安全生产标准化表格汇编120页共13个要素表格.pdf

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1、安全生产标准化表格汇编第一部分：目标年度安全生产目标与指标分解分布表安全生产方针审查记录表安全生产目标与指标实现检查记录安全生产目标与指标完成效果评估报告第二部分：组织、机构和职责专（兼）安全管理人员名单安全生产责任制考核表会议纪要会议签到表安全培训签到表第三部分：安全生产投入年度安全生产经费使用计划年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账安全生产费用审批表安全认可与奖励审批表第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单法律、法规和其他要求适用性评价表法律、法规以及其他要求符合性评价表安全生产规章制度、操作规程评审表安全生产规章制度、操作规程

2、评审、修订计划安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐安全生产文件资料记录档案归档台帐第五部分：教育培训员工安全生产培训需求调查表-1-员工安全生产培训效果评价报告三级安全教育流转卡转岗、离岗与四新安全教育流转卡三级安全教育培训签到记录表特种作业人员安全生产培训教育台帐特种作业、安全生产相关人员花名册特种作业人员安全生产培训教育台帐第六部分：生产设施设备供配电系统巡检记录表空气压缩机日常检查及运行记录设备事故调查记录设备安装、调试、验收记录表设备故障（缺陷）记录表设备报废申请单设备设施润滑记录表设备设施检查维修记录设备设施维护保养记录设备设施异常情况登记表设备设施维修申请单作业场所室内照度

3、检测记录工作场所（界）噪声测量记录灭火器点检记录表消火栓点检记录表急救箱点检记录表洗眼器/淋浴器点检记录表空气呼吸器点检记录表应急救援器材点检记录表危险化学品仓库检查记录表厂区高、低压配电系统安全点检表厂区气体供应系统安全点检表消防应急救援器材台帐-2-外部安全投诉记录台帐第七部分：作业安全动火作业许可电气作业许可高处作业许可吊装/起重作业许可受限空间作业许可破土作业许可特种设备检修作业许可消控室交接班记录劳动防护用品领用登记表特殊标志登记申请书入厂安全须知承包商安全培训与承诺书施工安全纪律承诺书相关方作业行为风险评估表承包商进出登记表第八部分：隐患排查和治理安全检查记录表安全隐患限期整改通知

4、书隐患登记档案纠正与预防措施实施记录纠正与预防措施实施跟踪表隐患汇总登记台帐重大隐患治理情况验证及效果评估表事故隐患排查治理情况统计分析表第九部分：重大危险源危险源辨识及风险评价表重大危险源清单危险源辨识关键任务清单岗位工作任务风险单-3-安全生产关键任务作业指导书清单安全生产关键任务观察记录表重大危险源检查记录表第十部分：职业健康职业危害因素识别记录表员工职业卫生监护档案职业健康安全检查表职业病危害因素告知书岗位作业安全分析表第十一部分：应急救援应急救预案评审表应急设备及物资清单应急演练综合记录表应急演练组织与实施过程评估表应急演习疏散情况记录表应急演习疏散集合时间记录表应急演习成绩汇总表消

5、防应急演习人员提报表消防应急演习不参加人员名单第十二部分：事故报告和调查处理事故、事件报告登记表事故、事件调查报告表事故、事件统计台帐（含工余）第十三部分：绩效评定和持续改进安全绩效监测内容与计划表安全生产责任制绩效考核评估检查表-4-第一部分：目标第一部分：目标-5-年度安全生产目标与指标分解分布表部门项目说明1.死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2.重大火灾（爆较、重大工伤事故做到炸）事故为零；3.重大设备事故为零；4.重大责任事故为“七个为零”零；5.重大环境污染事故为零；6.食品中毒（急性中毒）（一票否决项）事故为零；7.职工职业病发病率为零1.员工安全生产教育培训率为 100%达标基

6、础环安卫工作须做到2.特种作业持证上岗率为 100%达标“四个达标”3.事故隐患整改率为 100%达标（一票否决项）4.工作场所危害因素达标率为 100%达标制造部门：一般事故2 起/月，5 起/年；一般事故管理部门：一般事故1 起/月，2 起/年；非统计上制造部门：轻伤事故2 起/月，5 起/年；报事故伤害事故管理部门：一般事故1 起/月，3 起/年（一般事故、伤害小于 10 人的治安事件2 起/月，10 起/年；事故和非治安事件大于 10 人的治安事件1 起/月，2 起/年；公司责任（本项所指的治安事件为盗窃、斗殴或群体围厂等治安事的厂外交件）通事故）职业卫生事件 群体性（5 人及以上）传

7、染病（疫病）事故1 起/月，2（非食堂）起/年（本项所指的职业卫生事件为传染病传播事件）从 2015 年 01 月 01 日到 12 月 31 日间，公司各部处（门）每季度至少召开一次环安需召开不少于 4 次环安卫专题会议，并保留会议和签到记卫专题会议录。从 2015 年 01 月 01 日到 12 月 31 日间，公司各部处（门）每月至少开展一次隐患排需进行不少于 12 次隐患排查或专项检查，并保留检查记除或环安卫检查录。环安卫责任状签署情况环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅（每年第一季度考核）安全须知或相关安全告知、责任状。三级安全教育 100%实施，考核通过率 100%

8、达标环安卫教育培训、考核和每年度的环安卫培训计划 100%实施，考核通过率 80%达标宣传特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车等人员持证上岗率100%环安卫活动实施情况“安全生产 100 天（安康杯）”活动按公司统一计划实施每年度安全生产月（6 月）宣传活动按公司统一计划实施芯片处芯片处市场与信管与体系管财务部管理处资材处厂务处外延处（前（后销售处生产处理处段）段）备注-6-“全国消防安全日”宣传活动按公司统一计划实施“全国交通安全日”宣传活动按公司统一计划实施-7-安全生产方针审查记录表会议地点会议时间参参 加加 会会 议议 人人 员员 情情 况况姓名审查意见环安卫委员会负责人 意 见签字：日

9、期：年月日企业负责人 意 见签字：日期：年月日职 务姓名职 务姓名职 务主 持 人备注-8-安全生产目标与指标实现检查记录部门名称：部门负责人：指标年度检 查 人预期目标和指标检 查评 价检查时间年月日目标和指标实现情况结论-9-安全生产目标与指标完成效果评估报告评评 估估目目 的的为全面提升部门安全生产管理水平，提高部门标准化的落实、执行、监察及评价工作。提高员工认真学习相关安全生产的法律、法规和规章，深刻理解和掌握标准化的内容和要求，验证安全生产目标的符合性。评估日期评估人员部门项目说明较、重大工伤事故做到“七个为零”（一票否决项）基础环安卫工作须做到“四个达标”（一票否决项）一般事故1.

10、死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2.重大火灾（爆炸）事故为零；3.重大设备事故为零；4.重大责任事故为零；5.重大环境污染事故为零；6.食品中毒（急性中毒）事故为零；7.职工职业病发病率为零1.2.3.4.员工安全生产教育培训率为 100%达标特种作业持证上岗率为 100%达标事故隐患整改率为 100%达标工作场所危害因素达标率为 100%达标分数执行情况备注部门部门负责人年月日119963881558557622制造部门：一般事故2 起/月，5 起/年；管理部门：一般事故1 起/月，2 起/年；非统计上报事故（一般伤害事故制造部门：轻伤事故2 起/月，5 起/年。管理部门：一般事故1 起/

11、月，3 起/年；事故、伤害小于 10 人的治安事件2 起/月，10 起/年；事故和非公治安事件司责任的厂大于 10 人的治安事件1 起/月，2 起/年；外交通事职业卫生事群体性（5 人及以下）传染病（疫病）事故1 起/月，2故）件（非食起/年堂）从 2015 年 01 月 01 日到 12 月 31 日间，公司各部处（门）每季度至少召开一次环内部需召开不少于 4 次环安卫专题会议，并保留会议和签到安卫专题会议记录。从 2015 年 01 月 01 日到 12 月 31 日间，公司各部处（门）每月至少开展一次隐患内部需进行不少于 12 次隐患排查或环安卫专项检查，并保排除或环安卫检查留检查记录。

12、环安卫责任状签署情况环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅（每年第一季度考核）安全须知或相关安全告知、责任状。三级安全教育 100%实施，考核通过率 100%达标；保存实施记录。环安卫教育培训、考核和宣传每年度的环安卫培训计划 100%实施，考核通过率 80%达标；保存实施记录。特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车/消防/危化品等人员持证上岗率 100%“安全生产 100 天（安康杯）”活动按公司统一计划实施每年度安全生产月（6 月）宣传活动按公司统一计划实施环安卫活动实施情况“全国消防安全日（11 月 9 日）”宣传活动按公司统一计划实施“全国交通安全日（12 月 2 日）”宣传

13、活动按公司统一计划实施不符合项（主要存在的问题）不符合项（主要存在的问题）12345总体效果评估总体效果评估调整实施计划调整实施计划-10-11-12-第二部分：组织、机构和职责第二部分：组织、机构和职责专（兼）安全管理人员名单序号安全责任人部门/车间班组姓名职务/岗位手机专(兼)职姓名职务/岗位专（兼）安全员手机专(兼)职备注-13-安全生产责任制考核表单位名称：单位名称：被考核人职责范围责任制考核内容经考核：部门（同志），能落实责任制内容，考核考核合格。结果考核人：年月日职务（职称）所在部门考核日期责任制考核情况-14-会议纪要会议主题会议时间会议地点参会人员会议主持记 录 人会会 议议

14、内内 容容（本页不够请附页）与会人员确认：-15-会议签到表会议时间主 持 人会议主题序号年月日会议地点记 录 人姓名部门职务序号姓名部门职务-16-安全培训签到表培训时间组织部门培训主题序号年月日培训地点培训讲师姓名部门成绩序号姓名部门成绩-17-18-19-第三部分：安全生产投入第三部分：安全生产投入年度安全生产经费使用计划编制单位：序序号号123456789费用名称费用名称个人安全防护用品、用具安全设备检测费用临时用电安全防护设备维修保养费用机械设备安全防护消防设施和器材车间现场标语横幅安全标志标牌车间现场急救器材及药品单位：元1 1 月份月份2 2 月份月份3 3 月份月份4 4 月份

15、月份5 5 月份月份6 6 月份月份7 7 月份月份8 8 月份月份9 9 月份月份1010 月份月份1111 月份月份1212 月份月份总计总计10事故应急预案评审、演习费用11重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出12环境安全监测评估13安全教育培训14安全人员人工成本15其他安全专项活动费用安全生产经费总计批准：会计：审核：制表：-20-年度安全生产费用投入台账序号投入项目投入明细主要负责人培训安全管理人员培训从业人员培训1安全教育培训费用特种作业人员培训购置安全生产书籍、刊物安全教育培训器材聘请安全专家授课安全帽工作服、防护服防护手套2劳保用品投入情况呼吸、防尘用具眼防护用具防

16、护鞋其他灭火器消防锹、消防箱3消防安全设备维护保养费用消防带、阀、枪头消防栓消防系统保养、维护费用其他投入金额1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月投入时间责任人/报账人-21-年度安全生产费用投入台账序号投入项目投入明细防雷、防静电检测安全检查、4检测与评价支出特种设备（含附件）检测安全专项、验收评价专家评审费用安全检查工具各种安全警示警告标志各种安全标语安全设备设5施的支出费用防雷、接地装置各类机电设备安全装置通风设备有毒有害气体检测设备安全阀、压力表等设备应急照明应急疏散图、疏散标识投入金额1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10

17、 月11 月12 月投入时间责任人/报账人应急设备抽水泵、千斤顶等应急救援器安全绳、防火毯、吸油棉等6材及应急救援演练支出个人防护、救援器材通讯设备及器材应急药箱及器材应急救援演练支出费用-22-年度安全生产费用投入台账序号投入项目投入明细危险源辨识与评估危险源监控支出通风、除尘、降噪工程费职业危害防护费用投入金额1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月投入时间责任人/报账人重大危险源7的评价及监控支出职业危害防护设备、设施购置费8职业危害防护设备、设施维护费接触职业危害因素岗位员工体检费职业危害因素检测检验费环境监测费用环境治理设备、设施购置成本9环境保

18、护费用环境治理设备、设施运行成本环境应急演练费用危废处置费用举办安全生产活动费用安全生产人员的物品费用其他支出费10用安全人员工资、补贴、奖励工伤保险费用防暑降温物品的支出其他批准：会计：审核：制表：-23-安全生产费用审批表申请部门：使用范围：申请人：计划使用金额：计划使用时间：申请部门意见：负责人：日期：年月日环安卫课意见：负责人：日期：年月日财务部意见：负责人：日期：年月日分管副总审核：分管副总：日期：年月日总经理审批：总经理：日期：年月日注：使用范围包括：1）完善、改造和维护安全防护设备、设施（如作业场所监控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防潮、防毒、消毒、中和、防雷

19、、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或隔离操作等设施设备）支出；2）配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出；3）安全生产检查、检测与评价支出；4）重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出；5）安全技能培训及进行应急救援演练支出；6）其他与安全生产直接相关的支出。-24-安全认可与奖励审批表姓名所在单位性 别年 龄工 龄工种文化程度申请奖励的原因（事迹）所在班组或部门意见负责人：日期：年月日环安卫课意见负责人：日期：年月日人力资源部 意 见负责人：日期：年月日分管副总意见分管副总：日期：年月日总 经 理意见总经理：日期：年月日-25-26-第四部分：安全生产法律法规与其他要

20、求第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单序类别号法律法规、标准及其它要求法规/标准编号生效/修订日期颁发部门来源备注批准：审核：制表：-27-法律、法规和其他要求适用性评价表序号法律、法规及其他要求名称适用条款适用的因素适用的岗位、工序和区域备注批准：审核：制表：-28-法律、法规以及其他要求符合性评价表序号适用法律、法规及其他要求名称适用条款符合性评价不符合的纠正预防措施措施是否有效备注批准：审核：制表：-29-安全生产规章制度、操作规程评审表制度名称主评审人其他评审人员评审意见评审人员签字：主评审人签字：日期：年月日评审部门意见签字：日期：年月日分管副总意见签字：日期：年月日企业负责人 意 见（总经理）评审原因评审部门囗新建；囗修订；囗废除；囗其它签字：日期：年月日-30-