二级甲等保健院评审标准实施细则核心条款.pdf

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1、二级妇幼保健院评审标准实施细则（二级妇幼保健院评审标准实施细则（20162016 年版）年版）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向评审标准评审标准评审要点评审要点1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。1.1.2.1【C】是由政府举办、不以1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权的性质，不以营利为目营利为目的、具有公的。共卫生性质的公益性2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。事业单位。（）3.妇幼保健院性质明确，履行

2、公共卫生服务职能。【B】符合“C”，并落实关于完善政府卫生投入政策的意见规定：专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等发展建设支出由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况由政府预算全额安排。【A】符合“B”，并近 2年政府提供的保健院人员、公务和业务经费逐步增加。1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。1.1.3.1【C】围绕妇女儿童健康开1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的展服务，不得向综合85%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无

3、关的科室。医院模式发展。强化2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。公共卫生责任，突出【B】符合“C”，并群体保健功能。1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的95%。（）2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近 3 年妇女儿童死亡及健康状况。3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。【A】符合“B”，并未加挂综合医院名称。第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。2.2.3.2【C】有妇幼健康服务质量1.有辖区保健

4、工作重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇关键环节、重点人群死亡评审、孕产妇危重症评审、新生儿死亡评审、孕产妇和新生儿急危重症的转管 理 标 准 与 措 施。运及急救等的管理制度与措施，并落实。（）2.有重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。3.制度、方案、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。1【B】符合“C”职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。【A】符合“B”，并有证据表明近 2 年妇幼健康管理质量逐年提高。三、妇幼健康服务网络管理三、妇幼健康服务网络管理评审标准评审标准2.3.2.2对开展的服务进行技

5、术 指 导 和 质 量 控 制（）评审要点评审要点【C】1.根据当地工作计划、有关实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制工作任务，年度频次与覆盖面符合要求。2.服务指导及质量控制重点突出，目的明确，能够解决实际问题。3.档案资料分类管理，资料齐全。【B】符合“C”，并对工作中存在的问题进行分析，提出解决问题的意见建议，并落实。【A】符合“B”，并有证据表明本年度辖区妇幼卫生工作质量比上年度有所提高。四、妇幼健康信息管理四、妇幼健康信息管理评审标准评审标准评审要点评审要点2.4.3 对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持

6、。2.4.3.1【C】对辖区妇幼健康信息1.定期开展信息质量控制，分析辖区妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作进行质量控制和分析的建议。利用，为卫生计生行2.定期分析辖区妇幼健康服务状况，进行需求分析。政部门决策及妇幼健3.定期分析辖区妇幼健康服务管理状况，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监康服务的开展提供数管。据支持。（）【B】符合“C”，并对辖区妇幼健康状况、服务状况、管理状况进行半年总结及年度报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。【A】符合“B”，并用近两年的证据表明，信息被卫生计生行政部门或政府采用。五、妇幼健康教育与健康促进五、妇幼健康教育与健康促进评审标准评审标准评审要点评审

7、要点2.5.1有健康教育科，负责妇幼健康教育与健康促进工作，职责明确。2.5.3.2【C】开设孕妇学校（育儿1.有孕妇学校，且面积30m2，配备有专用教学设备、宣传资料。学校），将促进自然2.定期开设孕妇学校课程，教学内容至少包括：分娩、母乳喂养等列(1)孕期营养和体重管理、心理问题识别与防控；入其常规教学内容。(2)自然分娩与剖宫产的正确选择；（）(3)母乳喂养及乳房护理；(4)孕产期高危症征与高危儿的自我识别（胎心、胎动等）；(5)育儿知识。3.有师资及相关的宣教教材。4.孕妇学校开课每月不少于4期。2【B】符合“C”，并1.有稳定的政策支持和资金投入。2.纳入产科质量和爱婴医院的管理内容

8、。【A】符合“B”，职能管理部门定期开展教学评估，对孕妇学校教学质量管理进行评价，持续改进教学质量。第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进三、医疗保健技术管理三、医疗保健技术管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.3.2医疗保健技术管理符合中华人民共和国母婴保健法及其实施办法、医疗机构管理条例等相关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。3.3.2.1【C】建立医疗技术管理制1.按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法、医疗机构管理条例实度，实行医疗技术分行医疗技术分级分类管理及准入管理，对二、三类技术和高风险技术，有管理制级分类管理，不应用度

9、及相关技术规范。未经批准或已经废止2.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。和 淘 汰 的 技 术。【B】符合“C”，并（）1.有本院技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗保健技术管理档案资料。【A】符合“B”，并相关职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗保健技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全（用近三年案例）。3.3.2.2【C】对开展母婴保健技术1.凡开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、助产技术、施行结扎手术和终服务进行监督管理。止妊娠手术技术服务，必须经卫生计生行政部门审查批准，取得母婴保健技术（）服务执业

10、许可证。2.相关技术人员应取得母婴保健技术考核合格证书，不得跨科目从业。【B】符合“C”，并1.有母婴保健技术分类目录，包括相应具有资质人员目录。2.有完整的母婴保健技术管理档案资料。【A】符合“B”，并相关职能部门有监管，根据监管结果的评价，对母婴保健技术准入、中止有动态管理，保障母婴安全（用近三年案例）。3.3.5对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的再评价。3.3.5.1【C】实行高风险技术操作1.有实施手术、麻醉与镇痛、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员的卫生技术人员授权实行授权的管理制度与审批程序。制度。（

11、）2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并1.相关人员能知晓有复评和取消、降低操作权利的相关规定，有执行记录文件。2.相关人员可通过多种形式获得授权信息。【A】符合“B”，并相关职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，每三年一次再授权，授权管理资料完整（用近三年案例）。3四、住院诊疗管理四、住院诊疗管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.4.3每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高年资主治医师以上人员负责评价与核准，并记入病历。3.4.3.2【C】每位住院患者均有适根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，

12、包括检查、治疗、护理、康复计划宜的诊疗计划，由高等，由高年资主治医师以上负责评价与核准。年资主治医师以上人(1)诊疗方案包括检查计划、治疗计划、护理计划、康复治疗计划等。员负责评价与核准。(2)患者病情严重程度评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（）(3)依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。(4)对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并1.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。2.有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。五、患者安全管

13、理五、患者安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。3.5.1.2【C】在诊疗活动中，严格1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确执行“查对制度”，至认的制度、方法和核对程序。核对时应让就诊者或其近亲属陈述就诊者姓名。少同时使用包括姓名2.至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出生日期、年龄、性别、在内的两种身份识别病历号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。方式核对就诊者身3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。份，确保对正确的就【B】符合“C”，

14、并诊者实施正确的操诊疗活动中严格执行查对制度，查对方法正确。作。（）3.5.3.3【C】有手术安全核查、手1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由由手术医师、麻醉师、术风险评估制度与工护士三方共同核查。作流程。（）2.实施三步核查，正确即时记录。(1)第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手

15、术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并相关职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4【A】符合“B”，并手术核查、手术风

16、险评估执行率100%。3.5.6临床“危急值”报告制度。3.5.6.2【C】严格执行“危急值”报1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急告制度与流程。值”，并及时报告给临床部门。（）2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录就诊者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B

17、”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。十、高危孕产妇管理十、高危孕产妇管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。3.10.2.1【C】开 设 高 危 孕 产 妇 门1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。诊，有主要病种诊疗2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健 分娩期产褥期保健的连贯常规，对高危孕产妇服务流程）。实 行 专 案 管 理。3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾（）病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、

18、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。【B】符合“C”，并1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。2.高危孕产妇管理率98%。【A】符合“B”，并相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。十一、分娩管理十一、分娩管理评审标准评审标准3.11.5.4实施剖宫产过程质量控制（指标详见本细则第六章第四节）。（）评审要点评审要点【

19、C】1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作流程，相关医师知晓并遵循。3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。4.有术前、术中、术后护理保障措施，提供健康教育服务。【B】符合“C”，并1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。2.对存在问题与缺陷有改进的措施。53.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。【A】符合“B”，并1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。十六、高危儿童管理十六、高危儿童管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.16.2设立高危儿专科门诊，开展高危儿童筛

20、查、监测、干预及转诊服务工作，制定主要病种诊疗常规，具备相应的设备设施，对高危儿实行专案管理。3.16.2.2【C】对高危儿童建立专1.对高危儿有明确的定义，建立专案，有随访制度。案，有专人负责，并2.指定部门或专职人员负责高危儿随访专科档案管理。进行追踪随访管理。【B】符合“C”，并（）1.定期收集高危儿随访专科档案相关资料信息，汇总分析高危儿早期发育的主要或重点问题，并提出改进措施，不断提高高危儿随访服务质量。2.高危儿童管理率98%。【A】符合“B”，并相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。十八、计划生育技术服务管理十八、计划生育技术服务管理评审标准评审标准评审要点评审要

21、点3.18.2禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。3.18.2.1【C】有禁止非医学需要的1.有禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠制度，有指定负胎儿性别鉴定和选择责人监督落实。性别的人工终止妊娠2.在重点区域(产科、超声检查室、门诊候诊区)等场所设置禁止非医学需要的胎的相关措施。（）儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标识。3.实施医学需要的胎儿性别鉴定，由三人以上的专家组集体审核。经诊断，确需终止妊娠的，为其出具医学诊断结果，并通报县级卫生计生行政部门（有产前诊断资质的机构适用）。4.承担施行终止妊娠手术的医务人员，应在手术前查验、登记受术者身份证、医

22、学诊断结果或相应的证明。5.定期汇总中期以上终止妊娠手术情况，并按属地管理要求报所在地卫生计生行政部门或指定的机构。【B】符合“C”，并相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。二十三、手术治疗管理二十三、手术治疗管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.23.2有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。3.23.2.2【C】根据临床诊断、病情1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。评估的结果与术前讨2.手术治疗计划记录于术前病程记录中，至少包括，但不限于：论，制订手术治疗计(1)

23、术前诊断；6划或方案。（）(2)拟施行的手术名称；(3)可能出现的问题与对策；(4)确定术者、一助；(5)由上级医师签名确认；(6)本院设定的其他内容等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并对高难高风险手术有明确定义，其手术治疗计划或方案由副高级以上医师或科主任签名确认。【A】符合“B”，并相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。3.23.7有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。3.23.7.1【C】有“非计划再次手术”手术医师知晓“非计划再次手术”是对手术科室质量评价的重要指标及其相关管理的监测、原因分析、制度。反

24、馈、整改和控制体【B】符合“C”，并系。（）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。【A】符合“B”，并职能部门与科主任应将“非计划再次手术”作质量“危急值”管理，即时现场处理与评价，提出改进措施，改进有成效。二十五、医院感染管理二十五、医院感染管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.25.2按照医院感染监测规范监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。3.25.2.1【C】由感染专职人员开展1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。目标性监测，对重点2.有院感染监测计划，有目标性监测

25、，监测的目录/清单范围符合医院感染监测环节、重点人群与高规范要求，并覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。危险因素的监测，对3.对重点环节、重点人群与高危险因素实施监测（范围、方法、频率，数据来源主要部位感染有具体追踪）：预 防 控 制 措 施 并 实(1)导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；施。（）(2)呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；(3)尿路感染（UTI）千日感染率；(4)I类切口感染率（按手术风险分类）；(5)省级卫生计生行政部门及本院设定的监测项目。4.落实对主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，至少包含，但不限于：(1)下呼吸道感染的预防控制；(2)手术部位感染的预

26、防控制；(3)导尿管相关尿路感染的预防控制；(4)血管导管相关血流感染的预防控制；(5)皮肤软组织感染的预防控制；(6)省级卫生计生行政部门及本院设定的防控项目。【B】符合“C”，并有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制订针对性的控制措施。【A】符合“B”，并对评审前三年实施感染控制监测的数据进行分析，运用质量管理工具展示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。7二十七、医技质量安全管理二十七、医技质量安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.27.3麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”以及终止妊娠药品、促排卵药品、抗菌药物使用合理，

27、管理规范。3.27.3.3【C】根据抗菌药物临床1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”、“抗菌药物分级管理制度”、本院抗菌药应用指导原则结合物分级管理目录，并能根据安全性、疗效、细菌耐药性、药品价格及临床使用等本院实际情况制订情况对本院抗菌药物分级目录进行动态调整。“抗菌药物临床应用2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。和管理实施细则”和3.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和药师能够提供抗菌药物临床应用技“抗菌药物分级管理术支持并参与管理工作。制度”，并检查落实4.相关职能部门组织对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。情况。（）【B】符合“C”，并1.有“特殊管理抗菌药物”临床应

28、用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2.住院患者治疗用抗菌药物微生物样本送检率符合卫生计生行政部门规定要求。3.每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历 30份，发现问题，及时反馈整改。【A】符合“B”，并1.医师处方及医嘱无违规越级现象。2.门诊无特殊使用级抗菌药物的处方。3.27.3.4【C】建立抗菌药物遴选和1.本院抗菌药物品种遴选经过院抗菌药物管理工作组织讨论确定，有会议记录。定期评估制度，加强2.抗菌药物品种数符合国家卫生计生委规定要求。抗菌药物购用管理。3.定期调整抗菌药物供应目录品种结构，调整周期原则上为 2年，最短不得少于1（）年。4.明确抗菌药物品种启动临时采购的

29、程序。【B】符合“C”，并抗菌药物购用品种、品规结构合理，品规符合卫生计生行政部门要求。（如头霉素、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌类品规）。【A】符合“B”，并同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5例次。3.27.3.5【C】落实各类手术（特别1.手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试是类清洁切口）预行），做好感染预防控制工作。防性应用抗菌药物的2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗有关规定。（）菌药物进行规范管理。3.相关医师知晓并执行上述制度与规范。4.对围术期抗菌药物的使用进行常

30、规监控和有效管理，并有月报告制度。【B】符合“C”，并类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率符合卫生计生行政部门管理规定。【A】符合“B”，并“围术期预防感染”规范，围术期预防使用抗菌药物各项管理（包括使用品种、疗程、用药时机等）符合指导原则及卫生计生行政部门规定要求。(1)手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。(2)预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用。(3)手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂。(4)择期手术在结束后 24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。3.27.6 临床检验部门符合医疗机构临床实验室管理办法等相关管理要求，服务项目

31、满足临床诊疗需8要，能提供 24 小时急诊检验服务。制定相应的制度、流程和标准操作规程，并遵照实施。开展室内质控和参加室间质评，保证检验结果的准确性。3.27.6.12【C】临床实验室常规开展1.制定实验室室内质控规则，定期评估室内质控各项参数及失控率。室内质控，保证每一2.室内质控重点项目：项 检 验 结 果 的 准 确(1)临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。性。（）(2)血涂片评价和分类计数的质量控制流程。(3)细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。(4)尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。(5)对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。

32、3.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，保证每检测批次至少有1次室内质控结果。【B】符合“C”，并有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【A】符合“B”，并实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，保证每一项检验结果的准确性。二十八、病历（案）管理二十八、病历（案）管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.28.3采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。推进电子病历的建设。3.28.3.1【C】采用国

33、家卫生计生行1.对出院病案进行疾病分类，编码符合国家规定。政部门发布的疾病分2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。类 ICD-10 与手术操作【B】符合“C”，并分类 ICD-9CM-3，对病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编出院病案进行分类编码质量。码。（）【A】符合“B”，并医师熟悉疾病分类与手术操作分类，有本院信息系统的支持。二十九、护理管理二十九、护理管理评审标准评审标准评审要点评审要点3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。3.29.8.1【C】实施“以服务对象为中根据“以服务对象为中心”的整体护理

34、工作模式，制订实施方案，体现护理人员工心”的整体护理，为患作中的责任制。者提供适宜的护理服【B】符合“C”，并务。（）责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：(1)一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；(2)主要诊断、第一诊断；(3)主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；(4)治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；93.29.8.2优质护理服务落实到位。（）(5)主要辅助检查的阳性结果；(6)主要护理问题及护理措施；(7)病情变化的观察重点。【A】符合“B”，并依据患者的个性化护理需求制

35、订护理计划，护理人员掌握相关的知识，随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证实。【C】1.有优质护理服务规划、目标及实施方案。2.对护士长有明确考核内容。【B】符合“C”，并1 护理部有推进开展优质护理服务的保障制度和措施。2.本院支持保障措施，至少包含以下要求，但不限于(1)本院消毒供应室/中心能够为病房提供下收下送服务；(2)病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统一配送；(3)患者陪检（急危重症除外）不需护士负责；(4)送标本不需护士负责；(5)院方补充护理辅助用具，方便临床使用。3.优质护理服务病房覆盖率50%。【A】符合“B”，并有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知

36、晓率80%，护理人员知晓率100%，优质护理服务病房覆盖率80%。第四章服务流程管理第四章服务流程管理三、急诊服务及绿色通道管理三、急诊服务及绿色通道管理评审标准评审标准评审要点评审要点4.3.3有急危重症患者优先处置的制度与程序，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者。建立产科、儿科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范。4.3.3.1落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者。（）【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据就诊者病情危险程度评估结果，进行分级管理。3.有急诊抢救和会诊的相关制度。会诊人员资质、会诊到达时限符合要求。4.有急危重症患者优先处置的制度与程

37、序。5.对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序。6.相关人员均知晓掌握履职要求，就诊者分诊准确性90%。【B】符合“C”，并1.检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2.检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3.非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。4.切实落实急危重症患者优先处置制度。【A】符合“B”，并科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价，有改进。【C】1.根据功能定位确定本院常见急危重症名单，制订各急危重症病种急诊服务流程及服务时限，相关科室人员知晓。2.急诊抢救团队涉及科室至少每半年一次进行“落实急诊服务流程、服务时限和

38、获得院内关联部门连贯服务措施”的再培训与教育。【B】符合“C”，并104.3.3.2对常见重点急危重症病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）急诊服务体系中相关科室（包括急诊、各专业科室、各医技检查科室、药学部门以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。【A】符合“B”，并医务科、护理部履行监管责任，用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的及时服务。六、维护服务对象合法权益六、维护服务对象合法权益评审标准评审标准评审要点评审要点4.6.1有相关制度保证服务对象及其家属充分了解其合法权益。4.6.1.1【C】服务对象及其近亲有维护服务

39、对象合法权益的相关制度并落实。属、授权委托人对其【B】符合“C”，并健康状况、诊断、医医务人员尊重服务对象的知情选择权利，对服务对象或其近亲属、授权委托人进疗保健措施和医疗保行健康状况、诊断、医疗保健措施和医疗保健风险告知的同时，能提供不同的诊健风险等具有知情选疗方案。择的权利。有相关制【A】符合“B”，并度保证医务人员履行服务对象或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解，并在病历中告知义务。（）体现。七、投诉管理七、投诉管理评审标准评审标准评审要点评审要点4.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时处理并反馈。4.7.1.1【C】贯

40、彻落实医院投诉1.有专门部门统一管理投诉。管理办法（试2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。行），实行“首诉负3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。责制”，设立专门部门【B】符合“C”，并统一管理服务对象和1.实行“首诉负责制”，科室、相关职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉医务人员投诉，及时协调处置机制。处理并反馈。（）2.配置完善的录音录像设施的投诉接待室。【A】符合“B”，并1.建立发言人制度.。2.持续改进有成效。第五章机构管理第五章机构管理一、依法执业一、依法执业评审标准评审标准评审要点评审要点5.1.2根据相关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。5.1.2.1【C】根据

41、相关法律、法1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。规、规章、规范开展2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。11医疗保健活动。（）3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.无从事非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性终止妊娠，超声检查等科室按要求悬挂警示标识。5.按规定使用母乳代用品。6.按规定处理死胎、死婴。7.按规定处理胎盘。8.卫生计生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生计生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度的违规行为能及时整改。【B】符合“C”，并评审周期内无卫生计生行政部门查实的医疗保健不良行为记录。【A】符合“B”，并评审周期内无一级主要责任以上医疗事故。5.1.

42、3由具备资质的专业技术人员提供医疗保健服务，不得超范围执业。5.1.3.1【C】在本院执业的专业技术1.有专业技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。人员全部具有执业资2.各级各类专业技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生计生行政格，注册执业地点符合部门相关规定（如多点执业、对口支援等），按照本人执业范围开展医疗保健活相关规定。（）动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过本院授权，在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无专业技术人员违规执业、超范围执业及非专业技术人员从事医疗保健活动。【B】符合“C”，并1.相关职能部门对本院专业技术人员执业监管有记录。2.专业技术人员执业资格

43、管理资料完整。3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并用信息系统对专业技术人员执业资料进行动态管理。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审标准评审标准评审要点评审要点5.2.1建立院内决策机制，实行院长负责制，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。决策过程应科学有依据。5.2.1.2【C】对重大决策、重要干1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事部任免、重大项目投项，接受职工监督。资、大额资金使用等2.重大事

44、项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。事项（三重一大）须【B】符合“C”，并经集体讨论，集体决1.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。策并按管理权限和规2.职工知晓率80%。定报批与公示，由职【A】符合“B”，并工监督。（）相关重大事项应充分征求并尊重员工意见。七、后勤管理七、后勤管理评审标准评审标准评审要点评审要点5.7.2水、电、气等后勤保障满足本院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。5.7.2.1【C】水、电、气等后勤保1.有水、电、气等后勤保障的操作规程，合理配备人员，职责明确，按规定持证12障满足本院运行需要。严格控制与降低能

45、源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规程和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，明确出现应急情况下优先保障水、电、气等资源供应的科室/部门，并定期组织演练。【B】符合“C”，并有控制与降低能源消耗的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并主管部门能运用质量管理工具对本院控制与降低能源消耗的成效进行分析、评价与持续改进，季有通

46、报、半年有小结、年度有总结报告（近三年）。5.7.7消防系统管理符合国家相关标准，定期开展演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。5.7.7.1【C】消防安全管理。1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。（）2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。4.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，

47、有完整的检查记录。【B】符合“C”，并1.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3.定期（至少每年一次）进行消防安全重点部门的消防演练。【A】符合“B”，并对消防检查中发现的问题进行分析并持续改进。八、医学装备管理八、医学装备管理评审标准评审标准评审要点评审要点5.8.4用于急救、生命支持的仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。5.8.4.1【C】用于急救、生命支持1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。系

48、统仪器装备要始终2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。保持在待用状态，建3.有全院医学装备应急调配机制，相关人员知晓。立全院应急调配机【B】符合“C”，并制。（）主管部门会同医务科、护理部定期追踪各科室急救类、生命支持类装备的状态，并记录。【A】符合“B”，并1.急救类、生命支持类装备完好率100%。2.有备用的处于待用状态的急救类、生命支持类装备。九、应急管理九、应急管理评审标准评审标准13评审要点评审要点5.9.4制定各类应急预案，提高快速反应能力。5.9.4.1【C】制定各类应急预案。1.根据灾害脆弱性分析评估和分类排序确定的重点，制订本院应对各类突发事件()的总体预案和部门预案、标准操作程序。2.明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责、应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。14