二级综合医院评审标准(医院行政管理).pdf

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1、医院行政管理（医院行政管理（312312 分）分）(一）科室设置与人员配备一）科室设置与人员配备(23(23 分）人事分）人事评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容1、卫生技术人员占全院总人数802、护理人员:全院床位数0。6:1护理人员：病房床位数:0.4：11、有硕士学位以上人员1 人(2 分）；2、医生本科以上学历50%（1 分）；3、医技人员大专以上学历30%（1 分）；4、护理专业大专以上学历40(1 分）。1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门(可根据工作实际需要调整部门设置)2、管理组织机构职

2、能健全、职责清晰，人员配置合理,效率高检查方法检查方法查人事科在编职工名册(含院内返聘人员和编外已签订劳动合同的护理人员）评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由1、医院人员配备6 分1、卫生技术人员占全院总人数80,每下降1 个百分点扣 0。5 分2、护理人员与床位比每下降 0。1 扣 1 分2、卫技人员学历结构4 分1、查人事部门档案及学位1、无硕士扣 2 分复印资料2、每下降 1 个百分点扣2、查人事部门干部统计数0.2 分据库,抽查部分档案1、缺一个科室扣 1 分2、每一个出现人员配置不合理现象的科室扣0。5 分3、职能科室设置4 分现场查看并查阅医院相关资料4、卫生系列专业技

3、术职务评价5 分1、高、中、初级专业技术人员结构比例合理2、建立完善的聘任管理组织3、聘任条件制定符合任职资格规定4、建立规范化的专业技术职务聘任程序1、未建立聘任组织扣 1分2、按照职务结构比例的规定,每超过 1 个百分现场查看并查人事科相关点扣 0.5 分资料，抽查部分人事档案3、未规范专业技术职务聘任程序扣 1 分4、不符合聘任条件,每发现 1 例扣 1 分15、人员评价4 分1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序现场查看并查人事科2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履相关资料职能力1、无标准和程序扣 2分2、未开展评价工作扣 2分(二）行政管理二）行政管理(30(30 分）

4、分）医院管理质控中心医院管理质控中心评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由1、依法执业2、计划管理1、有超范围服务的项目扣 5 分1、查阅医疗机构执业许2、与卫生行政部门审核可证医院严格执行执业医师法、药品管理法、的名称不符的扣 5 分2、查阅执业医师的医师10 分传染病防治法、医疗机构管理条例、护3、有出租、外包科室的资格证书和医师执业士管理办法等相关法律法规规章扣 5 分证书,查阅执业护士的4、聘用非卫生技术人员护士执业证书从事诊疗护理活动扣 5分1、查医院3年、5年或5-101、中长期计划与年度计年发展规划和年度工作计

5、划不符扣 1 分,中层干1、医院有中、长期发展规划和年度工作计划，目划文字资料，抽查管理干部对自己目标不清楚扣标明确,各级管理人员了解目标内容和实现方法部(2 人）对规划和目标了0.5 分4 分2、计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析解情况2、没有总结和分析扣 13、年度工作计划实施中对强化质量安全管理的重2、查年度工作总结,比较分点措施的落实情况工作绩效与目标3、无强化质量安全管理3、年度工作计划中有关质的重点措施扣 1.5 分量安全管理措施及落实23、医院内部组织管理2 分医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；1、学术委员会2、医疗质量管理委员会3、药事管理委员会4、病案管理委员会查组织

6、建立及职责履5、输血管理委员会行情况记录6、设备与物资管理委员会7、医院感染管理委员会8、安全管理委员会9、行风建设领导小组1、缺一个相应组织扣0.5 分2、一个组织无活动记录扣 0。5 分3、缺四个以上不得分4、工作制度8 分1、医院议事制度健全,包括议事内容、召集人、时间和议事规程等（1）院长办公会或行政办公会（2)院中层干部例会(3)职代会 2、医院总值班制度 3、院长行政查房制度(1）每月至少一次行政查房(2）查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等(每月查房内容可以选择)4、请示报告制度（1）明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序（2)重大突发事件

7、6 小时内向卫生局报告 5、建立健全各类工作人员岗位职责(包括临时工）1、缺医院会议制度扣0。5 分；缺职代会制度扣 0.5 分;会议制度不落实且无正当理由每项1、查会议制度和记录，会扣 0。5 分 2、缺总值班议决议落实情况 2、查总制度扣 0。5 分,缺 1 次值班制度、记录及反馈，记录扣 0。5 分 3、无院抽查总值班处理问题能力长查房制度扣 2 分，缺3、查行政查房记录及发现一次记录扣 0。5 分,发问题落实情况 4、查请示现问题无处理意见或处报告制度及各类相关记录理意见不落实扣 0.5 分5、查医院各类工作人员岗4、缺请示报告制度扣位责任制文件及工作人员0。5 分,院内请示制度履行岗

8、位职责情况不落实扣 0.5 分,重大事件不及时报告扣 1 分5、岗位责任制不健全扣0。5 分35、管理人员培训2 分1、院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法律、法规的学习和考核2、对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要，培训落实1、未接受培训扣 1 分,1、查阅卫生局相关处室培（未达标扣 0。5 分）训记录2、无培训扣 1 分2、查管理人员培训记录3、一位不达标的扣 0.53、现场考核分参照关于规范甘肃省医务人员执业着装的通知现场检查随机问卷调查或参考上级党委考核意见一人仪表不符合要求扣0。5 分,不挂牌一人扣0.5 分6、工作人员仪表7、职工满意度2 分仪表端正、服装整齐、挂牌

9、服务2 分职工对医院领导班子满意度80每下降 1 个百分点扣 0。5 分(三）医疗安全管理（三）医疗安全管理（3232 分）医院管理质控中心分）医院管理质控中心评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由从总分值中扣医疗事故除（最高扣 40分）医疗事故发生情况1、每发生一起一级完全或主要责任医疗事故扣15 分2、每发生一起二级完全或主要责任医疗事故扣10 分3、每发生一起三级完全查医疗事故鉴定材料及赔或主要责任医疗事故扣偿记录5 分4、每发生一起四级完全或主要责任医疗事故扣2。5 分5、医疗纠纷赔偿金额累计达到 20 万元每 20

10、 万元扣 5 分41、医疗服务安全管理1、设院、科两级医疗服务质量监控组织,有健全的规章制度 2、有医疗事故预防制度和处理预案3、定期召开医疗安全会议。医院每季 1 次，科室10 分每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整改措施4、全院性医疗安全教育或法律知识教育一年 2次,卫技人员听课率达 905、医疗安全核心制度落实，职能科室每季检查汇总一次1、无组织扣 2 分，有组织无制度扣 1 分 2、无预案扣 2 分 3、医院每季无会议记录扣 0.51、查相关管理文件、功能、分，无分析和整改措施任务 2、查文件资料 3、查扣 0.5 分;科室每月无院、科两级会议记录 4、会议记录扣 0.5 分，无查

11、培训计划、内容及记录分析和整改措施扣 0。55、查职能科室检查记录分 4、缺 1 次或缺记录扣 0。5 分,听课率不达标扣 0.5 分 5、每季缺一次记录扣 0。5 分1、查到一起未及时向卫生行政主管部门报告扣1、查医务科、护理部汇总5 分登记及各科报告资料2、每季未汇总医疗争议2、查医疗争议分析报告向相关科室反馈,并向3、查分析报告、上报材料，院长作出分析报告扣 1查财务每年赔偿金额分3、查有纠纷每季未及时上报分析情况扣 0.5 分医院与科室登记不一致，不规范扣 1 分，出现争议无登记不得分2、医疗安全报告制度1、发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必须立即向医院有关部门报告，医院必须在 1

12、2 小时内向上一级卫生行政部门报告20 分2、相关职能科室每季汇总医疗争议发生情况,向相关科室反馈，并向院长作出分析报告3、医院每季度向上级卫生行政部门书面报告医疗纠纷情况3、医疗争议登记制度2 分有医院和科室的医疗争议登记制度随机抽查有关科室登记(四）质量管理（四）质量管理（2525 分）分）医院管理质控中心医院管理质控中心 5评审项目评审项目应得分应得分1、组织机构与制度建设评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由7 分1、查院科两级质量管理组1、无组织扣 2 分；职责1、有医院、科室二级质量管理组织，职责明确 2、织机构、职责不清扣 1 分有医院质

13、量管理与持续改进工作方案2、查院科两级质量工作制2、无工作方案扣 4 分度及方案1、每季度无检查、考评记录扣 2 分，有检查但未落实持续改进意见扣1 分2、科室每月无记录扣 2分，有记录但无持续改进意见扣 1 分3、每季无问题责任追究扣 0。5 分2、质量控制8 分1、职能科室指导、检查、考核、评价科室质量管理工作查相关记录2、科主任定期研究与改进本科室质量管理工作3、落实院、科两级质量管理责任追究制度3、新技术准入1、无控制程序或制度扣2 分，有一项无准入扣 11、查医疗技术准入控制程1、有医疗技术准入、应用、监督、评价控制程序、分序、制度；卫生行政部门制度并落实2、无预案扣 2 分，有预审

14、批件10 分2、有医疗技术损害处置预案和风险预警机制并实案未实施扣 1 分2、现场考察与查阅相关资施3、无新技术登记扣 2料3、有新技术档案分，无档案每项扣 1 分，3、查新技术登记和档案有档案记录不全扣 0。5分（五）信息管理（五）信息管理（1515 分）办公室分）办公室 评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容6检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由1、组织机构和制度建设5 分1、医院信息系统符合 医院信息系统功能规范的规定2、制定医院信息化建设规划及医院的网络和计算机使用管理制度3、有与医院功能任务相适应的信息管理组织、检查医院相关资料专职人员及工作制度，责

15、任明确4、有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的制度与措施5、有网络安全措施和应急处理预案2、(1 分）包括规划、网络和计算机使用制度3、(1 分）包括管理组织、专职人员、工作制度、责任明确4、（1 分）包括制度与措施5、（2 分)包括措施和应急预案1、（2 分）包括医疗、管理、财务后勤、设备等2、（2 分）包括分析、提供领导决策3、(1 分）包括原始记录、台帐2、医院统计5 分1、医院开展综合统计（包括医疗、管理、财务后勤、设备等)查上年度统计报表、统计2、（统计报表真实、及时、完整、规范，定期分析报告有统计分析，并能及时反馈领导供决策支持3、有健全的原始记录、各类台帐3、图书馆(室）管

16、理5 分1、（3 分）包括图书馆1、设立医学图书馆(室），馆藏图书、期刊基本涵盖所有学科的国内期1、2、项查相关规章制度，满足医疗、教学、科研需要；国内期刊涵盖所有刊、重点学科的外文期查藏书和期刊种类学科、重点学科有外文期刊刊3、现场检查并征求职工意2、有健全的各项规章制度2、（1 分）规章制度见3、提供电子阅览和检索服务3、（1 分)包括电子阅览和检索（六）职业道德与优质服务（六）职业道德与优质服务(29(29 分）纪律检查组分）纪律检查组 评审项目评审项目检查方法检查方法7应得分应得分评审内容评审内容评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由1、教育内容与形式2 分1、纠风工作领导体

17、制健全，有专(兼）职的负责行风建设及宣传报道人员2、有医德医风教育计划，内容丰富，形式多样化3、集中教育覆盖面901、有维护与尊重病人权益的服务规范（人格尊重权、隐私权、诊疗服务知情同意权、参与选择权、投诉权）2、落实医务公开制度，公示主要医疗服务项目收费价格和常用药品价格等医疗信息。定期召开工休座谈会3、建立咨询、预约等便民门诊措施；门诊、病房设有适量公用电话4、路标与指示牌醒目、易懂、准确、规范；诊区安静、整洁；门诊有轮椅、残疾人通道等设施;对持老年证患者优先照顾服务5、提供饮水、健康教育材料1、2 项查资料登记及文字记载3 项看教育内容汇总、登记、统计资料1、第 1、2 项无文字记载扣

18、1 分2、集中教育覆盖面每10扣 1 分1、不维护与尊重患者权益的扣 1 分；2、未按要求公示常用收费及药品价格一处扣 1分，最多扣 2 分.3、未建立咨询、预约等便民门诊措施及门诊、病房无公用电话扣 1分；4、无路标或标识不醒目等便民设施不齐全扣 1分；5、无饮用水和健康教育资料扣 1 分；2、便民服务措施6 分1、现场听取病人群众反映，并查阅意见簿2、实地查看公示设施3、4、5 项查窗口工作、实地查看服务设施和流程是否符合规范要求，医院便民设施是否齐全3、简化就医流程5 分1、服务态度仪表等符合规范要求,就诊流程合理,无“三长一短”现象,挂号、划价、收费、取药等窗口服务等候时间10 分钟

19、2、提供适宜候诊场所，有专人管理，诊区安静、整洁,候诊秩序井然 3、设门诊各科分布示意图、导诊台、专家门诊介绍栏 4、落实“五要五不得”1、服务态度不好，语言仪表不符合规范扣 1分，服务窗口未开齐、1项现场查看有无三长一排队等候时间超过 10短现象，现场抽查等候时分钟扣 1 分 2、诊区管间 2、3 项实地查看就诊环理混乱扣 1 分 3、无导境 4 项现场察看、询问病诊台、无介绍栏或无导人诊人员、导诊不主动扣1 分 4、未落实“五要五不得”扣 2 分84、廉洁行医3 分1、有廉洁行医的规定和制度（管理办法）2、有专门的部门负责督察与检查3、有明确的奖惩制度并能得到落实1、查规章制度文字资料2、

20、查组织落实情况及活动记录3、查奖惩制度文字资料及相关登记1、无规章制度扣 1 分2、未设主管部门扣 1分3、无奖惩制度扣 1 分5、信访接待与社会监督6 分7、执行医德考评制度8、精神文明建设2 分2 分1、无制度和岗位责任制1、制定信访工作制度,建立责任制扣 1 分2、投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，1、查工作制度文字资料2、信访应结案未结案一重要投诉信件有领导阅示.一般信访处理每起2、查信访登记及结案情况起扣 0。5 分，无投诉箱、1 周，特殊信访处理15 天3、查监督员组织名单,和投诉电话扣 1 分3、聘请社会监督员，每年开展 12 次监督评活动记录3、未聘监督员扣 1 分,议活动

21、4、查相关登记无评议活动扣 0.5 分4、针对存在问题提出整改意见4、存在问题无整改意见扣 1 分未制定落实方案扣 11、有医德考评具体落实方案1、查文字记录分；未运用考评结果扣2、医德考评有记录、有奖惩2、查登记1 分1、无院刊或院报扣 11、创办院刊或院报1、查相关资料分2、各类主题教育活动和组织公益性活动(如支2、查活动记录2、未开展各类公益性活农、支边、义诊、无偿献血等）动扣 1 分患者对医院综合满意度90%对问卷调查及分析对住院患者随机抽查和问结果卷调查综合满意度每下降 1 个百分点扣 1 分,最多扣 3分9、综合满意度3 分(七）服务与任务七）服务与任务(10(10 分）医院管理质

22、控中心分）医院管理质控中心 评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由91、医疗服务5 分1、每下降 1 个百分点扣1、住院病人医疗服务辐射能力：年出院患者中1、查评审上一年度出院病0.5 分本辖区外出院病人数10%人登记，计算医院收治外2、有未完成任务的扣 12、完成各种形式的医疗队及卫生支农等指令性埠病人所占百分比分任务2、查卫生行政部门证明3、无预案扣 2 分，无培3、制订突发公共卫生事件和灾害事故的院内应3、查应急预案文字资料及训扣 1 分急救治预案及培训培训记录4、无资源贮备扣 1 分，4、按照应急管理要求进行物资贮备

23、4、查应急物资贮备情况（物资贮备不能满足需要扣 0.5 分)1、查负责部门和人员，查1、健康教育：教育资料底稿、现场查看（1）有专门的预防保健管理组织，健康教育有2、查前一年全员健康档案专人负责3、查传染病和突发公共卫（2）医院设固定的健康教育栏（窗）事件报告制度及专人负责2、职工保健情况、直报网络是否通畅，3、传染病和突发公卫事件报告制度查有否被卫生行政部门通报批评1、按要求范围指导下级医院医疗业务2、接受进修人员学习1、查协议等记录2、查进修记录1、无专门人员扣 0.5分,无部门负责扣 0.5分2、档案不全扣 1 分3、查传染病和突发公卫事件信息漏报扣 1 分,有通报批评扣 2 分1、无指

24、导下级医院开展工作扣 1 分2、无进修记录扣 1 分2、预防保健和健康教育3 分3、业务指导与进修2 分（八（八)教育与教学教育与教学（2525 分）科教分）科教评审项目评审项目1、继续医学教育（8 分）应得分应得分1 分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由1、制订并实施继续医学教育发展规划、年度工1、查看部门档案文件和总1、三项中少一项扣 0。作计划结、计划5 分,直至扣满101 分2 分1 分1 分2 分2、规范化培训（12 分）2、机构设置文件和部门档案咨询上级部门3、查看财务记录，抽查3、教育投入不少于总收入的 0。5，工资的 3%10人核对

25、个人继续医学教以上育档案。4、根据登记册计算，并抽4、人员覆盖率达 85以上查5、根据登记册计算，并抽5、二级学科覆盖率 85%以上查6、根据登记册计算，并抽6、继教合格率 85%以上查2、管理机构健全+配置专职管理人员查阅档案查阅相关文件，咨询上级主管部门查档案记录随机抽查 3 个科室1、查看记录登记，材料、并访视学生科室记录病例记录抽查5名学生的10份病历查看进修生登记表2、两项每少一项扣 0.5分3、少于标准不得分4、70%以下扣 1 分，50%以下不得分5、70%以下扣 1 分,50%以下不得分6、70%以下扣 1 分，50%以下不得分1、有人员遗漏不得分2、无基地，不得分10 分1、

26、如实派送人员培训并落实相关待遇2 分2、有医师规范化培训基地3、三基培训2 分有三基培训计划安排，并按计划开展1、有教学组织、教学计划、教材、教学场地、考勤制度2、科室讲座、主要科室病例讨论、教学查房分别1 次/周3、代教老师指导病例书写接受进修生专业技术考核每年不少于一次,少一次扣 0。5分合格率低于 90%不得分1、每差 2 项扣 0。5 分2、每差 4 次扣 0。5 分3、低于 80%不得分拒收进修生扣 0.5 分1 分4、教学任务与实施(3 分）1 分1 分（九）科技（九）科技（2020 分）分）科教科教评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣

27、分扣分得分得分分分理由理由111 分1、计划与综合(5 分）1 分1、制定并实施科技发展规划、年度工作计划2、科技管理机构健全+配置专职管理人员1、查看部门档案文件和总1、三项每少一项扣 1结、计划分直至扣满2、机构设置文件和部门档3、两项每少一项扣 1案咨询上级部门分3 分5 分2 分3 分3 分2、科技水平(7 分）3、学术与交流（6 分)3、查看财务记录,并于科3、科技经费投入占医院总收入的 0。5以上。技部门记录核对项项目记并保证计划项目的足额匹配费本（表）1、二级甲等：局级科研项目1 项；1、查看立项计划书，咨询二级乙等：区、县级科研项目1 项上级管理部门3、每年诊治新技术突破12、

28、新技术与创新个新技术引进项目 5 项1、专业技术人员年人均发表学术论文 0。3 篇以1、看备案登记上，核心期刊以上 10。2、参加国内、外学术会议3、少于1不得分，无项目匹配不得分不达要求不得分3、达到每项要求各得 1分1、按比例得分2、查备案记录和会议资料2、没有不得分研究与发展方向明确，有标志性的科研成果得2 分无区、县级以上学科或实验室扣 1 分学科发展未达到市内先进水平以上扣 2 分4、学科建设与重点实验室5 分查阅政策性文件等设立与设立（包括单位设立的）重点学科和重点实验室，支持方面的档案、咨询上并制定了重点投入与扶持级管理部门（十）临床医疗质量与工作效率指标（十）临床医疗质量与工作

29、效率指标（1515 分）分）医院管理质控中心医院管理质控中心 评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由121、病床使用率2、平均住院日3、入院病人三日确诊率4、入出院诊断符合率5、手术前后诊断符合率6、临床与病理诊断符合率7、危重病人抢救成功率3 分床位使用率85查前一年年度统计报表按核定床位数计算100，每上升 5 个百分点扣 1 分85%,每下降 5 个百分点扣 1 分3 分2 分2 分2 分1 分2 分平均住院日10 天三日确诊率90入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95%临床主要诊断、病理诊断符合率60危重病人抢救

30、成功率80%每延长 0.5 天，扣0。5分查年度统计报表，抽查内、每下降 1 个百分点扣 0。外科各 50 份病历5 分查年度统计报表，抽查内、每下降 1 个百分点扣 0。外科各 50 份病历3 分查前一年年度统计报表查年度统计报表，抽查手术科室 50 份病历查年度统计报表,抽查 50份病历查年度统计报表每下降 1 个百分点扣 0。2 分每下降 1 个百分点扣0.2 分每下降 1 个百分点扣0.5 分(十一）财务管理（十一）财务管理（4040 分分)财务物价、审计财务物价、审计 评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由131、

31、财务制度建设严格执行财经法规、财务制度，规范医院内部各项财会管理制度,并严格执行:1、独立设立财务管理部门，机构建制与人员职称合理，分工明确2、建立岗位责任（职责)及岗位分工制度3、建立财务管理制度:（1)内部会计管理体系（2）会计人员岗位责任制度听汇报、查看相关书面材 4 分（3)帐务处理程序制度料与实地考察相结合（4）内部牵制制度(5)稽核制度(6）原始记录管理制度（7)财产清查制度（8)财务收支审批制度（9）资金管理制度（10)财务会计分析制度加强财务会计核算：1、按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，建立账簿，设置会计科目,进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算2、

32、建立严密的原始凭证审核程序，明确原始记随机抽查帐本、凭证、报录填制人、审核人的责任表及实物，并实地查看3、建立账务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续,进行会计核算4、各类凭证内容完整，手续齐备,登记会计账簿符合要求，会计报表报送及时，做到账证、账账、账实、账表相符141、未建立各项制度扣 3分（制度不完整缺一项扣 0。5 分；执行不严一项扣 0。5 分）2、岗位职责不请,分工不规范扣 1 分2、财务会计核算3 分1、未建立帐册扣 1 分(会计科目运用错误每例扣 0。5 分）2、原始凭证审核制度执行情况不规范扣 0。5分3、未建立帐务处理程序制度扣 0.5 分4、凭证内容不完整、不规范

33、扣 1 分,会计帐簿不符合要求扣 0。5 分,账证、账账、账实、账表不符扣 0。5 分，（每发现 1 例扣分，可累计）3、预算管理工作1、按零基预算编制方法，编制年度预算;如遇调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准 2、正确执行预算，按季分析预算执行情况,3 分符合率达 90%以上（按金额）3、建立党委、院办公会对 5 万元以上经济活动的可行性论证，投资效益分析及决策制度1、无预算扣1 分 2、符1、查预算及年度计划表，合率未达标扣 0。5分 3、预算执行分析 2、查预算无设备、修缮详细清单详细清单及基建、设备可扣 0。5 分，无 10 万元行性论证以上经济活动可行性论证扣 1 分1、

34、未建立财务报告制度扣 1 分2、不按时扣 1 分3、财务报告不完整,少一项扣 1 分4、财务报告制度3 分1、定期进行财务分析(每季专题分析，每半年全面分析），必须具有相关指标的分析查看三年相关书面材料与2、医院半年、年终财务报告，必须附有会计报实地考察相结合表说明、财务状况说明书和财务分析3、建立财务工作向职工代表大会报告制度成立成本核算领导小组，建立成本核算制度,落实人员，开展成本核算工作1、成本核算必须配备专（兼)职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对医院各项成本支出要有规划、预算查看相关书面材料与实地2、备有成本核算手册，明确成本对象、成本项考察相结合目及费用归集、分摊方法、制定

35、较合理的、对成本费用有控制、有考核、适合本单位特点的医疗成本核算规程。明确成本中心的职责3、进行成本效益分析5、成本核算管理3 分1、没有计划、没有制度扣 1 分2、没有专人负责扣 1分3、未开展工作扣 1 分6、财务监督3 分1、医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增长比例查制度、会议记录及相关2、政府采购及招投标制度执行情况数据3、保证国有资产的保值增值，对重大的投资项目有可行性报告和投资效益分析执行情况1、资产增长、收入、效益个人消费资金增长，如个人消费资金增长，扣 0.5 分，2、未按采购制度执行，每项扣0.5 分,3、无可行性报告和投资效益分析每项扣 1 分，可行性报告与实施情况

36、不符扣 1 分157、审计制度3 分1、建立内部审计制度 2、设置专（兼）职审计员查制度及各种相关工作记录1、未建立内部审计制度扣 1 分、未设专职审计员扣 1 分 2、有制度、有人员设置，但未开展工作扣 1 分每项每增加 1 个百分点扣 1 分8、收入控制3 分1、每门诊人均次费用较市局下达指标情况2、每住院人均次费用较市局下达指标情况查相关统计资料3、药品收入占医药收入比例较市局下达指标情况9、奖金核算3 分实行医院奖金分配综合目标考核制度，奖金分配不得与个人收入直接挂钩，个人领签制度，科室不得留用奖金10、领导重视、物价管理网络化1、领导应将物价管理工作纳入医院管理议事日程2。5 分2、

37、按照要求设立物价管理部门并设置专职物价员3、各科设置兼职物价员。1、没有考核制度扣 1分2、奖金分配与个人奖金直接挂钩扣 1 分查阅奖金核算分配方案3、没有个人领签制度扣0.5 分4、科室留用奖金扣 0。5 分1、院办公会没有物价工1、医院办公会纪要，领导作记录扣 1 分介绍物价整体管理情况2、没设专门物价管理部2、查看医院聘任书门扣 0.5 分3、科长汇报物价管理具体3、没有专职，只设兼职情况,并查看专兼职物价物价员扣 0.5 分员名单4、各科没有兼职物价员扣 0。5 分.1611、制度建设1、物价人员对物价职责不清楚扣 0。5 分 2、未1、对照职责检查落实情况进行自查自纠工作，没2、自查

38、百份病历制、处理1、建立岗位责任制，履行职责 2、建立各项医有百份病历的自查处理纠正记录情况2.5 分疗物价管理制度（1)政策传达落实制度（2）奖结果扣 1 分 3、信访没3、检查信访记录，处理满惩制度(3)自我监督检查制度（4）信访制度记录,退款率较高扣意程度0.5 分 4、没有落实各项4、工作流程记录制度的工作流程记录扣0.5 分1、不方便、位置不明显、数量较少扣 0。5 分全面落实明码标价，按照文件要求在明显位置、2、未设举报电话扣 0.51、实地考察大屏幕显示，电脑查询费用清单,公布物价举报分2、举报电话工作记录电话3、不能查询扣 0.5 分4、不提供明细清单扣0。5 分1、有处罚问题

39、扣 0.51、2013 年查后处理文件分2013 年物价部门检查处罚情况及处罚单2、有曝光问题扣 0.52、新闻媒体曝光情况分1、三单不符扣 1 分2、一次性材料复用、计费不准确扣 1 分1、抽查 20 份病历(内、外2013 年以来执行医疗价格政策实际情况3、理解政策有误，扩大科各 10 份）收费范围扣 1 分4、自立项目收费扣 1分12、价格公示制度2 分13、违纪罚没1 分14、物价政策的落实4 分（十二（十二)后勤、环境管理（后勤、环境管理（1919 分）分）后勤基建后勤基建 17评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容1、定额管理、计划采购、储备及周转次数合理2、物资分类准确分类

40、保管，发放回收符合规定,确保临床使用物资下收下送，满足需求3、分类物品二级医院年耗量 10 万元以上采用招标，政府资金全部招标采购或协议供货，招标的产品要有储备供货渠道4、所购产品生产厂家要有相应资质和有效期1、确保锅炉、中央空调系统运行安全，保证供暖、供气、制冷，配备专职水质化验员，水质处理合格2、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证用电安全，落实各项规章制度和岗位责任制，有供电意外预案建立健全医疗废弃物管理制度，（收集、运送、储存、处理）储存设施、设备符合环保要求，特别是损伤性医疗废物要一律使用锐器盒；落实责任制检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由1、物资管

41、理2 分1、一项不合理扣 0.5分1、查计划2、一项不合理扣 0.52、查库房及下收下送登记分3、检查招标资料3、不招标扣 0.5 分4、检查厂家资质和有效期4、资质和有效期不合格的扣 0.5 分1、查锅炉房及空调机房工作一个部门未做到扣 1 分2、水质处理记录3、查变电室无制度、无责任人扣 1分;储存设施、设备不符合要求扣 2 分1、污水处理不合要求扣2 分，无分流扣 1 分2、不符合规定要求扣0.5 分3、一处不符合要求扣0.5 分3、后勤安全生产3 分3、医疗废弃物管理3 分查后勤医疗废弃物管理制度、责任人，现场查看4、医疗废水及环境管理4 分1、设污水处理站，医院内污水、废水、雨水分流

42、水质处理符合要求2、落实爱委会永靖县单位卫生标准现场查看3、消除烟尘，燥声治理，辐射防护符合环保及防疫部门规定185、绿化、院容整洁安静5 分1、因地制宜做好院内绿化，总体布局协调与美观 2、无乱搭乱建，乱堆放杂物 3、车辆停放在指定区域 4、院内各类服务性标识规范、醒目 5、现场查看医疗区设安静标识，保持医疗区安静；6、医疗区应设禁烟标识，并有禁烟措施7、严格探视管理1、医院无绿化或布局欠合理扣 1 分 2、杂物凌乱堆放发现一处扣 0。5分 3、车辆乱停放一处扣 0。5 分 4、服务性标识一处不明确扣 1分 5、无安静标识一处扣 0。5分 6、无禁烟标识和禁烟措施扣 0.5 分 7、无探视制

43、度或管理不严扣1 分6、病人对后勤工作满意度2 分1、食堂满意度902、保卫安全满意度903、保洁满意度904、棉织物品满意度90%问卷调查或工休座谈会每降低 1 个百分点扣 0。5 分（十三）建筑与安全管理（十三）建筑与安全管理 9 9 分后勤基建、保卫分后勤基建、保卫评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容1、建筑规划符合要求2、建筑布局符合医疗服务需求3、易滑区域有防滑提示性标志4、主要场所有为行动不便者设置的设施5、危险区应有警示标志和防护措施检查方法检查方法评分标准评分标准扣扣分分扣分扣分得分得分理由理由1、建筑设施3 分实地查看1、无规划扣 1 分2、布局不合理扣 1 分3、无

44、提示性标志和相应措施扣 0。5 分4、无警示标志和防护措施扣 0。5 分192、消防管理3 分4、重点部门安全管理3 分1、设施不全扣 0。5 分，无效扣 0.5 分，标志不1、消防设施齐全、有效，标志醒目醒目扣 0.5 分2、正确使用消防器材2、使用方法不正确每人3、建筑符合消防安全要求，通道畅通无阻，出1、现场查看扣 1 分口标志明显2、抽查 2 名相关科室人员3、通道不符合要求扣4、无重大火灾隐患，一般火灾隐患能及时发现0.5 分并整改4、存在重大火灾隐患扣1 分，一般火灾隐患存在一件扣 0.5 分1、财务、药库、药房设立防盗报警系统1、2、3 项缺 1 处扣 12、病案室、档案室防盗设

45、施健全1、2、3 项现场查看分3、危险品仓库及放射性物质存放装置管理规范4、查安检记录4、无安检记录扣 1 分4、定期安检（十四）设备管理（十四）设备管理（1010 分）药械分）药械 评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容1、购置大型设备时（包含甲类、乙类），必须按规定的审批程序审批后购置2、购置大型设备（10 万元以上）必须经院办公会集体讨论决定,按照采购程序购置；购置大型设备（甲类、乙类）须报全国大型设备应用技术评审委员会天津分会评审专家进行论证。检查方法检查方法1、检查大型设备配置批文,有无大型医用设备配置许可证。2、抽查两台 10 万元以上设备有无院办公会讨论决定评分标准评分标准

46、扣扣扣分扣分得分得分分分理由理由1、配置管理2 分1、无设备配置批文扣1.5 分2、未经院办公会讨论决定扣 0。5 分202、采购管理2 分1、成立仪器设备管理委员会，负责医疗设备计划论证，贵重仪器购置要进行计划论证2、制定设备材料采购制度及计划，并经院领导批准3、购置设备、器材、耗材、一次性医疗用品必须验证产品注册、生产许可证及经营许可证,并有登记4、建立采购控制程序，按规定进行政府采购或招标采购5、对列入法检进口医疗器械目录的医疗器械须向商检机构报验;对列入实施进口商品安全质量许可证制度目录 内的医疗器械，必须取得 安全质量许可证1、查文件，并抽查评审期内购置的医疗设备档案2、查看资料3、

47、检查评审期内的医疗设备年度采购计划4、抽查当年购置的医疗设备档案和库存的三类一次性用品或耗材两件,查验是否具备“三证”5、抽查二台需政府采购或招标采购的医疗器械,当年三类医疗耗材、一次性用品二种，查招标评标记录6、抽查年内进口列入法检项目医疗仪器二台，检查有无商检记录；抽查二台列入安全质量许可证制度的医疗器械，检查有否安全质量许可证1、查台帐,抽查设备档案3 份 2、查二年内购置（10万元以上）的设备3 台 3、检查两个医技科室设备验收报告 4、现场查设备库房1、未成立仪器管理委员会扣 0.5 分,1起无计划论证扣 0。5 分2、无制度扣 0。5 分3、无计划书扣 0.5 分4、每缺少 1 件

48、登记扣0.5 分5、1 件或 1 台不符合规定扣 0.5 分3、台帐管理2 分1、建立仪器设备的总帐与分户帐;做到帐物相等2、建立贵重仪器（10 万元以上）的专门档案 3、建立设备与器械的验收制度，实行双签名制 4、仪器设备与器械出入库有专人管理，帐卡有专人保管1、未建帐扣 1 分,内容缺少的每项扣 0.5分 2、缺少 1 份扣 0.5 分 3、无制度扣 0.5 分，少 1次验收报告扣 0。5分 4、仪器设备与器械出入库无专人管理扣 0。5214、质量管理3 分5、设备处置管理1 分1、10 万元以上在用设备,应落实专人管理与技术质量管理2、医疗仪器使用科室应制定操作规程，严格按操作规程操作3

49、、仪器应按规定进行维护保养，并有记录4、大型医用设备必须按照卫生局有关规定进行检测5、对损坏或故障的仪器设备应及时维修，保证在用设备状态良好6、根据计量法对医院计量设备进行建档，定期检测，在用的计量仪器必须有有效的计量合格证书.有专人负责计量管理1、设备到期需处置时，应先行向上级主管部门提出申请2、待主管部门批复后再按照规定处理1、未落实专人每份扣1、抽查（10 万元以上）0.5 分设备2、无操作规程，每台扣2、抽查三台设备2 分，未按扣操作规程3、抽查三台仪器设备的使执行每份扣 1 分用维护记录3、缺记录每台扣 1 分4、抽查三台设备4、未执行定期检查或无5、抽查在用的手术室设记录每台扣 0

50、。5 分备、急救设备、监护设备5、发现存在故障不能正各 1 台常工作每台扣 1 分6、抽查三台计量仪器6、无合格证，每台扣1分1、抽查相关申请、批复文1、未落实扣 0。5 分件2、未按规定落实扣 0。2、查处理结果5 分（十五）综合性医院中医科建设（十五）综合性医院中医科建设（2020 分分)中医处中医处1、中医科必须作为医院的一级临床科室2、要设立中医门诊,二级医院设立中医专业不1、查院办及医务科相关文少于 2 个4 分件3、要设立中医病房，床位数占医院总床位数应2、现场考察54、医院对中医科建设有否倾斜政策1、没有中医科则不得分2、缺少一个专业扣 1分3、没有中医病房扣 2分，每减少 5