检验科质量安全管理与持续改进评价标准新.pdf

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1、检验科质量安全管理与持续改进评价标准检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目一、质量管理(20）分值基本要求缺陷内容扣分标准得分(1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医质量存在问题的改进缺乏计划性1疗质量管理与持续改进方案内容要求，建立科室质量(2）缺科室质量管理小组及制度0.54管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应（3）科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理,0。5存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件(4）科室存在问题改进力度不够，相同

2、质量问题重复出现无改进1(5)缺完善的实验室信息系统1（1)未按规定召开科室质量与安全工作会议242、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录(2)缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、全过程质量管理123、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进（1）缺全员培训计划1的全过程,员工知晓质控要求、程序与方法（2)员工对质量管理要求不熟悉1（1）无专业人员的知识更新继续教育内容1（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1（3）无开展特殊检验项目的审批报告14、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，(4）无开展特殊检验项目的工作培训

3、、讨论记录和操作规程1对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有（5）无开展新技术、新业务的批准文件17制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规表科室特色及水平的技术项目,有本科工作统计数据程0.5资料，有与院外先进水平比较的检查项目（7)缺乏代表科室特色及水平的技术项目0。5（8）缺本科工作统计数据资料0.5（9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5(1)因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误,造成纠纷5、建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度；能提供 24 小时急诊检测服务；急诊检测1报告及时，能做到一般

4、项目30 分钟、其它项目23小时。血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6 小时，细菌学等检验项目自检（2）急诊检测报告超时1查开始到出具结果时间4 天。执行危急值报告制度;（3）未建立危急值报告制度，查危急值报告登记本1二、工作规范(50）（1)缺检查服务项目清单11、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目（如（2）不能满足临床工作需要1HIV 检验项目验收合格证），开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、（3）开展的检验项目未经批准、准入程序210应建立实验室所有实验项目临床应用指南或手册（SOP

5、（4）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2文件），定期更新,对本院尚未开展或条件不具备的部（5)有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识1分检验项目应有规范的外送运行机制,并签订有保障（6)缺乏实验项目应用指南或手册(SOP 文件)1合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单.（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制1（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现 1 人扣 0.5 分1(1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求1(2）缺医院感染控制制度1（3)缺废弃物处理程序1（4)未落实医院感染控制制度12、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求,有(5）未落实废弃物处理程序0.5医院

6、感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，(6）科室未建立感染管理小组0.58做到“一人、一针、一管、一片，实验室废弃物、尖（7）未建立无菌操作技术、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求,具有生暴露防护制度0.5物危害标志，使用正确（8）存在违反手卫生规范的情况0.5（9)未建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度0.5(10）检测效果不达标0.5(11）未建立员工职业安全制度0。5（12）发生职业暴露未报告0。5（1）临床科室设置的实验室违规出具临床检验报告1(1)缺室内质控制度1.53、临床科室设置的实验室不得出具临

7、床检验报告.检（2)缺室内质评制度1验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人；建立（3）缺室内质控失控处理程序2。515室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部（4）缺对 EQA 回报不及格结果的处理程序2。5或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有 EQA(5）缺实施室内质控记录1。5回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、（6)缺实施室间质评记录1.5仪器操作须有 SOP 文件，本专业组人员均知晓并执行。（7）缺实施室内质控失控处理记录1.5（8)缺实施对 EQA 回报不及格结果的处理记录1.5(9）检测方法、仪器操作未执行 SOP 文件规定1。54、有设备与试剂的国家许

8、可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10 万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合9格的设备与试剂，有记录资料。不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相对偏差不超过1/2PT 可接受范围；床旁检验项目每季有检查和结果（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料（2）缺设备操作规范(3）缺设备定期校准和保养记录(4）缺主要检验设备（10 万元以上）的相关资料（5)缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料（6）无比对试验原始数据记录本12211111.521.52比对。定性或半定量试剂应标明“临界值”的说明，（7）无床旁检验原始记录和比对资料有相关

9、的质检程序；（8)试剂未标明“临界值”或质检程序5、对检验结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度,有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文8件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类,应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间:生化、临检24h，免疫48h制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本及实验所需的菌(毒）种的管理规定；配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）。配置消毒灭菌及空气消毒设备(紫外线灯或空气6三、医疗安全(3

10、0）消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。废物废弃标本管理符合医疗废物管理办法要求。分类放置，有专用利器盒,专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理。1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握,消7。5易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉 医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠（1)缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解度、措施不到位（3）未制定“差错及事故报告处理制度”(4)医护人员不了解发生医疗差错及事故后

11、报告处理程序（1）无生物安全工作制度或操作规程；（2)无菌种管理规定或实验操作流程；(3）现场查看未按要求使用防护用品；(4）无灭菌器效果监测登记，无定期监测记录；（5)实验废物处理工作流程不符合规范;(1）未对检验结果报告实行归口管理（2）缺报告管理与签发制度和复核规定(3）缺为临床工作提供咨询服务的制度(4)缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料（5）缺服务承诺或未落实相应措施1210。520.50。5110.5防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、（2)缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作(5）未建立差错及事故登记本

12、1规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科（6)差错或事故后未及时报告医务科，每漏报 1 次扣 0.5 分0。5室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立（7)未登记、讨论发生的差错或事故1即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度1临床应用须有审批记录文件及质量保证文件（9)腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力12、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度（1)员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解0.53。5及程序,对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请(2）异常医疗信息发生后科室难以处置1示报告，增加工作的

13、危机感和机敏性（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序1（4)不能及时提供检查结果13、履行有关告知程序，落实操作告知义务,充分尊重（1）对告知内容不了解，每人次扣 0。5 分0.53患者权益,需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要（2）未落实告知程序,每例次扣 0.5 分1列出目录，各级人员应熟悉目录内容（3)科室未落实告知项目目录1(4）未维护尊重患者的权益0。54、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度,能够提（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要1供 24h 急诊服务，急诊检验人员经过资格认证,开展适（2）急诊报告时间延时0。56合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果

14、回报时间：（3）缺急诊实验室工作制度1临检30min，生化、凝血60min,免疫6h，细菌(4）急诊检验人员为经过资格验证0.54 天.执行危急值报告制度。建立标本接收登记、核对（5）制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，造成纠纷1制度并落实,报告发放实施签字制度（6）未建立危急值报告制度,危急值报告登记本不完善25、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值（1）缺人员紧急替代制度1（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通2班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证0.5联系通讯工具畅通,以使出现各种突发事件时相关人（3）工作人员出现脱岗员能按时到位0.56。严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别1.未严格执行查对制度，出现错误12的准确性,建立跌倒报告与伤情认定制度和程序2。未建立报告与伤情认定制度和程序1