新版特殊作业票模板.pdf

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1、申请单位动火作业级别动火方式动火时间动火作业负责人动火分析时间分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号12345678910动火实施单位动火实施单位申请人作业负责人作业负责人作业证编号厂车间线年月日时分厂车间线年月日时分特殊动火特殊动火 8 8小时小时一级动火一级动火 1010小时小时二级动火二级动火 7272小时小时电焊、气焊（割）等电焊、气焊（割）等自年月日时分始至年月日时分止作业负责人年月日时动火区域名易燃易爆气体含量动火人年月日时设备名用火人员年月日时/吊装吊装受限空间受限空间当班车间主任填写安全措施第第一一联联确认人岗位人员清理人员岗位人员清理人员断开人员断开人员动火设

2、备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业高处作业已采取防火花飞溅措施动火点周围易燃物已清除电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距5m现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块其他安全措施：编制人：安环科当班车间主任或区域负责人当班车间主任或区域负责人清理人清理人/动火人动火人车间主任车间主任监

3、护人监护人/动火人动火人监护人监护人用火人用火人用火人用火人监护人监护人作业负责人作业负责人动动火火点点所所在在车车间间（监监火火）黑黑色色字字动动火火票票供供参参考考()()()(生产单位负责人监火人监护人监护人动火初审人当班车间主任当班车间主任监火人职责监火人职责实施安全教育人申请单位意见1 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。作业负责人作业负责人当班车间主任当班车间主任/)作业负责人作业负责人签字：年月日时分安环科

4、安环科签字：年月日时分特殊动火厂长特殊动火厂长一级动火安环科一级动火安环科二级动火车间二级动火车间签字：年月日时分当班车间主任当班车间主任签字：年月日时分安全管理部门意见动火审批人意见动火前，岗位当班班长验票完工验收签字：动火单位负责人及车间主任签动火单位负责人及车间主任签年月日时分申请单位受限空间所属单位作业内容作业时间作业单位负责人监护人作业实施单位作业实施单位作业所在车间名称作业所在车间名称焊接管道、清挖磁环等焊接管道、清挖磁环等申请人作业负责人作业负责人作业证编号年月日时分年月日时分具体部位名称具体部位名称受限空间名称受限空间内原有介质名称气体、冷热水、酸、硫磺等气体、冷热水、酸、硫磺

5、等自 年 月 日 时 分始至 年月日 时分止2424小时小时作业负责人作业负责人监护人监护人监护人职责监护人职责作业人涉及的其他特殊作业危害辨识1 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。参加作业人员动火动火吊装吊装/平时：当班车间主任填写平时：当班车间主任填写检修期间：车间区域负责人填写检修期间：车间区域负责人填写分析项目有毒有害介质可燃气（涉及动火才填）氧含量时间部位分析人第第一一联联分析分析标准序号1234567891

6、011安全措施确认人对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业监护

7、措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）其他安全措施：编制人：车间主任车间主任当班车间主任当班车间主任抽堵盲板责任人抽堵盲板责任人实施人员实施人员实施人员实施人员电工电工/生产负责人生产负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人分析人分析人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作作业业负负责责人人黑黑色色字字（受受限限空空间间）供供参参考考()()实施安全教育人申请单位意见车间主任车间主任作业负责人作业负责人作业施工单位负责人或作业负责人作业施工单位负责人或作业负责人签字：年月日时分审批单位意见车间主任车间主任签字：年月日时分完工验收签字：作业施工单位负责人及当班

8、车间主任会签作业施工单位负责人及当班车间主任会签年月日时分申请单位车间车间申请人盲板当班车间主任当班车间主任实施时间编号堵抽作业证编号作业人堵抽年月日时分年月日时分监护人堵抽设备管道名称介质温度压力材质规格生产单位作业指挥作业单位负责人生产单位区域负责人或车间主任生产单位区域负责人或车间主任作业单位主管或作业负责人作业单位主管或作业负责人监护人职责监护人职责涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：1 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、

9、纠正、上报。吊装、动火等吊装、动火等编制人：当班车间主任当班车间主任年月日第第一一联联序号12345678安全措施在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：编制人：生产科生产科确认人车间主任车间主任监护人监护人监

10、护人监护人作业负责人作业负责人监护人监护人监护人监护人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人/作作业业单单位位黑黑色色字字（盲盲板板抽抽堵堵）供供参参考考()()实施安全教育人当班车间主任当班车间主任作业负责人作业负责人生产车间意见当班车间主任当班车间主任签字：年月日作业负责人作业负责人签字：年月日生产科生产科签字：年月日作业单位意见审批单位意见盲板抽堵作业单位确认情况作业单位现场负责人作业单位现场负责人签字：年月日生产车间（分厂）确认情况当值主管生产的厂长当值主管生产的厂长签字：年月日申请单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业单位作业单位作业单位（外施工车间（外施工车间申请）申请）申请人

11、作业负责人作业负责人作业证编号年月日时分年月日时分自年月日时分始至年月日时分止77天天车间车间+岗位岗位+设备名设备名设备名设备名+作业内容作业内容1212米米作业单位名称作业单位名称作业类别监护人二级二级监护人姓名监护人姓名监护人职责监护人职责作业人危害辨识序号12345678910111213141 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。作业人员作业人员涉及的其他特殊作业吊装、动火等吊装、动火等设备科填写设备科填写安全

12、措施确认人作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴合格的安全帽作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用作业人员携带有工具袋及安全绳作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定垂直分层作业中间有隔离设施梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯30m 以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：编制人：设备科设备科作业负责人作业负责人监护人监护人监护人监护人监护人监护人监护人监护人作业负责人作

13、业负责人搭设人搭设人监护人监护人监护人监护人监护人监护人监护人监护人监护人监护人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人第第一一联联作作业业人人员员黑黑色色字字（高高处处作作业业）供供参参考考()()实施安全教育人生产单位作业负责人意见作业单位负责人意见作业单位负责人作业单位负责人车间主任车间主任签字：年月日时分作业负责人作业负责人签字：年月日时分一、二、三级车间审核一、二、三级车间审核签字：年月日时分特殊安环科审核特殊安环科审核一、二、三级设备科审批一、二、三级设备科审批签字：年月日时分特殊厂长审批特殊厂长审批审核部门意见审批部门意见完工验收签字：作业施工单位负责人、当班车间主任及设备科会签

14、作业施工单位负责人、当班车间主任及设备科会签年月日时分吊装地点吊装人员及特殊工种作业具体地点具体地点吊装工具名称汽车起重机等汽车起重机等监护人作业证编年月日时分年月日时分监护人监护人吊装人员（工种）吊装人员（工种）监护人职责监护人职责吊装指挥及特殊工种作业作业时间吊装内容危害辨识序1234567891011121314151617181920212223242526272829303132331 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、

15、纠正、上报。吊装指挥（工种）吊装指挥（工种）起吊重物质量（t）起吊物重量起吊物重量级别（一）级自年月日时分始至年 月日时分止一个吊装周期一个吊装周期吊装的具体内容吊装的具体内容设备科填写设备科填写安全措施确认人吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进

16、入作业现场夜间作业采用足够的照明室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装超负荷或重物质量不明，不准吊装斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装棱角重物没有衬垫措施，不准

17、吊装安全装置失灵，不准吊装用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规作业过程中应先用低高度、短行程试吊作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员作业完成后现场杂物已清理吊装作业人员持有法定的有效的证件地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业高度和转臂范围内，无架空线路人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯在爆炸危险生产区域内作业，机动车排

18、气管已装火星熄灭器现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯作业人员已佩戴防护器具其他安全措施：编制人：设备科设备科设备科设备科作业负责人作业负责人监护人监护人作业负责人作业负责人监护人监护人作业负责人作业负责人吊装工吊装工吊装工吊装工作业负责人作业负责人设备科设备科吊装工吊装工现场指挥现场指挥吊装工吊装工吊装工吊装工作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人吊装工吊装工吊装工吊装工吊装工吊装工吊装工人吊装工人监护人监护人监护人监护人安环科安环科作业负责人作业负责人吊装工吊装工作业负责人作业负责人监护人监护人作业负责人作业负责人监护人监护人监护人监护人

19、监护人监护人监护人监护人作业负责人作业负责人第第一一联联吊吊装装指指挥挥黑黑色色字字（吊吊装装作作业业）供供参参考考()()实施安全教育人车间主任车间主任作业负责人作业负责人生产单位负责人（签字）：车间主任车间主任作业单位负责人（签字）：作业负责人作业负责人设备科设备科生产单位安全部门负责人（签字）：安环科安环科作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人作业单位负责人审批部门意见一级厂长审批一级厂长审批二、三级设备科审批二、三级设备科审批签字：年月日时分申请单位作业时间作业地点电源接入点用电设备及功率作业人用电单位用电单位申请人用电人用电人作业证编号年月日时分年月日时分自年 月 日时 分始

20、至年 月 日时分止有配电箱有配电箱1 1个月，无配电箱个月，无配电箱1 1个星期个星期具体作业地点具体作业地点具体接线位置具体接线位置工作电压第第一一联联工作电压工作电压v v用电设备用电设备KWKW接线电工签名接线电工签名电工证号电工证号电工证号危害辨识电仪主任电仪主任序号123456789安全措施安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求临时用电的单项和混用线路采用五线制临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大

21、于 0.7m现场临时用配电盘、箱有防雨措施临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：确认人作作业业单单位位（作作业业时时）安环科安环科电工电工电工电工电工电工电工电工电工电工电工电工电工电工电工电工10编制人：车间主任车间主任作业负责人作业负责人实施安全教育人作业负责人作业负责人电仪主任电仪主任车间主任车间主任作业单位意见施工方主管施工方主管签字：年月日时分配送电单位意见电仪主任电仪主任签字：年月日时分审批部门意见设备科设备科签字：年月日时分配配送送电电执执行行人人（作作业业结结束束后后注注销销）黑黑色色字字（临临时时用用电电作

22、作业业）供供参参考考()()完工验收作业负责人、车间主任及电仪主任会签作业负责人、车间主任及电仪主任会签签字：年月日时分申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：当班车间主任当班车间主任年月日危害辨识序号12345678910111213141516作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已

23、向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯作业人员已佩戴防护器具动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施：编制人：设备科设备科安全措施车间车间申请人当班车间主任当班车间主任监护人监护人作业证编号年月日时分年月日时分自年月日时分始至年月 日时分止一个周期一个

24、周期具体地点具体地点作业单位名称作业单位名称临时用电、动火等临时用电、动火等设备科填写设备科填写确认人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人车间主管车间主管车间主管车间主管车间主管车间主管作业负责人作业负责人设备科设备科作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人监护人监护人公司后勤公司后勤作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人监护人监护人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人作业负责人第第一一联联现现场场作作业业人人员员黑黑色色字字（动动土土作作业业）供供参参考考()()实施安全教育人车间主任车间主任设备科设备科申请单位意见车间主任车间主任签字：年月日时分作业单位意见施工方主管施

25、工方主管签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见设备科设备科签字：年月日时分完工验收施工方主管、车间、设备科会签施工方主管、车间、设备科会签签字：年月日时分申请单位作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间车间车间申请人当班车间主任当班车间主任作业单位名称作业单位名称作业证编号年月日时分年月日时分）涉及的消防设备等部门涉及的消防设备等部门断路作业的原因断路作业的原因自年月日时分始至年 月 日 时 分止一个周期一个周期断路地段示意图及相关说明：签字：当班车间主任当班车间主任年月日时分第第一一联联危害辨识设备科填写设备科填写序号123安全措

26、施作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示灯其他安全措施：编制人：车间主任车间主任确认人区域负责人作业负责人作业负责人4作业负责人作作业业单单位位黑黑色色字字（断断路路作作业业）供供参参考考()()实施安全教育人作业负责人作业负责人车间主任车间主任/申请单位意见车间主任车间主任签字：年月日时分作业单位意见施工方主管施工方主管签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见设备科设备科签字：年月日时分完工验收作

27、业负责人、车间、设备科会签作业负责人、车间、设备科会签签字：年月日时分检修票申请单位作业地点作业内容监护人职责作业时间作业人员作业人员具体地点具体地点申请人作业人作业负责人作业负责人监护人作业人员作业人员监护人监护人岗位岗位+设备设备+具体维修内容具体维修内容1 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。自年月日时分始至年月日时分止77天天涉及的其他特殊作业动火动火吊装吊装当班车间主任填写安全措施安全措施/危害辨识序号序号1

28、12 23 34 45 56 67 78 89 9确认人确认人检修前，设备使用单位是否对参加检修作业的人员进行了安全教育检修前施工单位是否做到检修组织落实、检修人员落实和检修安全措施落实涉及其他特殊作业时，是否按相关作业安全规范的规定执行了设备使用单位是否对设备进行了隔绝、清洗、置换、卸压等，是否合格交出。是否对检修作业使用的脚手架、起重机械、电气焊用具、手持电动工具等各种工器具进行了检查；手持式、移动式电气工器具是否配有漏电保护装置。检修设备上的电器电源，是否采取了可靠的断电措施，确认无电后在电源开关处是否已经设置了安全警示标牌或加锁。检修现场的梯子、栏杆、平台、箅子板、盖板等进行了检查并能

29、确保安全有腐蚀性介质的检修场所备有人员应急用冲洗水源和相应防护用品检修现场影响检修安全的物品已经清理干净作业负责人作业负责人施工方主管施工方主管作业负责人作业负责人车间主任车间主任作业负责人作业负责人电工电工监护人监护人监护人监护人车间主任车间主任作业负责人作业负责人监护人监护人监护人监护人第一联监护人黑色字(供供参参考考)1010需夜间检修的作业场所，是否已经设置了满足要求的照明装置1111检修作业的人员是否按规定正确穿戴了劳动保护用品1212多层次交叉作业时，是否采取了相应的安全防护、隔离措施1313其他安全措施：编制人：车间意见维修班班长设备科安环科设备厂长签字：当班车间主任当班车间主任年月日签字：机修主任机修主任年月日签字：设备科签字设备科签字年月日签字：安环科签字安环科签字年月日签字：设备厂长设备厂长年月日