创建国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案(最新).pdf

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1、创建国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施创建国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案方案为进一步加强慢性病防控工作，遏制发病率不断增加的势头，建立健全慢性病防控工作框架和运行机制，落实“健康 X”行动纲要，根据X 市防治慢性病中长期规划工作方案（X 年）要求，结合我县实际，特制定本方案。一、指导思想坚持“政府主导、部门协作、社会动员、全民参与”的慢性病综合防控工作机制，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变，突出特色创新，促进县域均衡发展，整体带动全县慢性病防治管理水平提升。二、工

2、作目标（一）总目标坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合我县特点的慢性病综合防控模式，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康 X建设，达到国家级慢性病综合防控示范区标准。（二）工作目标1.政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费保障等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施创建等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。2.环境支持。示范区创建与卫生县城、健康城市、文明城市创建等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施

3、建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。3.体系整合。构建与全县居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、县公立医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进全县慢性病防、治、管整体融合发展。4.管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊

4、早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，进一步强化分级诊疗制度。5.全民参与。教育引导全县群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足全县群众多层次、多样化的健康需求。（三）主要指标1.政策保障。慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，经费预算执行率 100%。慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费的比例10%。部门履职合格的覆盖率达 100%。2.环境支持。开展健康家庭活动的健康社区或村占辖

5、区社区或村总数的 30%以上；健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每类不少于 5 个；健康主题公园、步道、小屋、一条街等每类至少创建 1 个；食盐与食用油摄入量低于全省平均水平3%以上；设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%，镇卫生院设置健康检测点的机构覆盖率80%，提供个性化健康指导的机构比例50%；社区 15 分钟健身圈的覆盖率90%，设备完好 100%，人均体育场地面积达 1.8 平米；公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，有条件的单位免费或低收费开放比例30%；开展工间健身活动单位覆盖率80%，每年机关、企事业单位组织开展至少1 次健身竞赛活动，中、小学生每天锻炼

6、1 小时的比例达到 100%，经常参加体育锻炼人口比例30%；辖区 100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校覆盖率达 100%，开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率80%，提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率达100%，15 岁以上成人吸烟率25%。3.体系整合。疾控机构设立独立慢性病防控科室，专职人员占本机构专业人员总数的比例10%，县级公立医院有承担健康工作的科室，镇卫生院设置公共卫生院管理中心，有1-2 名专兼职慢病管理工作人员，村卫生室设置公共卫生室，落实35 岁以上人群首诊测血压制度，建立居民健康指标自助检测点，积极开展慢病患者

7、管理服务活动。4.健康教育与健康促进。利用传统媒体和新媒体开展慢性病和健康教育每月不少于 2 次；辖区每年至少开展 4 次健康主题大型宣传活动（参与人数超过300 人），应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界卒中日等；村或社区健康教育活动室覆盖率达100%，健康宣传栏在镇覆盖率90%且内容至少两个月更新一次，村或社区健康讲座每年4 次；幼儿园、中小学开设健康教育课覆盖率达100%，每学期以班为单位课程6 学时；居民重点慢性病核心知识知晓率60%，居民健康素养水平达到 20%，每年至少开展 1 次多部门组织的集体性健身活动；有自我健康管理小组的村或社区覆盖

8、率达到50%。5.慢性病全程管理。学生健康体检率90%，65 岁及以上老年人健康体检率75%，每年 1 次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工超过 50 人的企业的覆盖率50%；医疗机构首诊测血压率90%，具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的镇卫生院的覆盖率50%，发现高危人群登记率 100%，高危人群纳入健康管理率30%；家庭医生签约服务覆盖率30%，18 岁以上人群高血压、糖尿病知识知晓率分别60%、50%，35 岁以上高血压和糖尿病患者管理率分别高于全省平均水平5%、血压和血糖控制率分别高于全省平均水平5%；辖区 12 岁儿童患龋率低于 25%；镇卫生院设

9、立中医综合服务区（中医馆）达 100%；医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例80%，具有医养结合机构的镇覆盖率10%。三、工作任务（一）收集基础资料，制定慢性疾病防控策略收集、整合并分析完善全县基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析我县主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。（二）建立监测系统，提升慢性疾病服务效率1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医生团队，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服

10、务，辖区签约服务覆盖率明显高于全国平均水平。2.建立县域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、县级公立医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。3.利用人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，实现慢性病管理信息化。4.开展肿瘤、高血压、糖尿病、心肌梗死、脑卒中等重点慢病的发病登记报告工作，开展居民慢病相关危险因素的动态监测，提

11、高监测质量。（三）开展健康促进，树立健康生活理念1.公共场所设有慢性病防控公益宣传广告，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息，各村、社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。2.全面推进以“三减三健”为主题的第二阶段全民健康生活方式行动，组织开展健康教育“六进”活动，采用卫生计生日宣传，专家巡讲、入户随访、12320 热线电话等多种形式开展健康知识宣传，倡导从改变生活方式和生活习惯做起，逐步建立“每个人是自己健康第一责任人”的理念，完成年度居民健康素养监测，居民健康素养水平较上年提升。加强

12、与媒体协作，利用新媒体拓展健康教育传播途径，扩大健康知识宣传覆盖面，规范实施健康教育和健康素养促进行动服务项目。3.开展“人人知慢病综合防控示范区”创建活动，县疾控中心要为辖区内各镇卫生院提供健康教育资料模板和信息，满足其慢性病防控的基本需求。各镇卫生院要为村（居）民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。4.开展慢性病主题宣传日活动。组织广大群众、社会各界积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传活动。5.辖区内中小学和幼儿园，要开设有慢性病防治、

13、伤害预防等相关健康教育课，举办合理膳食、口腔保健、伤害预防等知识讲座。（四）创新健康载体，倡导健康生活方式1.深入开展全民健康生活方式行动，创建健康家庭、社区、单位、学校、食堂/酒店、主题公园、步道、小屋等支持性环境，镇卫生院设有自助式健康检测点。2.积极开展全民健身活动，推动公共体育设施建设，辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动，在校学生确保每天锻炼一小时。3.开展烟草危害控制，辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内县域全面禁止吸烟。依托专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服

14、务，提高戒烟干预能力。4.推广食品营养成分标签，鼓励提倡使用低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅健全推广饮食宣传制度。5.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。（五）重视高危人群，采取预防干预措施1.辖区建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。机关、企事业单位定期组织职工体检，结合体检结果，依托县镇医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。2.辖区各级各类医疗机构全面实施 35 岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共

15、卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。3.根据全县慢性病主要负担情况，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预防适宜技术。4.中医药特色优势得到发挥。在镇卫生院建有中医综合服务区（中医馆），传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（六）加强综合防治，规范慢病患者管理1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障水平

16、和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，满足患者用药需求。2.建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。发挥群众组织在健康教育与健康促进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。3.推动医养结合，为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。四、实施步骤（一）动员部署阶段：（X 年 9 月 11 日至 9 月 30 日）成立 X县创建国家慢性病防控示范区工作领导小组和技术指导小组，制定创建示范区工作方案，召开专

17、题会议，动员部署各项工作任务。（二）创建实施阶段：（X 年 X 年 5 月 31 日）召开全县创建国家级慢性病综合防控示范区推进和培训会议；在创建省级慢性病综合防控示范区的基础上，按照 X 县创建国家级慢性病综合防控示范区指标任务分解表全面开展创建工作。（三）查漏补缺阶段：（X 年 6 月 1 日至 6 月 30 日）对照X县创建慢性病防治示范区目标任务分解及考评（核）表，开展县级自查，下发整改意见书，落实整改责任，完成整改任务。（四）考核评估阶段：（X 年 7 月 1 日至 7 月 31 日）开展自评、资料汇总、申报，迎接国家慢性病综合防控示范区考核评估验收。（五）巩固提高阶段：（X 年 8

18、 月 1 日至以后）巩固国家级慢性病综合防控示范区创建成果，建立慢性病综合防控长效防控机制，每年报送上一年度工作开展情况报告及支撑性资料，做好复验准备。五、职责分工（一）共同职责任务1.各相关部门及单位有领导小组、创建方案、工作计划、总结及活动记录，创建资料收集整理规范完整。设专兼职联络员，负责慢性病防控示范区创建工作的组织与协调。2.做好本部门及单位职工慢性病综合防控示范区创建活动的宣传发动和教育工作，落实各项防控措施。3.在本部门及单位创建促进身体互动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20 分钟。4.至少每年为职工提供一次健康体检，主动发现高危人群和患者并实施管理。5

19、.落实烟草控制框架公约，党政机关、卫计系统和教体系统各单位全面建成无烟单位；其他系统每年在本系统至少新创建 1家无烟单位（如公共场所、机关、企事业单位等）15 岁以上成年人群吸烟率控制在 25%以下。6.以上资料须及时报县创建领导小组办公室备案。（二）具体职责任务1.县政府办：统筹协调各有关部门及单位示范区创建有关工作。2.各镇政府：负责辖区内慢性病综合防控工作，大力开展多种形式的全民健康生活方式，开展示范村（社区）、示范单位的创建等工作，村级健康教育场地、健身广场覆盖率100%。积极配合县卫计局做好慢性病的基线调查、居民健康体检、健康教育等工作。3.县委宣传部：建立慢性病综合防控定期宣传制度

20、，结合一些重大活动，组织相关单位广泛开展慢病防控主题宣传，普及慢性病防治知识。4.县编委办：理顺镇卫生院编制员额，落实基层医疗机构慢病防控人员编制，为示范区创建达标提供人力保障。5.县卫计局：牵头做好县慢性病综合防控示范区领导小组办公室日常工作；负责草拟与慢性病防控及病人治疗相关公共政策；负责制定全县“X”慢性病预防控制规划；建立和完善慢性病监测和管理系统；加强慢性病防控专业队伍建设；对示范区创建工作定期组织检查、督导和评估，督促各级医院落实有关制度；组织开展慢性病宣传日活动；牵头开展示范村（社区）、示范单位、无烟单位等示范创建工作。提供健康知识一条街和健康指标自助检测点建设意见。提供全县各年

21、龄段人口学资料并及时更新，确保资料的准确性。6.县财政局：做好示范区创建有关经费保障，将慢性病防控工作经费纳入财政预算并安排专项经费；建立资金扶持的长效机制，实现防治工作可持续发展；加强经费使用的监管，确保专款专用。7.县人社局：负责落实镇职工和城镇居民医保补偿优惠政策，加大预防人才的招聘，促进慢性病综合防控工作开展。8.县发改局：将慢性病预防控制工作列入全县社会经济发展规划。9.县教体局：为机关、企事业单位和社会大众提供健康运动的支持性环境；组织开展多部门参与的群众集体健身活动；鼓励群众广泛开展健身活动；落实工作场所工间操健身制度，指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设健康教育课；督促学校

22、落实课间操和体检制度；督促幼儿园组织家长举办合理膳食、口腔保健等知识讲座；配合市场监管局做好学校示范健康食堂创建。10.县公安局：提供全县人口及死亡资料，协助相关部门做好居民死亡登记工作。11.县市场监管局：制定并落实禁止烟草广告的政策文件；组织实施开展示范食堂、示范餐厅等创建工作。引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，指导辖区内超市设置低盐低脂食品专柜。负责对餐饮业管理人员和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训；负责普及碘盐健康教育宣传，协助卫计部门开展碘盐监测，指导群众科学使用碘盐。12.县

23、民政局：对慢病防控示范区创建工作中涉及的农村五保户、城乡社会困难户和重症精神病患者家庭给予救济。14.县住建局：将建立居民健身场所、宣传栏和健康知识一条街列入城乡创建规划并组织落实，为慢性病防控知识户外宣传活动提供支持环境。15.县旅发委：通过大众媒体制定媒体健康生活方式行动传播计划，引导居民形成健康的生活方式；在大众媒体上设置慢性病宣传专栏，积极配合县卫计局定期开展慢性病防控知识电视讲座，做好慢性病综合防控示范区创建工作进展情况的宣传报道。16.统计局：提供示范区建设中社会经济、人口等相关数据。17.县疾控中心：建立定期指导和培训制度，每年技术指导和培训不少于 4 次；负责提供健康教育资料模

24、板和核心信息；分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域；做好基础资料的收集、整合、归档、分析，建立全县基础信息数据库；定期开展全人群慢性病及危险因素抽样调查，了解全县人群慢性病及危险因素流行特征；协助卫计局对各级医院慢性病防控工作进行检查、督导和评估，督促各级医院落实有关制度，做好国家慢性病综合防控示范区申报。18.县创建办：将示范区创建工作纳入各镇、各部门联创工作范畴，按年度目标任务对各镇、各部门、各企事业单位进行督办考核。19.县总工会：大力倡导职工工间操、健步走等健身活动，在机关企事业单位倡导健康生活方式，定期开展自我体检，掌握自身健康状况，督促各单位为职工提供健康，

25、安全的生产工作环境，建立职工健康体检制度。20.团县委：负责组织开展青年群众性体育健身活动，提高全民健康素质。21.县妇联：积极配合卫计部门，组织育龄妇女开展慢性病健康教育大讲堂、慢性病防控知识讲座，倡导低盐、低脂平衡膳食、控制体重的健康生活方式。22.县残联：积极为患慢性病残疾人提供医疗救助。23.县科协：将慢性病相关知识纳入科普宣传的内容。24.其他各有关部门、企事业单位：结合自身实际完善健身保健相应配套设施，积极开展健身保健活动，努力推广健康饮食知识宣传，落实职工健身制度。六、保障措施（一）加强组织领导。县政府成立由县长任组长，分管县长任副组长的 X 县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示

26、范区工作领导小组（见附件 1），负责全县国家级慢性病综合防控示范区创建工作的组织领导和协调管理。领导小组办公室设在县卫计局，卫计局局长兼任办公室主任，负责日常工作。县卫计局成立X 县创建国家级慢性病综合防控示范区专家技术指导组，办公室设在县疾控中心，负责全县慢性病综合防控示范区创建技术方案制定、技术指导、业务培训、效果评估和业务咨询等工作。（二）加大支持力度。各相关部门要出台相关政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。同时，将示范区创建工作列入政府重点工作任务，慢性病防控工作经费纳入

27、县财政预算，安排专项经费，建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。（三）提高防控能力。加强慢性病防控队伍建设，县疾控中心设立慢性病防控专业科室；基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。县级医疗机构有慢性病预防控制的任务。建立指导和培训制度，县级医疗机构和疾控中心定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。县级医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。（四）严格督导考核。为保证创建工作目标如期实现，各部门要按照 X 县创建国家级慢性病综合防控示范区任务分解表 的要求按时、按质、按量完成相关工作及时相关资料（包括方案、计划、文件、简报信息、会议纪要、统计数据表、图片等）。县创建办要制定科学合理的考评细则，组织对各镇、各部门慢性病防控示范区创建工作进行现场督导检查，及时通报检查情况，切实促进全县慢性病综合防控工作全面落实，确保示范区创建工作顺利实施。