脓毒症和感染性休克的护理常规.pdf

《脓毒症和感染性休克的护理常规.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脓毒症和感染性休克的护理常规.pdf（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、脓毒症和感染性休克的护理常规脓毒症和感染性休克的护理常规一、护理评估一、护理评估1、疾病史：患者是否有严重疾病，如严重烧伤、多发伤、外科手术史等。脓毒症常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、白血病、再生障碍性贫血和尿路结石等。诱发因素：临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。2、症状和体征：（I）体温38或36。（2）心率90 次/分。（3）呼吸频率20 次/分或 PaCO232mmHg。（4）外周血白细胞12109/升或4109/升，或未成熟细胞 10%。（5）收缩压90mmHg 或较基础水平下降 40mmHg 以上。（6）少尿（30 毫升/小时

2、），或有急性意识障碍。3、实验室检查：血常规、病原学检查、尿常规、肾功能检查、血生化、凝血功能及血气分析等结果。4、社会心理评估：患者的情绪及心理反应。二、护理措施二、护理措施1、密切观察病情变化，监测生命体征（1）持续监测体温、脉搏、血压、呼吸及中心静脉压（CVP），体温低于正常者保温，高热者降温。（2）意识状态：若原来烦躁的患者，突然嗜睡，或已经清醒的患者突然昏睡，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为平静，表示病情好转。（3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克的表现，若全身皮肤出现花纹、瘀斑则提示弥散性血管内凝血。（4）详细记录尿量：尿量

3、是休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。2、药物治疗与护理（1）抗生素：遵医嘱正确合理使用抗生素，严密观察病情变化，及时反馈。（2）血管活性药物：对于感染性休克的患者，去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物；心排血量降低时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。使用血管活性药物时应密切关注患者血压、CVP、液体出入量，同时也要注意穿刺部位血管的护理，以免发生渗漏。（3）糖皮质激素：对于经液体复苏后仍需升压药物维持血压的患者，可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗，通常选择氢化可的松，每日剂量为 200-300 毫克。长期应用糖皮质激素可引起向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、紫纹、低血钾、肌无力等，应注意观察。（4）血

4、糖控制：脓毒症患者存在胰岛素抵抗情况，应把脓毒症患者的血糖控制在合理的水平（8.3mmol/L），但同时应注意防止患者发生低血糖，因此要加强血糖监测。（5）重组人活化蛋 C（rhAPC）：对于出现脏器功能衰竭的感染性休克的患者，排除出血风险等禁忌后，可以给予rhAPC，但同时应密切监测其凝血功能状态。（6）此外，可给予适量镇静剂，监测肝、肾功能，防止出现应激性溃疡、深静脉血栓、DIC 等并发症。3、积极控制感染（1）遵医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及不良反应。（2）按时雾化排痰，保持呼吸道通畅。（3）做好皮肤、口腔护理，防止新的感染（4）有创面的部位按时给药，促进愈合。4、维持液体和电解质总量

5、（1）准确记录 24 小时液体出入量。（2）监测血清中电解质的浓度。（3）观察水、电解质紊乱的表现，包括皮肤、黏膜、血压及神经肌肉功能等。5、减轻焦虑（1）保持病室的环境舒适，避免过冷、过分潮湿或干燥，适当地保暖。（2）为患者提供生理和心理支持，以减轻焦虑。（3）遵医嘱给予患者适量镇静剂，用药后密切观察病情变化。三、健康指导要点1、预防感染：目前脓毒症的发病机制仍未完全阐明，针对发病原因应做好预防工作，努力降低预防感染的危险因素对脓毒症的治疗和预防有着重要作用。2、识别病情变化：对于已经发生感染的伤口或创面等，一定要提高警惕，正确对待，以免造成不良后果。3、饮食注意：提倡健康饮食生活，避免容易

6、引起肠道感染的不洁饮食，避免暴饮暴食及过度饮酒。4、加强锻炼：通过不断提高自身免疫力。四、注意事项四、注意事项1、采用物理、药物降温方法维持体温在正常范围。2、观察皮肤颜色、温湿度等，注意有无花斑，判断组织灌注好坏。3、监测 CVP 及 PAWP，判断心脏功能。4、机械通气患者积极预防 VAP。五、护理服务行为规范五、护理服务行为规范（一）护士道德行为1.救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，急病人之所急，痛病人之所痛，竭诚以待，尽力赴救，为保障人民健康，贡献自己毕生精力。2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，一视同仁，对患者的正常欲望和合理要求都应给予尊

7、重，在力所能及和条件允许的情况下，尽力给予满足。3.文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心、体贴病人，在病人伤痛、伤残、死亡面前，医务人员保持严肃同情，不能笑、打闹、若无其事。4.廉洁奉公，要求医务人员以人民利益为重，以国家利益为重，自觉维护职业声誉，要自觉遵纪守法，不以权谋私，反对行业不正之风。5.为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄漏病人的隐私与秘密，某些严重或目前不能医治的疾病，应对病人严格保密，以减轻病人的思想负担，配合治疗。6.互尊互学，团结协作，要求护理人员顾全大局，病人、集体利益为重，团结同事，反对自命不凡、孤芳自赏、妒贤嫉能、无事生非的作风。7.严谨求实，奋发进

8、取，钻研业务，精益求精。要求护理人员努力学习，并结合护理工作不断吸收新理论、新技术，把握护理学发展动态，在实践上有所创新，同时在护理工作中要有十分严谨的科学态度和高度负责的精神，做到细致周密、一丝不苟、精心操作。（二）护士职业行为1.热爱护理工作，并有为护理事业奉献的崇高精神；树立整体的护理概念，热情服务，周到护理：讲文明，懂礼貌；勤奋学习，精通业务；严谨细微，勤快敏捷；谨言谨行，端庄可信；团结协作，密切配合。2.提高综合素质，尊重、关心、爱护患者，为患者提供专业医学照顾，注重沟通，体现人文关怀。3.全面履行护理职责，正确执行疾病护理常规和临床护理技术规范，严格落实各项规章制度，为患者提供优质

9、的护理服务。4.竭诚协助医生诊治，密切观察患者病情。发现患者病情危急，立即通知医师；紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。5.严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范，应及时与医师沟通。6.按照病历书写基本规范要求，及时、准确、完整、规范书写护理病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁护理病历。7.热爱本职、忠于职守，对工作极端负责，对患者极端热忱。（1）满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。（2）尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。（3）审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。（4）求实进取，对技术精益求精。（5）

10、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。（6）举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。（7）廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。（8）心灵手巧，爱护公物，勤俭节约。（9）以奉献为本，自尊自爱，自信自强。8.患者入院：应站立相迎，态度和蔼、热情，语言亲切，送患者到病床。详细介绍床位分管护士、医生、病区环境、作息时间及规章制度、安全须知等。耐心倾听，了解患者的需求满足患者的合理要求，做好疾病健康教育，执行首问负责制。9.病房巡视：应主动巡视病房，密切观察病情，善于倾听，运用观察技巧，主动了解、识别、预测患者不同的需要，提供及时、有效的护理服务。树立主动服务、需求服务、满意服务的服务观。1

11、0.护理操作：认真贯彻执行各项护理技术操作规范和疾病护理常规，各种护理服务必须符合护理质量标准、符合护理职业道德、符合患者需求，实现三者统一的优质护理服务。11.检查护送：检查前做好解释，每次检查有人护送，特殊、危重患者由护士护送，在检查护送中以患者安全、舒适为第一，做好交接班。12.护理人员在岗期间，要做到语言文明、礼貌待人、举止端庄、言行规范。应做到：（1）工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，走路时不准手挽手及勾肩搭背。（2）衣帽整齐，穿工作鞋、肉色袜，夏季穿长袜。（31）上岗不戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆。（4）头发不过肩、长发戴发网、不染彩妆、不留长指甲、不染指甲。（

12、5）上班不迟到、早退，不无故请假。（6）处置病人时不接打手机、不干私活、不打电脑游戏、不会客。（7）不扎堆聊天、不看电视及与工作无关的杂志、报刊。（8）上班时间不脱岗、不睡觉，在护士站不准吃零食。（9）两人不同时坐一把椅子。（10）语言文明，不与患者争吵、顶撞，做好保护性医疗。13.护理工作中要做到“五心”“五及时”：接待病人要热心；护理工作要精心；解释工作要耐心；病人疾苦要关心；巡视病房要细心、及时；执行医嘱要及时；抢救病人要及时；生活护理要及时；护理文件记录要及时。14.交接班中要求做到三交、三接、三清洁：三交：书面交班、口头交班、床边交班；三接：患者病情交接、治疗护理交接、抢救器械使用交接；三清：口头讲清、书面写清、看清。