医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核规范(病理科.pdf

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1、欢迎共阅医疗质量管理与持续改进相关目标医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准及质量考核标准病理科病理科一、质量管理相关目标及相关评价指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标（一）质量管理相关目标1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。5.环境保护及人员防护符合规定。6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。?（二）相关评价指标（二）相

2、关评价指标1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟。2.尸检率15。3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度90。（三）病理科质量考核标准（三）病理科质量考核标准质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法目目病理工作满足临床需要：病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细1.1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少 1 个扣建设建设 胞学病理检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断；2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别患者、医师与护理人员对病理科服务满意度90。满意度调查表，满意度每下降 1%扣 5 分。建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案

3、（包括1.1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收资料归档、借用和归还手续等）的管理制度；及登记并签字，一项制度不到位扣 10 分；相关登建设建设 有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理 不规范扣 5 分；制度；有各级医师和技师岗位职责；2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行欢迎共阅岗位职责未履行扣 10 分；3.3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报遗失每次扣 50 分，由此引发医疗纠纷者按相关规罚。建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备1.1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣 5 分；1维护

4、措施在内的质量管理措施并严格遵照执行；备不能使用扣 10 分；制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度；检查、维护、保养记录不完整扣 5 分；每季度抽检 1 次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结；2.2.抽查 10 份病理报告单及讨论记录，发现没有开管理管理 每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提读片、上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣 10出的问题。3.3.现场查看缺 1 次抽查情况记录或质量控制总结扣分；4.4.缺临床医技联席会议记录扣 5 分，问题未整改扣分。切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率90%；冰冻与常规病理诊断符合率达到 90%以上；1.1.现场

5、抽查 50 张病理切片，根据 病理切片制作分表，优良率达不到标准扣 10 分；2.2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与质量质量切片报告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率5%扣 10 分；3.3.诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣 10 分，用按医院相关文件扣罚。自病理科接到送检标本到出具结果时间：术中冰冻30分钟；一 1.1.查看 20 份病理报告，1 项病理检查不能按时完规范规范 般病理检查（HE）在5 天内；活检72 小时；大体标本（免疫10 分；组化）7 天（均需书面报告）出具诊断报告；2.2.现场查看 20 份病理报告单，1 份病理报告内容欢迎共阅报告书写规范，内容齐全，描述

6、准确，有报告人及审核人双签或不规范扣 5 分；字；室内的环境符合卫生学要求；1.1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危人员防护等现场；看室内环境，不符合卫生学要分；卫生卫生 险物品有专人保管；2.2.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保5 分；服务服务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务少开展一次扣 10 分；和指和指 安全意识。任务任务2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣 20 分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20

7、 分；社会公益性活动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行质量质量 政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%小组小组 控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的责责欢迎共阅3.科室质量管

8、理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理二、医院感染管理二、医院感染管理质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的医院医院管理管

9、理职责职责1.是否根据国家有关的法律、法规，按照医未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度院感染管理办法要求，制定并落实医院感 未落实每项扣 10 分；染管理的各项规章制度；2.是否根据医院感染管理办法要求和医 1.科室未建立感染管理小组扣 5 分；院功能任务，建立完善的医院感染管理组织 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣体系；分，院感小组成员承担 50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任 未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实制，职责明确；4.医院的建筑布局、设施是否合理；扣 5 分；设施布局不合理扣 5 分；

10、欢迎共阅5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣 5 分；6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌 未建立制度扣 5 分；监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10分8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重 未制定制度扣 5 分；点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣 5 分10.是否有加强对医院感染控制重点项目的每超过 1%扣 2 分（总计 10 分）；管理，

11、包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10%11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔无制度扣 5 分；离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制 1 项制度未落实扣 10 分；度。12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣 5 分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、相关证明未进行审核，每次扣20 分；欢迎共阅器具相关证明进行审核；14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效 灭菌，每件次扣 20 分；果监测。15.监测效

12、果是否达标。监测效果不达标，每次扣 10 分；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣菌药物。17.是否按检查结果选用抗菌药物；18.是否按规定进行耐药菌株监测19.是否建立员工职业安全制度；5 分；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分；按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分；未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣10 分；20.发生职业暴露是否及时报告21.21.相关评价指标相关评价指标医院感染现患率10，特殊科室如 ICU、每超过 1%扣 5 分；血液科、肿瘤科15医院感染现患调查实查率96。医疗器械消毒灭菌合格率 100。每

13、下降 1%扣 2 分；每下降 1%扣 10 分；发生职业暴露未报告扣 10 分；三、患者安全目标管理三、患者安全目标管理质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性欢迎共阅门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与 每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或 分；等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或为识别的唯一依据）任何介入或有创诊疗活动前，实施

14、者应亲自与患者（或家 执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差别措施每次扣 30 分；使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救 一次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；术室、新生儿科/室）部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣 10 分；、提高用药安全、

15、提高用药安全区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣 10 分，误用风险的药品无醒目标志并分置扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且 未认真核对每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分证明据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错扣每30 分；欢迎共阅操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能 输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由此导致的差错扣制、或病区有配制专用设施扣 30 分；应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医

16、师、护 考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明临床使用药品时未加强巡视和观察扣 11 分；药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息 临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣临床药师 5不良反应的咨询服务指导例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣 5 分。每一例不合理使用抗菌药物扣 20 分；使用抗菌药物、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣 10

17、 分，由此导致使用口头或电话通知的医嘱错扣每次扣 30 分；在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查次扣 10 分；由此导致的差错扣 30 分；口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，医师使用每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；述确认无误后方可提供医师使用、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术在手术医嘱下达之时

18、，表明该手术前的各项准备工作 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此部完成的差错扣每次扣 30 分；手术部位未标志每次扣 10 分；手术部位识别标志制度门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工 未制定扣 5 分。、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求欢迎共阅卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生 每一环节不合要求扣 5 分；范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫必需的保障与有效的监管措施。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作 未遵循无菌操作规范每次扣 10 分；由此导致感染每次扣确

19、保临床操作的安全性。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；由此导致感染每30 分；。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本 不合要求扣 10 分；后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10 分；、建立临床实验室“危急值”报告制度、建立临床实验室“危急值”报告制度未制定或不合实际扣 5 分；出适合本单位的“危急值”报告制度值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。每一环节不合要求扣 5 分；值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等急危重症患者值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血

20、包含项目不符合实际情况扣 5 分；糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活凝血活酶时间等危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质每一环节不合要求扣 5 分；措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，落实、防范与减少患者跌倒事件发生、防范与减少患者跌倒事件发生欢迎共阅检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣 10 分；行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警等办法防止患者跌倒事件的发生未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分；未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣 10 分；跌倒报告与伤情认定制度和程序实施

21、有效的跌倒防范制度与措施服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开 护理人员配备不足扣 5 分；与出勤护士比为 1：0.4）、防范与减少患者压疮发生、防范与减少患者压疮发生未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣 5 分；未认真实施防范压疮的措施每个环节扣 10 分；无压疮诊疗与护理规范扣 5 分；压疮风险评估与报告制度和程序实施有效的压疮防范制度与措施疮诊疗与护理规范实施措施、主动报告医疗安全（不良）事件、主动报告医疗安全（不良）事件积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度 发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣 10 分；罚性）与措施医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全

22、（不良）告系统网上报告活动未进行“医院安全文化”建设活动扣 5 分；医院安全文化”建设活动全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机 未进行针对性的医疗质量持续改进扣 10 分；章制度上进行有针对性的持续改进、鼓励患者参与医疗安全、鼓励患者参与医疗安全患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知 未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣 5 分；育，协助患方对诊疗方案的理解与选择欢迎共阅邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或 在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认操作）前和药物治疗时份每次扣 10 分；患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊 未告知每次扣 5 分；质量与安全的重要未公开扣 5 分；本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径