公共场所建设项目卫生审查申请书示范文本.pdf

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1、卫 生 行 政 执 法 文 书建设项目卫生审查申请书建设项目卫生审查申请书项 目 名 称公共场所经营项目申 请 单 位按工商营业执照核准的内容填写申 请 日 期填写申请书的日期中华人民共和国卫生部制定项目名称公共场所经营项目负责人姓名联 系 人负 责 人联系人姓名及编号申 请 单 位单 位 地 址工 程 地 址占 地 面 积项 目 类 别建 筑 规 模建 设 用 途按工商营业执照核准的内容填写经济性质电 话 及邮编工 程 起止 时 间建筑面积设计单位总 投 资(万 元)按工商营业执照核准的内容填写按工商营业执照核准的内容填写申请单位电话及邮政编码按实际工程地址填写建设项目开始及完工日期工程占地

2、面积见申请书填表说明第三点工程建筑面积工程设计单位工程建成后最大生产能力工程总投资金额拟进行公共场所经营申报材料编号123工商营业执照复印件法定代表人身份证复印件生产场地所有权或使用权的证明资料材料名称页数该材料的页数该材料的页数该材料的页数4建筑物的选址、环境情况(公共场所具体位置以及周围环境有无粉尘、该材料的页数有害气体、放射性物质、污水管线和其他扩散性污染源或昆虫大量孳生的潜在场所）567设计图纸(总平面图应标明公共场所经营项目及相关卫生设施位置及名称.二个相邻楼层的平面图、立面图。楼层消毒间的位置）。该材料的页数卫生专篇（对楼层消毒间内设施设备及消毒方式、对集中空调系统的空气处理设施设

3、备进行描述）其它材料该材料的页数该材料的页数卫生设施控制经营场所空气质量的设备共 台；水果、点心等加工区域内紫外线灯共盏;禁烟区域的划分及指定吸烟区间；防蝇帘个、风幕个、下水道防鼠栅栏个；顾客用品的清洗、消毒设施设备台,工用具的消毒设施设备台，游泳池水处理设施设备台，理发美容工具的专用消毒设施设备台.申请单位意见(公章）年年月月日日公司公司主管部门意见（公章)年年月月日日收到申请书日期年月日卫生监督员人：备注填填表表说说明明一、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。二、填写时使用蓝色或黑色的水笔或签字笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无字填写。三、“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建.四、在申请期间如遇变更建设目的,增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。五、呈报申请书时，必须提交下列材料:（一）建筑物的选址、环境情况；（二）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）；(三）卫生专篇，根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇；（四）卫生监督机构要求申报的其它资料.六、本申请书一式两份。