化工作业八大票证票证填写说明和模板.pdf

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1、 WORD 格式可编辑安全作业票证办理要求公司各单位：已根据化学品生产单位特殊作业安全规范（GB30871-2014）对公司特殊危险作业票证进行了修订印发，现将票证办理相关要求发给大家，请认真执行。1、各单位应安排专人管理安全作业票证，每天根据实际需要合理开出票证，统一填写编号。2、编号：作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。如：气化厂 8 月 5 第二张一级动火证，编号为：QH080502；3、“危害辨识、安全措施”等内容在需要执行的项目前方框内或序号上画“O”，不选画“X”。4、作业相关人员签字、审批时必须本人签名，不得代签。严禁越级代签。5、审批人必须签

2、署审批意见。6、安全作业票证办理过程中相关人员职责分工，详见见各票证样本。7、安全作业证实行一个作业点、一个作业周期内同一作业内容一张安全作业证的管理方式。8、安全作业证不应随意涂改和转让、不应变更作业内容、扩大使用范围、转移作业部位或异地使用。9、作业内容变更，作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期限，以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时，应重新办理安全作业证。10、安全作业证的办理和审批的内容安全作业证种类特殊动火作业动火证受限空间证盲板抽堵证一级高处作业高处作业证二级、三级高处作业作业单位特级高处作业吊装证临时用电证动土证断路证活动楼板安全作业证一级吊装作业作业单位作业单位作业单位

3、作业单位作业单位二级、三级吊装作业作业单位一级动火作业二级动火作业作业单位分厂作业单位办理部门审核或会签作业单位分厂安全环保部配送电单位审批部门（人）安全副总或总工程师安全环保部动火点所在分厂受限空间所在单位生产技术部设备工程部设备工程部主管副总主管副总或总工程师设备工程部设备工程部水、电、汽、工艺、设备、消防、设备工程部安全管理等部门消防、安全管理部门设备工程部安全环保部专业知识整理分享 WORD 格式可编辑11、安全作业证持有及保存的内容安全作业证种类持有及保存情况第一联第二联动火人第三联（存档）安全环保部分厂受限空间所在单位生产技术部设备工程部设备工程部一级和特级动火 动火点所在分厂（监

4、火）动火证二级动火动火点所在分厂操作岗位（监动火人火）作业负责人作业单位作业人员吊装指挥监护人分厂作业负责人项目单位受限空间证盲板抽堵证高处作业证吊装证临时用电证动土证断路证活动楼板安全作业证作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注配送电执行人电仪中心销）现场作业人员作业单位作业地点所在单位动土所在单位设备工程部断路所在单位设备工程部作业人或所在班组特级动火安全作业证（样本）作业证编号作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。如：气化厂 8 月 5 第二张一级动火证，编号为：QH080502申请单位办票人申请人作业负责人动火方式动火地点及作业内容动火时间动火作

5、焊接切割打磨明火加热其他能产生火花或高热表面的作业 作业负责人作业负责人自年月日时分始至年月日时分止作业负责人作业负责人动火人作业人专业知识整理分享 WORD 格式可编辑业负责人动火分析时间分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号12年月日时分析人员年月日时年月日时易燃易爆气体有毒气体窒息性气体有毒液体腐蚀性液体爆炸性粉尘危害健康粉尘外露转动部位触电高处坠落噪声高空落物高温低温放射性其他：有画 O，没有画 X（所有票证均如此）安全措施动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（数字）块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已

6、清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业高处作业已采取防火花飞溅措施动火点周围易燃物已清除电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m现场配备消防蒸汽带（数字）根，灭火器（数字）台，铁锹（数字）把，石棉布（数字）块其他安全措施：编制人：动火地点单位工艺技术员及以上人员作业负责人分厂厂监火人动火动火确认人作业负责人作业负责人3作业负责人456789作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人10生产动火所在单位安全员专业知识整理分享 WORD

7、 格式可编辑单位负责人实 施 安全 教 育人长所在单位指派初审人作业负责人申请单位意见 XXXXXXXXX 签字：作业单位负责人年月日时分消防队防火员意见 XXXXXXXXX 签字：公司消防队年月日时分安全管理部门意见 XXXXXXXXX 签字：安环部年月日时分主管副总或总工程师意见XXXXXXXXX 签字：主管副总或总工程师 年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：工艺当班班长年月日时分完工验收 XXXXXXXXX 签字：工艺当班班长及以上 年月日时分共三联，第一联由动火点所在单位保存，第二联由动火人保存，第三联由安全消防部门保存受限空间安全作业证（样本）申请单位受限空间所属单位作业内容作业

8、时间作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业签字签字工艺结合作业负责人填写办票人填写受限空间所在单位填写作业负责人申请人作业负责人作业证编号受限空间名称受限空间内原有介质名称受限空间所在单位填写受限空间所在单位填写自年月日时分始至年月日时分止作业负责人签字专业知识整理分享 WORD 格式可编辑易燃易爆气体有毒气体窒息性气体腐蚀性液体有毒液体爆炸性粉尘危害健康粉尘高空落物高处坠落外露转动部位 触电放射性噪声振动高温低温其他：技术员以上分析项目分析标准有毒有害介质分析人员可燃气氧含量危害辨识安全措施时间部位分析人分析分析数据确认人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业

9、负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人序号1234567891011对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业人员清楚受

10、限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）其他安全措施：编制人：工艺技术员以上专业知识整理分享 WORD 格式可编辑实施安全教育人作业负责人申请单位意见签字：申请单位负责人年月日时分审批单位意见签字：受限空间所在单位厂长年月日时分完工验收签字：工艺班长及以上 年月日时分共三联，第一联由作业负责人保存，第二联由监护人保存，第三联由受限空间所在单位保存。盲板抽堵安全作业证（样本）作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。如：气化厂 8月 5 第二张一级动火 证，编 号 为：QH080502监护人申请单位申请单位

11、办票人填写申请人申请单位办票人作业证编号设备管道名称申请单位工艺技术员填盲板介质温度压力实施时间作业人材质规格编号堵抽堵抽堵抽工艺技术员填写工艺技术员填写工艺技术员填写工艺技术员填写工艺技术员填写工艺技术员填写作业人填写作业人填写作业人填写签名作业人填写签名监护人填写签名监护人填写签名专业知识整理分享 WORD 格式可编辑写生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业申请作业单位指挥人员签名盲板作业单位负责人签名申请作业单位结合作业单位负责人填写盲板位置图及编号：绘制盲板示意图及盲板编号编制人：申请作业单位工艺技术员以上签名 年月日分序号1安全措施确认人申请单位班长或工艺技术人员确认签名申

12、请单位班长或工艺技术人员确认签名申请单位班长或工艺技术人员确认签名在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具专业知识整理分享 WORD 格式可编辑申请单位班长或工艺技术人员确认签名申请单位班长或工艺技术人员确认签名申请单位班长或工艺技术人员确认签名申请单位班长或工艺技术人员确认签名4易燃易爆场所，距作业地点30m 内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，

13、作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：XXXX编制人：申请单位工艺技术以上人员签名8实施安全教育人申请作业单位负责人生产厂意见XXXX签字：申请作业单位负责人签名 年月日时分作业单位意见XXXX 签字：盲板作业单位负责人签名年月日时分审批单位意见XXXX 签字：生产技术部负责人签名年月日时分盲板抽堵作业单位确认情况XXXX 签字：盲板作业单位负责人年月日时分生产厂确认情况XXXX签字：申请作业单位班长或工艺技术人员年月日时分本证一式三联，第一联由作业单位保存，第二联由生产厂保存，第三联由生产管理部门保存。（三联）专业知识整理分享 WORD 格式可编辑高

14、处安全作业证（样本）申请单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业单位作业人办票人作业负责人填写作业人签字办票人申请人作业负责人作业证编号自年月日时分始至年月日时分止 作业负责人办票人办票人作业类别监护人涉及的其他特殊作业办票人监护人签字办票人结合作业负责人填写危害辨识易燃易爆性气体 有毒气体 窒息性气体 腐蚀性液体 高温 有毒液体 危害健康粉尘 高空落物高处坠落低温触电噪声放射性外露转动部位振动其他：技术人员以上安全措施确认人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人序号1234567891011

15、121314作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴合格的安全帽作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用作业人员携带有工具袋及安全绳作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器选择现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定垂直分层作业中间有隔离设施梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯选择30m 以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：编制人：技术人员以上专业知识整理分享 WORD 格式可编辑实施安全教育人作业负责人生产单位

16、作业负责人意见签字：分厂厂长 年月日时分作业单位负责人意见签字：作业单位负责人年月日时分审核部门意见签字：一级二级三级作业点厂长，特级安环部年月日时分审批部门意见签字：一级二级三级设备部，特级设备副总年月日时分完工验收签字：班长以上年月日时分注：一级（2-5 米）、二级（5-15 米）、三级（15-30 米）由作业单位领导审批后报设备管理部门审批；特级（30 米以上）公司分管领导审批。（一级/二级）吊装安全作业证（样本）吊装地点吊装人员及特殊工种作业证号吊装指挥及特殊工种作业证号作业时间吊装内容危害辨识序号办票人吊装工具名称作业人监护人起吊重物质量（t）作业负责人设备技术员以上安全措施吊装质量

17、大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内确认人作业负责人作业负责人作业负责作业证编号办票人办票人监护人签字作业负责人自年月日时分至年月日时分 作业负责人123作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品专业知识整理分享 WORD 格式可编辑人4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作

18、业负责人作业负责人作业负责人作业负责5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程部门审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超

19、负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装专业知识整理分享 WORD 格式可编辑人18安全装置失灵，不准吊装作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆

20、、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实2526起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围27在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯专业知识整理分享 WORD 格式可编辑人32作业人员已佩戴防护器具作业负责人作业负责人作业负责人生产单位负责人（签字）：厂长作业单位

21、负责人（签字）：作业单位负责人33其他安全措施：编制人：设备技术员以上实施安全教育人生产单位安全员（签字）：厂安全员作业单位安全负责人（签字）：作业单位安全人员设备工程部审批意见：设备工程部安全环保部审批意见：安全环保部主管副总或总工程师审批：签字：年月日时分本证一式三联，第一联由吊装指挥保存，第二联由项目单位保存，第三联由设备工程部保存。（备注：吊装作业按吊装重物的质量分为三级：a.一级吊装作业吊装重物的质量大于100t；b.二级吊装作业吊装重物的质量大于等于40t 至小于等于 100t；c.三级吊装作业吊装重物的质量小于 40t；d.吊装重物的质量小于 10t 的可不办理吊装作业证。）临时

22、用电安全作业证（样本）申请单位作业时间作业地点电源接入点用电设备及功率作业人电工（填写）电工（填写）施工单位（填写）申请人施工单位（填写）办票人工作电压电工（填写）作业证编号自年月日时分至年月日时分施工单位提供，电工确认填写电工证号专业知识整理分享 WORD 格式可编辑危害辨识电气班长以上（填写）序号1安全措施确认人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路

23、不低于 5m5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”，和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场用临时配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施编制人：电气班长以上作业负责人实施安全教育人作业单位意见签字：施工单位负责人年月日时分专业知识整理分享 WORD 格式可编辑配送电单位意见签字：电仪中心副主任以上年月日时分审批部门意见签字：设备工程部 年月日时分完工验收签字：拆线电工年月日时分注：一式三联，第一联由供电班组留存；第二联由施工用电单位留存

24、；第三联由电仪中心留存。动土安全作业证（样本）申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业单位申请人作业单位作业单位自年月日时分始至年月日时分止施工负责人办票人办票人分厂结合施工单位填写作业证编号作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：施工负责人年月日时分危害辨识动土所在分厂专业知识整理分享 WORD 格式可编辑序号12345678910111213141516安全措施作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺

25、管线已确认保护措施已落实已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯作业人员已佩戴防护器具动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施：编制人：技术员以上施工负责人确认人施工负责人施工负责人施工负责人施工

26、负责人施工负责人施工负责人施工负责人施工负责人施工负责人施工负责人施工负责人施工负责人施工负责人施工负责人施工负责人施工负责人实施安全教育人申请单位意见签字：动土所在分厂厂长年月日时分作业单位意见签字：施工单位负责人年月日时分专业知识整理分享 WORD 格式可编辑有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见；签字及时间各单位会签审批部门意见签字：设备工程部年月日时分完工验收签字：班长及以上年月日时分本证一式三联，第一联由现场作业人员保存，第二联由动土所在单位保存，第三联由工程管理部门保存。断路安全作业证（样本）申请单位作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间断路地段示意图及相关说明

27、：作业单位申请人作业单位作业单位分厂结合施工单位填写分厂结合施工单位填写自年月日时分始至年月日时分止施工负责人作业证编号签字：技术员及以上年月日时分专业知识整理分享 WORD 格式可编辑危害辨识序号123技术员及以上安全措施确认人施工负责人施工负责人施工负责人作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示灯其他安全措施：4编制人：技术员及以上施工负责人实施安全教育人申请单位意见施工负责人签字：分厂厂长 年月日时分作业单位意见签字：施工负责人年月日时分有关水、电、

28、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：工程管理部门年月日时分完工验收签字：班长以上 年月日时分专业知识整理分享 WORD 格式可编辑本证一式三联，第一联由作业单位保存，第二联由断路所在单位保存，第三联由审批部门保存。活动楼板安全作业证（样本）_分公司/厂/车间编号_申请单位作业地点作业时间准许作业时间作业单位作业单位申请人拆移原因作业单位作业单位年月日时分至年月日时分作业负责人年月日时分至年月日时分 当班工艺班长拆移活动楼板所在位置草图：技术员及以上安全控制措施活动楼板是指可以升降、转动或平移的楼板、篦子板。活动楼板作业点所在单位确认无误后，方可在规定的时间

29、内，按要求进行作业。拆移活动楼板须设置相应的安全网、护杆、各种保险装置等，不得擅自拆除或移动。严禁用铁丝做防护，以免伤人。拆移作业时，在安全防护设施未完成时，必须由专人监护，禁止无关人员进入作业现场。作业结束后，现场防护设施及时撤除，并清理现场杂物。组织有关部门及时进行验收确认。监护人员（签字）：监护人签名施工现场应设置警示标志，夜间作业应在作业区周围护杆等防护设施处设置红色警示灯，且能反映作业区的轮廓。作业结束后，活动楼板如篦子板须及时固定。其它安全措施。技术员及以上作业地点安全员（签字）：安全员专业知识整理分享 WORD 格式可编辑签名作业地点单位负责人（签字）：厂长安全环保部（签字）：安环部完工验收意见：施工单位负责人（签字）：作业地点负责人（签字）：安全管理部（签字）：年月日第一联黑由作业地点单位留存，第二联蓝由作业人留存专业知识整理分享