执行医嘱，并观察药物治疗效果及副作用。8、保持急救药品、物品的完好，处于备用状态。9、定期消毒灭菌，严格执行消毒制度，预防院内感

5、染的发生。如有可疑传染病人，做到早发现、早隔离、早报告，按传染病要求进行护理。10、严格执行交接班制度，做好书面、口头、床边交班。第二节呼吸系统疾病一般护理常规1、密切观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神智等生命体征的变化；注意感染性疾病所致的全身毒性反映，如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；注意本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、气喘、胸痛等。2、休息与活动：恢复期可下床适当活动，危重病人应绝对卧床休息。3、饮食：给予合适的饮食，高热和危重病人给予流质或半流质饮食。4、环境：病室空气要流通，每日通风两次，每次1530 分钟，定期监测空气污第 3 页 共 36 页呼吸内

6、科护理常规染情况，必要时采取适当的消毒方法。5、做好各项检查前的准备工作。6、呼吸困难者给予氧气吸入；护士掌握给氧的方法（如持续或间断给氧、给氧的流量、给氧器材的选择），根据医嘱正确给氧。7、结合临床，了解肺功能检查和血气分析的意义，发现异常及时通知医师。8、呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静剂、禁用吗啡、地西泮等巴比妥类药物，以防抑制呼吸中枢。9、留取痰液、浓液、血标本时按常规操作，标本容器需要清洁干燥。10、做好健康教育，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施，指导病人进行体育锻炼，阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。11、指导正确排痰方式及呼吸运动训练。12、备好一切抢救

7、物品和药物。第三节入院护理常规由于患者职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应帮患者转变心态，尽快适应新环境。1、病区接到住院通知或见到病人后，根据患者的性别、需求等，为新患者安排合适的床位，准备床铺。并注意：危重患者应安置在抢救室；危重患者或急诊手术患者，需备好抢救用物和药品，并立即通知医生。2、患者入病区后，热情接待，带至床边，并安置病人于舒适体位。做好入院的各种登记，填写有关表格。注意：若为危重患者，先进行抢救。3、为患者测量生命体征及体重等，并描绘在体温单上。及时通知床位医师检查患者，必要时协助体格检查。4、完成病人清洁护理：剪指甲、剃胡须、清洁皮肤、更换病员

8、服。待医生开出医嘱后，第 4 页 共 36 页呼吸内科护理常规按医嘱进行等级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。5、按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。6、做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护理。7、认真做好入院宣教，介绍床位医生、床位护士、病区环境、规章制度、安全劝告，并签字。根据评估的情况，为患者作针对性的健康指导。附：入院护理流程附：入院护理流程备好床单位，根据病情备好急救物品和药品主动迎接病人，确认病人身份进行登记，通知床位护士床位护士领病人至床边，妥善安置病人于病床、取舒适体位，通知床位医生（危重患者应立

9、即通知医生进行抢救）床位护士测量生命体征，入院宣教（包括科主任、护士长、床位医生、床位护士、病区环境、陪探制度、安全劝告）处理医嘱，安排检查、治疗、饮食、护理入院护理评估，按教育表内容进行教育，书写护理病历运用护理程序的理论与方法，实施系统、计划、安全的护理第四节出院护理常规第 5 页 共 36 页呼吸内科护理常规患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知主班护士、患者和家属，做好准备。1、根据医嘱确定出院时间，取回出院带药，电脑内输入出院医嘱传送至住院处，并做好登记。2、办公室护士通知床位护士，护士根据患者病情及健康程度，对患者进行出院指导，包括出院注意

10、事项、出院带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间等，并发放出院带药，诚恳听取病人住院期间的意见和建议，以便改进工作。3、通知并指导病人家属办理出院手续。4、协助患者整理用物，清点病区用品，护送患者至电梯口，必须时协助借用轮椅等。5、撤销各种卡片和在病区的各种记录，并在体温单相应栏内写上出院时间（为实际离开病房时间）6、通知辅医，做好床单位的终末处理。7、整理病例，书写出院记录。附：出院护理流程确认出院日期，主班做好患者出院准备通知床位护士，并处理各种治疗单床位护士做好出院指导（饮食、起居、活动、功能锻炼、用药指导、复诊时间）通知并指导病人家属办理出院手续凭住院发票至护士站取出院小结、门诊病历、出院

11、带药病人出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记，注销病人标识第 6 页 共 36 页呼吸内科护理常规床位护士送病人至电梯口床单位做好终末消毒整理出院病历，完成出院记录15 天内床位护士电话随访第五节分级护理一、分级护理原则（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者：2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的

12、患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。第 7 页 共 36 页呼吸内科护理常规二、分级护理要点护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活

13、自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。（一）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、密切观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量记录出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施

14、安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化;2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。(四)对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；第 8 页 共 36 页呼吸内科护理常规2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。第二章第二章症状护理常规症状护理常规第一节高热护理发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。发热是

15、一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。【护理评估】1、体温、脉搏、呼吸。2、观察发热规律、特点及伴随症状，有无大大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。【护理措施】1、休息与环境：高热期间卧床休息。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。2、降温措施：（1）低于 39可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。（2）39以上，给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时观察疗效。3、饮食：发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达

16、3000ml 以上。4、口腔与皮肤护理：饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。5、安全护理：高热患者有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤。必要时使用护栏、约束带固定患者。第 9 页 共 36 页呼吸内科护理常规6、心理护理：注意病人的心里变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。【健康指导】针对患者的护理问题给予相应的健康教育。第二节 昏迷护理昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，

17、随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密观察和护理。【护理评估】监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度。【护理措施】1、保持呼吸道通畅：平卧时置头部转向一侧或取侧卧位，松开衣领，以保持呼吸通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。2、饮食：按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度。并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状、及时查明原因；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。3、预防并发症：（1）观察大

18、小便情况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿管，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。（2）预防口腔感染：每日口腔护理 2 次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。（3）预防角膜损伤：对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部。（4）预防褥疮：保持床单柔软、清洁、平整，每 23 小时翻身 1 次；可使用第 10 页 共 36 页呼吸内科护理常规气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。（5）预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每 23 小时翻身拍背 1 次，刺激病人

19、咳嗽，并及时吸痰。4、安全护理：（1）对躁动不安者应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防止坠床；（2）牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动性假牙应取下，以防误入气管；（3）修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激；（4）注意保暖，避免受凉，使用热水袋温度不得超过 50，以防烫伤。第三节 瘫痪护理肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮质层运动区、锥体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪），根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局

20、限性瘫痪。【护理评估】1、肢体感觉、运动受损的部位与程度。2、受损部位皮肤及肢体的情况。【护理措施】1、预防并发症：（1）预防褥疮：保持床单清洁、平整，每 23 小时翻身 1 次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。（2）预防泌尿道感染：每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。（3）预防肠胀气及便秘：鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物，便秘者按医嘱给予缓泻剂。（4）预防肺部感染：保持室内空气流通，注意保暖，每 23 小时翻身拍背一次，第 11 页 共 3

21、6 页呼吸内科护理常规鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。2、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复：（1）瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌。（2）按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日12 次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。3、安全护理：（1）预防跌伤：瘫痪伴神志不清者，加用床栏。（2）预防烫伤：应用热水袋水温不超过 50，并加套使用。（3）预防冻伤：寒冬季节及时采取保暖措施。第四节 休克护理休克是人体受到各种有害因素侵袭后，迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。表现为有效循环血量骤降，组织器官血液灌注不足，病

22、情复杂，变化快。【护理评估】1、生命体征，尤其是血压与脉压差的变化。2、神志及精神状态，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。3、皮肤粘膜色泽、温湿度，有无苍白、紫绀、片状淤癍、四肢湿冷等状况。4、尿量变化。【护理措施】1、根据不同的病因，做好急救处理。遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。2、建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。合理安排输液顺序和正确调整补液速度。正确使用药物，观察药物副反应。3、保持静脉通路畅通，24 小时输液维持每日更换输液器。长期使用血管活性药物者，预防静脉炎及静脉渗漏的发生。采用深静脉穿刺者按常规护理。4、保持环境安静，避免不必要的搬动。5、注意保暖，根据病情

23、给予适宜体位。6、保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。气管切开者按气管切开常规护理。第 12 页 共 36 页呼吸内科护理常规7、神志淡漠或昏迷者，按昏迷常规护理。8、备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。第五节 抽搐护理抽搐是各种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光 反射消失，四肢强直，双手握拳。【护理评估】1、抽搐的程度及伴随症状。2、神志与瞳孔的变化。【护理措施】1、抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。2、保持呼吸道通畅，将病人头转向一侧，如有呕吐物，需及时

24、清理，抽搐时禁食。3、抽搐时减少病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。4、密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。5、备好急救用品，如有吸引器、张口器、拉舌钳等。6、抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按昏迷护理常规。第六节 咯血护理咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。咯血可分痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100 毫升）、中等量咯血（每日咯血量 100500 毫升）和大咯血（每日咯血量达

25、500 毫升以上）。【护理评估】1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤及甲床的色泽、尿量，及时发现休克。第 13 页 共 36 页呼吸内科护理常规2、咯血的颜色和量，并记录。3、止血药物的作用和副作用。4、窒息的先兆症状：咯血突然停止、紫绀、胸闷、发慌，大汗淋漓，喉痒、有血腥味及精神高度紧张等情况。【护理措施】1、卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，大咯血病人应绝对卧床休息，协助病人取患侧卧位，头偏向一边，以利于健侧通气。2、做好心里护理，向病人作必要的解释，保持病人安静，及时清理血污物品，避免不良刺激，使其放松身心，配合治疗。3、鼓励病人将血轻轻咳出，不可屏气，保持呼吸道通畅。4

26、、保证静脉通路通畅，应用垂体后叶素时应正确计算每分钟滴数。5、准确记录出血量和每小时尿量。6、备齐急救药品、物品和器械。7、遵医嘱应用止血药物，观察药物疗效和副作用。8、大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量温凉无刺激性饮食，多饮水及多食富含纤维素食物，保持大便通畅，便秘时可给缓泻剂以防诱发咯血。9、窒息的预防和抢救配合：（1）应立即取头低脚高俯卧位，轻拍背部并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血块，无效时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。（2）气道通畅后，如病人的自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧，或按医嘱应用呼吸兴奋剂，止血药等。【健康指导】1、合理饮食，忌辛辣、油腻、坚硬过咸的食物，

27、加强营养。2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。第七节呼吸困难的护理呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。主要表现为下面三种形式：第 14 页 共 36 页呼吸内科护理常规1）吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷三凹征。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。2）呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。3）混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。【护

28、理评估】1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤甲床的色泽及缺氧程度。2、呼吸困难的种类和程度。【护理措施】1、协助患者取坐位或半卧位。2、保持温湿度适宜，空气洁净清新，避免和去除诱发因素。3、遵医嘱吸氧。4、定时翻身、拍背，排痰，遵医嘱雾化吸入，保持呼吸道通畅。5、观察神志，呼吸频率、深浅度、节律，皮肤黏膜、球结膜颜色，尿量，水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。6、遵医嘱应用呼吸兴奋剂、支气管解痉药、抗生素，注意观察用药后反应，以防药物过量。7、对烦躁不安者注意患者的安全，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。8、去除紧身衣服和厚重被服，减少胸部压迫。9、备好吸痰器和抢救物品。必要时采用机

29、械通气辅助呼吸。【健康指导】1、给予高蛋白、多纤维素、高热量、易消化的饮食，少食多餐。2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。第三章第三章疾病护理常规疾病护理常规第一节急性上呼吸道感染护理常规【护理评估】1、体温的变化及呼吸形态。2、有无并发症症状,如头痛、耳鸣、脓涕等。第 15 页 共 36 页呼吸内科护理常规【护理措施】1、保证室内适宜温、湿度和空气新鲜，每日通风 2 次，每次 1530 分钟。2、保证病人适当休息，病情较重者或年老者应卧床休息。3、多饮水，饮水量视病人体温、出汗及气候情况而异，给予清淡易消

30、化、含丰富维生素、高热量、高蛋白的饮食，避免刺激性食物。4、做好高热护理，体温超过38.5给予物理降温或按医嘱使用药物降温，观察降温后的效果，出汗多的病人要及时更换内衣，做好皮肤的清洁护理，观察血压、脉搏，防止虚脱。注意观察药物的不良反应。5、做好口腔护理，进食后漱口或给予口腔护理，防止口腔粘膜的损伤或感染。6、寒战时要注意保暖。7、防止交叉感染：注意隔离病人，减少探视。8、咽痛声嘶时用淡盐水漱口，头痛时遵医嘱给予解热镇痛剂。【健康指导】1、免诱发因素，避免受凉、过度疲劳，少去公共场所，防止交叉感染。2、增强机体抵抗力：保证充足的营养，劳逸结合，加强体育活动。3、戒烟。4、坚持冷水洗脸，提高机

31、体对寒冷的适应能力。第二节肺炎护理常规【护理评估】1、定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，评估病人呼吸频率、节律、形态、深度，有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。2、精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。3、痰液的色、质、量的变化。4、药物的作用和副作用。【护理措施】1、病室空气新鲜，每日通风 2 次，每次 15-30 分钟，避免病人直接吹风，以免受凉，保持适宜的温湿度：室温 18-20，相对湿度为 50-60 为宜。2、卧床休息病人取舒适的体位，指导有效的咳嗽技巧，协助排痰，或给予雾化第 16 页 共 36 页呼吸内科护理常规吸入，应用祛痰剂，观察痰液的色、质、量。3、气急发绀者应给予氧

32、气吸入，以提高血氧饱和度，纠正组织缺氧，改善呼吸困难，并可湿化呼吸道。4、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励病人多饮水，每日摄入量在 3000 毫升以上，高热暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜过快，以免引起肺水肿。5、胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。6、监测体温的变化。【健康指导】1、锻炼身体，增强机体抵抗力，保持日常的生活规律。2、季节交换时避免着凉。3、避免过度劳累，流感季节少去公共场所。4、早期治疗上呼吸道感染。5、戒烟、不过量饮酒。第三节 支气管哮喘护理常规【护理评估】1、血压、体温、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。2、哮喘发作先兆症状如胸闷、鼻咽痒、咳嗽、打

33、喷嚏等。3、有无使用药物治疗，疗效及副作用。4、有无诱因。【护理措施】1、心理护理，多安慰病人，了解病人所需所想，并及时解决，使其有信任和安全感。2、环境;保持室内空气流通、温湿度适宜、评估诱发因素，室内禁止放置花卉和毛毯以免诱发哮喘发作。3、协助病人取舒适卧位或半卧位，或在床上放一小桌，以便让病人伏桌而坐，减轻体力消耗。4、协助病人排痰，痰液粘稠时多饮水或雾化吸入。第 17 页 共 36 页呼吸内科护理常规5、呼吸困难者按医嘱给氧，冬季吸氧时应注意呼吸道的湿化，保暖等。6、哮喘发作时有人陪在病人的身边，解释病情，消除紧张情绪，加强巡视。必要时遵医嘱给予镇静剂，注意禁用吗啡和大量的镇静剂，以免

34、抑制呼吸。7、给予营养丰富的易消化饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水，24 小时摄入量大于2000ml，并记录 24 小时出入量，禁食鱼虾牛奶、海鲜等易致过敏的食物。【健康指导】1、避免诱发因素：居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品，远离过敏原；避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等；避免精神紧张和剧烈的运动。2、禁食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。3、自我监测病情：学会利用峰流速仪来检测。4、注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。5、戒烟，减少被动吸烟。6、告知病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医务人员，及时采取预防措施。7、心理社会指导：向病人及家属讲解长

35、期防治哮喘的重要性，保持有规律的生活和乐观情绪，积极参加体育锻炼，控制哮喘的发作。8、病情好转后可进行缓慢的躯干运动，练习游泳、打排球等。第四节 自发性气胸护理常规【护理评估】1、胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度。2、观察病人的呼吸、脉搏、血压及面色变化。3、胸腔闭式引流术后应评估窗口有无出血、漏气、皮下气肿及疼痛等情况。【护理措施】1、保持环境清洁、安静、舒适、温湿度适宜，给予高蛋白、高热量、高维生素、适量粗纤维的食物，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，避免用力排便。2、绝对卧床休息，取半卧位或坐位，尽量减少过多的搬动和不必要的活动，尽量避免用力咳嗽，必要时遵医嘱给予止咳药，卧床休息期间每两小时翻身

36、一次。3、呼吸急促或紫绀时，应迅速给予氧气吸入，氧流量一般在3-4L/Min，必要时第 18 页 共 36 页呼吸内科护理常规给予面罩吸氧。4、胸痛剧烈病人，可遵医嘱给予相应的止痛剂。5、心理护理，了解疼痛的性质、程度、部位，与病人共同寻求减轻疼痛的方法，必要时予镇静剂，减轻焦虑，促进有效通气。6、根据病情准备胸腔穿刺术，备好胸腔闭式引流术的物品和药物，配合医生穿刺操作，胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。7、鼓励病人有效咳嗽，增加肺活量，恢复肺功能。【健康指导】1、饮食护理，多食高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维食物。2、气胸痊愈后，1 个月内避免剧烈活动，避免抬、举重物、剧咳、屏气，用

37、力排便。3、气胸复发处理：一旦出现突发胸痛、胸闷、气急，应及时就诊。4、生活规律，戒烟酒，保持情绪稳定多休息。第五节 支气管扩张症护理常规【护理评估】1、痰液的颜色、性质、气味和量。2、感染和咯血。3、窒息的先兆症状。4、各种药物的作用和副作用。【护理措施】1、饮食宜高热量、高蛋白质、高维生素，以补充消耗。保持口腔清洁，要勤漱口，以减少感染并增强食欲。2、急性感染期的病人要卧床休息，大咯血时要绝对卧床休息，缓解期可适当的进行户外活动。3、根据病情，合理给氧。4、清除痰液，保持呼吸道通畅，可先用超声雾化吸入或氧气驱动雾化吸入使痰液变稀，并辅以拍背，指导做有效的咳嗽，或遵医嘱给予祛痰药物。5、体位

38、引流：第 19 页 共 36 页呼吸内科护理常规（1）引流前向病人解释引流的目的和配合方法，引流的时间以饭前、睡前或晨起为宜。（2）依病变部位的不同而采取痰液易流出的体位。（3）引流时间可从每次 5-10 分钟到每次 15-30 分钟，嘱病人间断做深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部以提高引流的效果，引流结束后给予漱口，保持口腔清洁。（4）观察并记录排出的痰液的颜色、量、性质，痰液静置数分钟后是否分层。（5）注意：引流宜在空腹进行，在为痰液量较多的病人引流时，应注意将痰液咳出，以防发生痰液过多涌出而窒息；引流过程中注意观察，如病人出现咯血，发绀，头晕，出汗，疲劳等情况，应及时终止；如患有高血压、

39、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。（6）咯血患者按咯血护理常规。6、心理护理，给予精神安慰，消除焦虑心理。【健康指导】1、注意保暖，预防上呼吸道感染。戒烟，避免烟雾和灰尘刺激。2、注意口腔清洁，勤漱口，多刷牙，定期更换牙刷。3、加强营养，锻炼身体，增强抗病能力，积极治疗副鼻窦炎和扁桃体炎，预防支气管扩张。4、掌握有效的咳嗽、胸部叩击及体位引流排痰方法，补充足够的营养和水分，稀释痰液，以利于排痰。第六节 慢性阻塞性肺疾病护理常规【护理评估】1、生命体征、呼吸形态。2、痰液的颜色、性质、粘稠度、气味和量的变化。3、皮肤粘膜：紫绀、水肿情况。4、监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。【护理措施】

40、1、保持室内适宜温、湿度和空气新鲜。第 20 页 共 36 页呼吸内科护理常规2、给予端坐位或半卧位，利于呼吸3、给予持续低流量吸氧（氧流量 1-2L/Min，时间不低于 15 小时/日），并观察氧疗有效指标。4、遵医嘱正确使用抗炎、止咳、平喘祛痰等药物，观察疗效和副作用。5、做好心理护理和基础护理。6、保证每日足够的热量、蛋白质，鼓励多饮水，避免食用产气的食物，少量多餐。7、鼓励并指导病人正确的咳嗽，促进排痰，痰液较多不易咳出时，可采用雾化吸入，必要时吸痰。8、遵医嘱使用 BIPAP 呼吸机，护理见 BIPAP 呼吸机护理常规【健康指导】1、缓解期指导病人呼吸训练（缩唇、腹式呼吸）并指导病人

41、进行有氧锻炼。2、戒烟并减少被动吸烟。3、引导病人以积极的心态对待疾病，保持最佳的心理应对状态。4、指导家庭氧疗。5、预防感冒。第七节 慢性肺源性心脏病护理常规【护理评估】1、生命体征、呼吸形态、尿量。、2、痰液的颜色、性质、气味和量。3、皮肤粘膜：（水肿部位和程度）4、呼吸困难的程度、紫绀。5、有无肺性脑病的发生，评估病人表情、精神、神志的变化。6、监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况7、自理能力、活动耐力水平。【护理措施】1、保持环境安静、空气新鲜维持适当温湿度，有计划地进行护理治疗活动，以减少不必要的干扰。第 21 页 共 36 页呼吸内科护理常规2、注意休息，必要时绝对卧床休息，

42、予半坐卧位，经常更换体位，3、给予持续低流量吸氧，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，定时监测血气分析。4、遵医嘱正确使用抗感染、强心利尿、祛痰平喘、营养支持等药物，观察疗效和副作用。5、给予清淡易消化富含营养、高维生素饮食、少量多餐，保持大便通畅。6、水肿的病人应限制水、盐摄入，抬高下肢，做好皮肤护理，避免长时间受压；准确记录 24 小时出入量，严密控制输液速度和输液量。7、保持呼吸道通畅，促进排痰，做好翻身拍背，雾化，必要时吸痰。8、保持口腔清洁，促进食欲，预防口腔并发症。9、病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。10、指导病人有效咳嗽和使用

43、呼吸技巧，以增加肺活量，恢复肺功能。【健康指导】1、适当的全身运动，注意劳逸结合，增强机体抵抗力，进行呼吸功能锻炼（缩唇腹式呼吸训练）。2、戒烟酒。3、指导家庭氧疗。4、注意保暖，预防感冒，出现呼吸系统感染、神志变化，及时到医院就诊。第八节呼吸衰竭护理常规【护理评估】1.神志、生命体征、皮肤颜色等。2.有无肺性脑病症状及休克。3.尿量及粪便的颜色，有无上消化道出血。4.动脉血气分析和各项化验指标的变化。【护理措施】1、保持环境温度适宜，50-60。2、卧床休息，取半卧位或坐位，病情缓解时可适当下床活动。3、鼓励病人多进高蛋白，高维生素，营养丰富易消化的饮食，少量多餐，不能第 22 页 共 36

44、 页呼吸内科护理常规自食者给予鼻饲，做好口腔护理，必要时予静脉营养支持。4、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽咳痰，更换体位和多饮水，危重病人每 2 小时翻身拍背一次，协助排痰，必要时吸痰。5、合理用氧，根据病人病情，选择合适给氧方式，使氧分压迅速达到 60-80mmHg、氧饱和度在 90以上。6、病情危重、长期卧床者应做好生活护理，皮肤护理，记录好危重护理记录单，准确记录出入量，备好抢救药品及器械。7、使用机械通气不能言语者，与患者交流时要有耐心，以免患者紧张和烦躁；同时监测呼吸机性能和病人血气分析指标。8、用药护理：遵医嘱正确使用抗生素、呼吸兴奋剂等药物，并观察疗效及副作用，慎用镇静剂。9、心理

45、护理。【健康指导】1、坚持缩唇腹式呼吸以改善肺功能。2、鼓励病人进行适当的体育锻炼，避免剧烈活动。3、预防上呼吸道感染，保暖，生活规律，戒烟酒，季节交换和流感季节，少去公共场所。4、加强营养，进食高蛋白、高热量，低脂肪的饮食。5、指导家庭氧疗。第九节原发性支气管肺癌护理常规【护理评估】1、呼吸、脉搏、血压的变化，有无疼痛并评估程度。2、咯血病人的出血量及神志变化，有痰的病人观察痰的量、性质。3、静脉给化疗药过程中，输液是否通畅，确保药液不外渗，观察副作用。【护理措施】1、舒适体位，患侧卧位，晚期病人卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位；患者需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。2、予高蛋白、高

46、热量、高维生素、易消化饮食，注意食物的色、香、味，增进第 23 页 共 36 页呼吸内科护理常规病人的食欲，病情危重者可予鼻饲或静脉补充营养，注意电解质平衡，化疗期间可给予清淡饮食。3、心理护理，随时了解病人心理情况，树立治疗信心。4、对症护理：咳嗽、胸痛者可遵医嘱给止咳药、镇痛药；憋喘伴胸腔积液者可吸氧，配合胸腔穿刺抽液；咯血者保持呼吸道通畅，遵医嘱正确使用止血药物；全身乏力、消瘦、恶病质可给予支持疗法；化疗者见肿瘤科化疗护理常规。5、特殊用药护理，加强巡视，谨防药液外漏。6、遵医嘱按癌症病人三级止痛原则给予止痛。【健康指导】1、指导病人采用放松技术缓解疼痛，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，

47、听音乐等。2、指导病人正确的对待放疗、化疗的副反应，出院定期复查。3、指导缓解心理压力的技巧，学会沟通发泄等。4、生活指导：提倡健康的生活方式，戒烟，避免被动吸烟，合理安排休息和活动，保持良好的精神状态，加强营养增强机体抵抗力。第十节结核性胸膜炎护理常规【护理评估】1、体温、脉搏、呼吸及神志的变化。2、药物的疗效和副作用。3、痰液的性质。4、胸闷、胸痛症状有无改善。【护理措施】1、给予舒适的体位，抬高床头、半卧位、患侧卧位，多卧位休息，限制活动。2、给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，少量多餐。3、做好心理护理，树立治疗信心。4、必要时给予吸氧，保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸，增强肺

48、活量。5、协助医生抽胸水，做好抽胸水后的护理，如胸腔闭式引流者则按胸腔闭式引流常规护理。第 24 页 共 36 页呼吸内科护理常规6、遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，观察药物效果及副作用。7、监测体温变化，遵医嘱用药，并观察和记录。8、定时更换体位，避免皮肤机械性损伤。【健康指导】1、坚持呼吸锻炼，指导病人有意识的控制呼吸，每天进行复式呼吸训练，避免剧烈咳嗽。2、指导病人合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累，合理调配饮食，加强营养，增加机体抵抗力。3、坚持长期有规律的服药，鼓励患者不可中断，定期复查肝功能和胸片。4、指导病人避免体位突然改变而引起疼痛。第十一节肺结核护理常规【护理评估】

49、1、体温、呼吸、脉搏、食欲、体重的变化。2、咳嗽、咳痰及咯血情况。3、胸痛及呼吸困难情况。【护理措施】1、保持病室内空气新鲜，每日通风 2 次，每次 15-30min。病室温度适宜 18-22，湿度控制在 50%-70%。2、根据病情选择合适的降温方法，如药物降温、酒精擦浴、温水擦浴、冰敷等，出汗后及时更换衣服并注意保暖。3、嘱病人进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食。多卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗4、密切观察体温及病情变化，每4h 测体温、脉搏、呼吸1 次，并随时记录，观察热型，协助诊断。5、定时监测白蛋白、血红蛋白水平以及皮肤的弹性厚度。6、保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒

50、适、安静的休息环境。7、协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。【健康指导】第 25 页 共 36 页呼吸内科护理常规1、保持环境空气新鲜、安静。2、与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量：床上床边下床走动户外，以不感到疲劳为宜。3、结核活动期间卧床休息。恢复期鼓励病人较强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，但避免过度劳累。4、指导患者遵医嘱规律、按时用药，不可中断或放弃治疗，同时要观察药物的疗效及副反应，定期复查。第十二节肺脓肿护理常规【护理评估】1、体温、呼吸、脉搏变化。2、咳嗽、咳痰量及性状情况。3、胸痛、咯血及呼吸困难情况。4、营养失调情况【护理措施】1、保持环境温湿度适