幼儿心理健康调查问卷.pdf

《幼儿心理健康调查问卷.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《幼儿心理健康调查问卷.pdf（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、幼儿心理健康调查问卷（幼儿心理健康调查问卷（ConnersConners 父母用量表）父母用量表）这是一个关于幼儿心理健康状况的调查问卷，调查结果将用于课题幼儿心理健康教育研究，请各位父母不用担心，本着对科学负责的原则，请您务必如实填写，如果您需要孩子的调查结果，请您留下联系方式，统计结果出来以后我会发给您！谢谢您的支持！需要统计结果的请您留下联系方式一、基本信息1.幼儿性别：年龄：(周岁)2.父亲职业：母亲职业：3.父亲文化程度：A 小学 B 初中 C 高中 C 大专 D 本科 E 硕士 F 博士4.母亲文化程度：A 小学 B 初中 C 高中 C 大专 D 本科 E 硕士 F 博5.父母婚姻

2、状况：A 正常 B 离异 C 单亲6.一周与儿童分离的时间：A 从不分离 B 1-2 天 C 3-4 天 D 5-7 天7.家庭经济条件：A 较低 B 中等 C 较高 D 很高8.主要抚养人：A 父母 B 爷爷奶奶或外公外婆 C 父母与爷爷奶奶或外公外婆共同抚养D 其他人9.所在城市二、具体项目：1.（）某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多2.（A 无 B3.（A 无 B4.（A 无 B5.（A 无 B6.（A 无 B7.（A 无 B8.（A 无 B9.（A 无 B10.（）对大人粗鲁无礼稍有 C 相当多 D 很多）在交朋友或保持友谊上存

3、在问题稍有 C 相当多 D 很多）易兴奋，易冲动稍有 C 相当多 D 很多）爱指手划脚稍有 C 相当多 D 很多）吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）稍有 C 相当多 D 很多）容易或经常哭叫稍有 C 相当多 D 很多）脾气很大稍有 C 相当多 D 很多）白日梦稍有 C 相当多 D 很多）学习困难A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多11.（）扭动不发A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多12.（）惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多13.（A 无 B14.（A 无 B15.（A 无 B16.（A 无 B17.（A 无 B18.（A 无 B19.（A 无 B2

4、0.（A 无 B21.（）坐立不定，经常“忙碌”稍有 C 相当多 D 很多）破坏性稍有 C 相当多 D 很多）撒谎或捏造情节稍有 C 相当多 D 很多）怕羞稍有 C 相当多 D 很多）造成的麻烦比同龄孩子多稍有 C 相当多 D 很多）说话与同龄儿童不同（像要儿说话、口吃、别人不易听懂）稍有 C 相当多 D 很多）抵赖错误或归罪他人稍有 C 相当多 D 很多）好争吵稍有 C 相当多 D 很多）撅嘴和生气A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多22.（）偷窃A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多23.（）不服从或勉强服从A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多24.（）优虑比别人多（忧虑、孤独、疾病、

5、死亡）A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多25.（）做事有始无终A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多26.（）感情易受损害A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多27.（）欺凌别人A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多28.（）不能停止重复性活动A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多29.（）残忍A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多30.（）稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙，依缠别人，常需别人鼓励、支持）A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多31.（）容易分心或注意不集中成为一个问题A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多32.（）头痛A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多33.（）情绪变化

6、迅速剧烈A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多34.（）不喜欢或不遵从纪律或约束A 无 B35.（A 无 B36.（A 无 B37.（A 无 B38.（A 无 B39.（A 无 B40.（A 无 B41.（A 无 B42.（A 无 B稍有 C 相当多 D 很多）经常打架稍有 C 相当多 D 很多）与兄弟姐妹或小伙伴不能很好相处稍有 C 相当多 D 很多）在努力中容易泄气稍有 C 相当多 D 很多）妨害其他儿童稍有 C 相当多 D 很多）基本上是一个不愉快的小孩稍有 C 相当多 D 很多）有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）稍有 C 相当多 D 很多）胃痛稍有 C 相当多 D 很多）有睡眠问题（不能人睡、早醒、夜间起床）稍有 C 相当多 D 很多43.（）其他疼痛A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多44.（）呕吐或恶心A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多45.（）感到在家庭圈子中被欺骗A 无 B46.（A 无 B47.（A 无 B48.（A 无 B稍有 C 相当多 D 很多）自夸和吹牛稍有 C 相当多 D 很多）让自己受别人欺编稍有 C 相当多 D 很多）有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘）稍有 C 相当多 D 很多