山东建设工程施工安全监理常用表格.pdf

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1、郓城县建设工程监理中心郓城县建设工程监理中心安全生产监督管理监理安全生产监督管理监理安全生产管理内业文件资料安全生产管理内业文件资料二二 0 0 一六一六1 1 1 安全监理实施细则安全监理实施细则 1 1 项目监理机构安全监理实施细则项目监理机构安全监理实施细则1 1安全监理实施细则由专业监理工程师在第一次工地会议前编安全监理实施细则由专业监理工程师在第一次工地会议前编制完成，并经总监理工程师审批。制完成，并经总监理工程师审批。2 2安全监理实施细则应包含如下内容：安全监理实施细则应包含如下内容：工程概况、工程概况、安全监理范围、安全监理范围、监理依据、安全监理目标、安全监理安全保证、安全监

2、理各级岗位职监理依据、安全监理目标、安全监理安全保证、安全监理各级岗位职责、监理人员安全守则、安全监理工作程序及要求、施工准备阶段安责、监理人员安全守则、安全监理工作程序及要求、施工准备阶段安全监理的主要工作、施工过程中安全监理的主要工作、全监理的主要工作、施工过程中安全监理的主要工作、安全监理工作安全监理工作制度、安全监理工程师日常巡视重点监控要点、检查与整改、安全组制度、安全监理工程师日常巡视重点监控要点、检查与整改、安全组织网络图等。织网络图等。3 3安全监理实施细则应对重大危险源进行分析、辨识。安全监理实施细则应对重大危险源进行分析、辨识。2 2安全生产管理审查资料安全生产管理审查资料

3、施工单位安全管理体系相关人员资格报审资料施工单位安全管理体系相关人员资格报审资料1 1施工单位安全管理体系及相关人员资格报审资料是工程项目施工单位安全管理体系及相关人员资格报审资料是工程项目开工前，开工前，由总监理工程师负责对施工单位现场项目管理机构的、施工由总监理工程师负责对施工单位现场项目管理机构的、施工单位特种作业人员资格的有效期等进行审查后形成。单位特种作业人员资格的有效期等进行审查后形成。2 2项目监理机构应重点审查施工单位安全生产许可证及施工单项目监理机构应重点审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理安全类资格证、位项目经理安全类资格证、专职安全生产管理人员上岗证和特种作业专职

4、安全生产管理人员上岗证和特种作业人员操作证年检合格与否，核查施工机械和设备的安全许可验收手人员操作证年检合格与否，核查施工机械和设备的安全许可验收手续，并留存复印件。续，并留存复印件。3 3本报审表可采用本报审表可采用建设工程监理规范建设工程监理规范GB/T50319-2013GB/T50319-2013 附录表附录表C.0.1C.0.1 格式，附件需符合山东省建筑工程施工技术资料管理规程格式，附件需符合山东省建筑工程施工技术资料管理规程DBJ14-023DBJ14-023 相应格式，具体应包含内容如下：相应格式，具体应包含内容如下：1 1）施工单位现场安全管理体系；）施工单位现场安全管理体系

5、；2 2）施工单位安全生产许可证；）施工单位安全生产许可证；3 3）项目经理、）项目经理、专职安全生产管理人员、垂直运输机械作业人员、专职安全生产管理人员、垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等资格证书；资格证书；4 4）施工机械和设施的安全许可验收手续。）施工机械和设施的安全许可验收手续。3 3施工安全方案审查文件施工安全方案审查文件1 1施工安全专项方案由项目监理机构在分项工程开工前对施工施工安全专项方案由项目监理机构在分项工程开工前对施工报送的施工安全方案予以审查，报送的施工安全方案予以审查，

6、由总监理工程师或专业监理工程师签由总监理工程师或专业监理工程师签署审查、批准意见。署审查、批准意见。2 2安全技术措施应符合工程建设强制性标准。安全技术措施应符合工程建设强制性标准。3 3各施工阶段前应审查的专项施工方案包含如下内容：各施工阶段前应审查的专项施工方案包含如下内容：施工单位施工单位报审的应急救援预案与演练安全防护、起重机械安装拆卸工程、报审的应急救援预案与演练安全防护、起重机械安装拆卸工程、深基深基坑工程、附着式升降脚手架、施工临时用电等。坑工程、附着式升降脚手架、施工临时用电等。4 4安全专项施工方案报审表应按建设工程监理规范安全专项施工方案报审表应按建设工程监理规范GB/T5

7、0319-2013GB/T50319-2013 附录表附录表 B.0.1B.0.1 格式。一式三份，建设单位、施工单格式。一式三份，建设单位、施工单位和项目监理机构各存一份。位和项目监理机构各存一份。4 4施工单位现场安全规章制度文件审查资料施工单位现场安全规章制度文件审查资料1 1施工单位现场安全规章制度文件报审资料由项目监理机构在施工单位现场安全规章制度文件报审资料由项目监理机构在工程开工前对施工单位报送的安全生产管理制度等予以审查，工程开工前对施工单位报送的安全生产管理制度等予以审查，由总监由总监理工程师签认。理工程师签认。2 2本制度报审表可采用建设工程监理规范本制度报审表可采用建设工

8、程监理规范GB/T50319-2013GB/T50319-2013附录表附录表 C.0.1C.0.1 格式，格式，附件需符合附件需符合山东省建筑工程施工技术资料管理山东省建筑工程施工技术资料管理规程规程DBJ14-023DBJ14-023 相应格式相应格式3 3附件具体应包含内容如下附件具体应包含内容如下1 1）安全生产管理制度主要包括：）安全生产管理制度主要包括：2 2）安全生产责任制度；）安全生产责任制度；3 3）安全生产许可制度；）安全生产许可制度；4 4）安全技术措施计划管理制度；）安全技术措施计划管理制度；35 5）安全施工技术交底制度；）安全施工技术交底制度；6 6）安全生产检查制

9、度；）安全生产检查制度；7 7）特种作业人员持证上岗制度；）特种作业人员持证上岗制度；8 8）安全生产教育培训制度；）安全生产教育培训制度；9 9）机械设备（包括租赁设备）管理制度；）机械设备（包括租赁设备）管理制度；1010）专项施工方案专家论证制度；）专项施工方案专家论证制度；1111）消防安全管理制度；）消防安全管理制度；1212）应急救援预案管理制度；）应急救援预案管理制度；1313）生产安全事故报告和调查处理制度；）生产安全事故报告和调查处理制度；1414）安全生产费用管理制度；）安全生产费用管理制度；1515）工伤和意外伤害保险制度等。）工伤和意外伤害保险制度等。5 5安全巡视资料

10、安全巡视资料1 1安全巡视记录由监理人员在对分部分项工程施工过程是否按安全巡视记录由监理人员在对分部分项工程施工过程是否按专项施工方案实施巡视后填写。专项施工方案实施巡视后填写。2 2安全监理巡视关键工序：安全监理巡视关键工序：深基坑工程、模板工程及支撑体系、起重吊装及安装拆卸工程、脚手深基坑工程、模板工程及支撑体系、起重吊装及安装拆卸工程、脚手架工程、架工程、拆除爆破工程及其他等符合拆除爆破工程及其他等符合危险性较大的分部分项工程安危险性较大的分部分项工程安全管理办法全管理办法20092009【8787】号文的相应内容。】号文的相应内容。3 3安全巡视记录内容说明：安全巡视记录内容说明：1

11、1）施工单位是指负责应巡视部位的具体作业班组；）施工单位是指负责应巡视部位的具体作业班组；2 2）施工情况是指应巡视部位的施工作业内容，主要施工机械、）施工情况是指应巡视部位的施工作业内容，主要施工机械、人员等记录；人员等记录；3 3）安全巡视情况是指监理人员检查应巡视工序安全管理和安全）安全巡视情况是指监理人员检查应巡视工序安全管理和安全防范情况，防范情况，包括施工单位安全专职管理人员到岗情况、包括施工单位安全专职管理人员到岗情况、特殊工种特殊工种人员持证情况以及施工机械、是否按（专项）施工方案执行和是人员持证情况以及施工机械、是否按（专项）施工方案执行和是否做好安全防范措施等情况。否做好安

12、全防范措施等情况。4 4安全巡视记录应由监理单位根据施工内容、安全巡视记录应由监理单位根据施工内容、专业特点及有关技专业特点及有关技术标准、规范进行填写、补充。术标准、规范进行填写、补充。5 5安全巡视记录宜采用建设工程监理规范安全巡视记录宜采用建设工程监理规范GB/T50319-2013GB/T50319-2013附录表附录表 A.0.6A.0.6 格式，一式一份，项目监理机构留存。格式，一式一份，项目监理机构留存。6 6安全例行检查资料安全例行检查资料1 1安全例行检查资料由监理项目机构在按照参建各方建立的制安全例行检查资料由监理项目机构在按照参建各方建立的制度进行安全检查后形成文件资料记

13、录。度进行安全检查后形成文件资料记录。2 2安全例行检查项目具体包含：安全文明；脚手架；基坑工程；安全例行检查项目具体包含：安全文明；脚手架；基坑工程；模板工程；高处作业；起重机械；施工机具。模板工程；高处作业；起重机械；施工机具。3 3安全例行检查内容可参照规范施工安全现场管理规范安全例行检查内容可参照规范施工安全现场管理规范DGJ08-903DGJ08-903 内容执行，表格自行设定。内容执行，表格自行设定。7 7安全日志安全日志1 1安全日志由项目监理机构每天对所在的施工现场的巡视、检安全日志由项目监理机构每天对所在的施工现场的巡视、检查、验收、检验等工作详细记录填写。查、验收、检验等工

14、作详细记录填写。2 2安全日志记录应基本包含如下内容：安全日志记录应基本包含如下内容：1 1）巡视过程中发现的“三宝四口五临边”安全问题及处理情况；）巡视过程中发现的“三宝四口五临边”安全问题及处理情况；2 2）巡视发现的涉及“施工临时用电）巡视发现的涉及“施工临时用电(共共 9 9 项项)”安全隐患及处理情”安全隐患及处理情况；况；3 3）巡视发现的“高处作业”安全防护问题及处理情况；）巡视发现的“高处作业”安全防护问题及处理情况；4 4）大中型施工机械拆装过程安全监理记录；）大中型施工机械拆装过程安全监理记录；5 5）大中型施工机械试用及运转安全问题及处理情况；）大中型施工机械试用及运转安

15、全问题及处理情况；6 6）深基坑开挖及边坡防护安全及监理情况（施工期间填写）；）深基坑开挖及边坡防护安全及监理情况（施工期间填写）；7 7）脚手架搭设、拆除安全）脚手架搭设、拆除安全/模板工程安全检查（共模板工程安全检查（共 1010 项）及日常项）及日常维护安全监理情况；维护安全监理情况；8 8）当日主要安全隐患处理情况，安全事故处理情况；）当日主要安全隐患处理情况，安全事故处理情况；9 9）当日下达的有关安全监理的文件资料。）当日下达的有关安全监理的文件资料。3 3安全日志应根据工程进展阶段不同调整相应内容。安全日志应根据工程进展阶段不同调整相应内容。4 4安全日志还应符合安全日志还应符合

16、建设工程监理规范建设工程监理规范GB/T50319-2013GB/T50319-2013 中关中关于监理日志的相应要求。于监理日志的相应要求。58 8报告文件报告文件1 1报告文件由项目监理机构在实施监理过程中，报告文件由项目监理机构在实施监理过程中，发现施工时存在发现施工时存在安全事故隐患后签发监理通知单、工程暂停令等组成。安全事故隐患后签发监理通知单、工程暂停令等组成。2 2监理报告应在施工单位拒不整改或不停止施工时，监理报告应在施工单位拒不整改或不停止施工时，由项目监理由项目监理机构向建设主管部门报送。机构向建设主管部门报送。若情况紧急，若情况紧急，项目监理机构可先通过电话、项目监理机构

17、可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。3 3监理报告格式应符合建设工程监理规范监理报告格式应符合建设工程监理规范GB/T50319-2013GB/T50319-2013附录表附录表 A.0.4A.0.4 格式，一式四份，项目监理机构、工程监理单位、建设格式，一式四份，项目监理机构、工程监理单位、建设单位、政府主管部门各一份。单位、政府主管部门各一份。施工总包单位资格报审表施工总包单位资格报审表工程

18、名称工程名称编号编号致致（监理单位）（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。生变化，另将补报调整资料。注册资本注册资本项目经理姓名项目经理姓名专职安全生产管专职安全生产管理人员姓名理人员姓名岗位证书岗位证书资质类别和等级资质类别和等级安全生产考核合格证书编号安全生产考核合格证书编号安全生产许可证有效期安全生产许可证有效期附：建设工程施工中标通知书附：建设工程施工中标通知书企业营业执照、资质证书、安全生产许可证企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目

19、经理岗位证书、安全生产考核合格证书项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书其他：安全管理体系等其他：安全管理体系等施工单位施工单位项目经理项目经理日日期：期：年年月月日日审查意见：审查意见：经审查，经审查，（总包单位）具备不具备总包施工资质；已未取得全（总包单位）具备不具备总包施工资质；已未取得全国安全生产许可证，且在有效期内；各类人员资格均符合不符合要求，人员配置基本国安全生产许可证，且在有效期内；各类人员资格均符合不符合要求，人员配置基本满足工程施工要求。满足工程施工要求。安全监理人员安全监理人员日日期：期：年年

20、月月日日审核意见：审核意见：同意不同意安全监理人员意见。同意不同意安全监理人员意见。项目监理机构项目监理机构总监理工程师总监理工程师日日期：期：年年月月日日说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。7分包单位资格报审表分包单位资格报审表 GB GBT50319-2013 B.0.4T50319-2013 B.0.4工程名称：工程名称：编号：编号：致：致：（项目监理机构）（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力担下列工程的施

21、工或安装资质和能力,可以保证本工程按施工合同第可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。请予以审查。条款的约定进行施工或安装。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程名称（部位）分包工程量分包工程量分包工程合同额分包工程合同额合计合计附件：附件：1.1.分包单位资质材料分包单位资质材料 2.2.分包单位业绩材料分包单位业绩材料 3.3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4.4.施工单位对分包单位的管理制度施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）项目经理（签字）年年月月日日审查意见：

22、审查意见：经审查，经审查，（分包单位）具备专业施工资质，未超资质范围承担业务；已（分包单位）具备专业施工资质，未超资质范围承担业务；已取得全国安全生产许可证，且在有效期内；各类人员资格均符合要求，人员配置满足工程取得全国安全生产许可证，且在有效期内；各类人员资格均符合要求，人员配置满足工程施工要求；具有同类施工资历，且无不良记录。施工要求；具有同类施工资历，且无不良记录。专业监理工程师（签字）专业监理工程师（签字）年年月月日日审核意见：审核意见：同意同意不同意不同意（分包单位）进场施工。（分包单位）进场施工。项目监理机构（盖章）项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）总监理工程师（签字）年年月

23、月日日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。施工单位特种作业人员报审表施工单位特种作业人员报审表工程名称工程名称编号编号致致（监理单位）（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名姓名工种工种操作证号操作证号有效期限有效期限工作单位工作单位附：特种作业操作证附：特种作业操作证份份特种作业人员身份证特种作业人员身份证份份施工单位施工单位项目经理项目经理日日期：期：年年月月日日审核意见：审核意见：经审查，各类人员资

24、格符合不符合要求，人员配置满足基本满足不满足工程经审查，各类人员资格符合不符合要求，人员配置满足基本满足不满足工程施工要求。施工要求。项目监理机构（盖章）项目监理机构（盖章）安全监理人员安全监理人员总监理工程师总监理工程师日日期：期：年年月月日日说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，复印件必须由该项目的上级单位盖红说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效，审核时应抽查证书原件。特种作业人员一般包括起重设备司机、安装拆卸工、爆破作业章有效，审核时应抽查证书原件。特种作业人员一般包括起重设备司机、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、

25、登高架设作业人员等资格证书。人员、起重信号工、登高架设作业人员等资格证书。9施工组织设计（专项）施工方案报审表施工组织设计（专项）施工方案报审表GBGBT50319-2013 B.0.1T50319-2013 B.0.1工程名称：工程名称：编号：编号：致：致：（项目监理机构）（项目监理机构）我方已完成我方已完成工程施工组织设计（专项）施工方案的编制工程施工组织设计（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。和审批，请予以审查。附件：施工组织设计附件：施工组织设计施工组织设计（质量计划）审批表施工组织设计（质量计划）审批表施工组织设计中的安全技术措施施工组织设计中的安全技术措施专项施工方案专项施工

26、方案应急救援预案应急救援预案专家组论证审查报告专家组论证审查报告施工项目经理部（盖章）施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）项目经理（签字）年年月月日日审查意见：审查意见：专业监理工程师（签字）专业监理工程师（签字）年年月月日日审核意见：审核意见：同意不同意专业监理工程师的意见，同意按修改完成后的方案实施，并请建设单位同意不同意专业监理工程师的意见，同意按修改完成后的方案实施，并请建设单位审批。审批。项目监理机构（盖章）项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）日日期：期：年年月月日日审批意见：（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方

27、案）审批意见：（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）请严格按照修改完成后的专项施工方案实施，保证现场施工安全。请严格按照修改完成后的专项施工方案实施，保证现场施工安全。建设单位（盖章）建设单位（盖章）建设单位代表（签字）建设单位代表（签字）日日期：期：年年月月日日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。施工单位现场安全规章制度文件审查施工单位现场安全规章制度文件审查工工 作作 联联 系系 单单工程名称：工程名称：编号：编号：致：致：(监理单位监理单位)我单位我单位（施工单位名称）（施工单位名称）已经

28、建立以下现场安全规章制度文已经建立以下现场安全规章制度文件，现上报，请审查。件，现上报，请审查。附件具体包含内容如下：附件具体包含内容如下：1 1）安全生产责任制度）安全生产责任制度2 2）安全生产许可制度）安全生产许可制度3 3）安全技术措施计划管理制度）安全技术措施计划管理制度4 4）安全施工技术交底制度）安全施工技术交底制度5 5）安全生产检查制度）安全生产检查制度6 6）特种作业人员持证上岗制度）特种作业人员持证上岗制度7 7）安全生产教育培训制度）安全生产教育培训制度8 8）机械设备（包括租赁设备）管理制度）机械设备（包括租赁设备）管理制度9 9）专项施工方案专家论证制度）专项施工方

29、案专家论证制度1010）消防安全管理制度）消防安全管理制度1111）应急救援预案管理制度）应急救援预案管理制度1212）生产安全事故报告和调查处理制度）生产安全事故报告和调查处理制度1313）安全生产费用管理制度）安全生产费用管理制度1414）工伤和意外伤害保险制度等。）工伤和意外伤害保险制度等。发文单位（盖章）发文单位（盖章）负责人（签字）负责人（签字）日日期：期：年年月月日日审核意见：审核意见：项目监理机构项目监理机构安全监理人员安全监理人员总监理工程师总监理工程师日日期：期：年年月月日日11超过一定规模的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单申报表危险性较大的分部分项工程清单申报表工

30、程名称：工程名称：施工单位：施工单位：编号：编号：序序需组织专家论证审查的危险性较大的分部分项工程目录需组织专家论证审查的危险性较大的分部分项工程目录号号1 1开挖深度超过开挖深度超过 5m5m（含（含 5m5m）的基坑（槽）支护、降水工程）的基坑（槽）支护、降水工程开挖深度虽未超过开挖深度虽未超过 5m5m，但地质条件和周围环境复杂，或影响毗邻建筑安全的基坑，但地质条件和周围环境复杂，或影响毗邻建筑安全的基坑2 2（槽）支护、降水工程（槽）支护、降水工程3 3各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模等各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模等混凝土模板支撑工程：搭设高度混凝土模板支撑工程：搭

31、设高度 8m8m 及以上；搭设跨度及以上；搭设跨度 18m18m 及以上，施工总荷载及以上，施工总荷载4 415kN/m215kN/m2 及以上；集中线荷载及以上；集中线荷载 20kN/m220kN/m2 及以上及以上5 5承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg700Kg 以上以上6 6采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN100kN 及以上的起重吊装工程及以上的起重吊装工程起重量起重量 300kN300kN 及以上的起重设备安装工程；高度及以

32、上的起重设备安装工程；高度 200m200m 及以上内爬起重设备的拆除及以上内爬起重设备的拆除7 7工程工程8 8搭设高度搭设高度 50m50m 及以上落地式钢管脚手架工程及以上落地式钢管脚手架工程9 9提升高度提升高度 150m150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程及以上附着式整体和分片提升脚手架工程1010架体高度架体高度 20m20m 及以上悬挑式脚手架工程及以上悬挑式脚手架工程1111采用爆破拆除的工程采用爆破拆除的工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、1212易燃

33、易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程1313可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程1414文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程1515施工高度施工高度 50m50m 及以上的建筑幕墙安装工程及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于跨度大于 36m36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m60m 及以上的网架和索膜结构安及以上的网架和索膜结构安1

34、616装工程装工程1717开挖深度超过开挖深度超过 16m16m 的人工挖孔桩工程的人工挖孔桩工程1818地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分1919项工程项工程本工程是本工程是否存在否存在是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否施工单位施工单位项目经理项目经理日期日期审核意见：审核意见：项目监理机构项目监

35、理机构安全监理人员安全监理人员总监理工程师总监理工程师日日期：期：年年月月日日危险性较大工程确认报审表危险性较大工程确认报审表工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：编号：编号：致致（监理单位）（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大，现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称危险性较大工程名称工

36、程规模工程规模/数数量量部位部位计划施计划施工日期工日期施工单位施工单位项目经理项目经理日期日期审查意见：审查意见：项目监理机构项目监理机构安全监理人员安全监理人员总监理工程师总监理工程师日期日期是否需要专家是否需要专家组论证审查组论证审查是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否13建筑施工起重机械设备进场登记申报表建筑施工起重机械设备进场登记申报表工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：编号：编号：基基本本情情况况工程名称工程名称施工总承包单位施工总承包单位建设单位建设单位监理单位监理单位拆装单位拆装单位资质证书编号资质证书编号设备名称设备名称产权单位产权单位制造厂家制造厂家首次安装高度首次

37、安装高度计划安装时间计划安装时间序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 9 m m规格型号规格型号最终安装高度最终安装高度年年月月日日资料内容资料内容建筑起重机械产权备案证明建筑起重机械产权备案证明工程地址工程地址项目经理（电话）项目经理（电话）现场负责人（电话）现场负责人（电话）项目总监（电话）项目总监（电话）拆装负责人（电话）拆装负责人（电话）安全生产许可证编号安全生产许可证编号出厂日期出厂日期 m m预计使用时段预计使用时段结果结果合格证号合格证号年年月月日日预计安装附墙数预计安装附墙数年年月月 年年月月现场管理及拆装作业人员现场管理及拆装作业人员类别类别姓名姓名证书

38、号码证书号码产权登记编号产权登记编号相相关关资资料料审审查查拆装单位资质证书及安全生产许可证副本，拆拆装单位资质证书及安全生产许可证副本，拆装合同、安全协议，安装单位法人授权委托书装合同、安全协议，安装单位法人授权委托书设备进场验收记录及租赁设备近期性能检测合设备进场验收记录及租赁设备近期性能检测合格证明格证明设备使用单位和租赁单位签订的租赁协议书以设备使用单位和租赁单位签订的租赁协议书以及安全生产责任协议书及安全生产责任协议书施工现场起重机械设备平面位置图施工现场起重机械设备平面位置图设备基础设计施工方案以及设备基础验收资料设备基础设计施工方案以及设备基础验收资料起重机械设备安装起重机械设备

39、安装(拆卸拆卸)专项安全施工方案，专项安全施工方案，技术措施及应急救援预案技术措施及应急救援预案辅助起重机械资料辅助起重机械资料施工总承包单位及监理单位要求的其他资料施工总承包单位及监理单位要求的其他资料上述资料已经建设单位、监理单位、施工总承包（使用）单位和拆装单位相关负责人共同审查，确认上述资料已经建设单位、监理单位、施工总承包（使用）单位和拆装单位相关负责人共同审查，确认符合相关要求，并承诺严格执行！符合相关要求，并承诺严格执行！拆装负责人（签字）拆装负责人（签字）：项目经理（签字）项目经理（签字）：项目总监或建设单位现场负责人（签字）项目总监或建设单位现场负责人（签字）：年年月月日日年

40、年月月日日年年月月日日安全监督部门备案意见：安全监督部门备案意见：年年月月日日安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称工程名称编号编号致致（监理单位）（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划附：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位施工单位项目经理项目经理日期日期审查意见：审查意见：安全监理人员安全监理人员专业工程师专业工程师日期日期审核意见：审核意见：项目监理机构项目监理机构总监理工程师总监理工程师日期日期建

41、筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表装拆单位（盖章）装拆单位（盖章）：工程名称工程名称设备名称设备名称制造厂家制造厂家规格型号规格型号施工总承包单位施工总承包单位产权登记证号产权登记证号作业范围作业范围安装安装拆卸拆卸15审核项目审核项目专业资质专业资质审审核核内内容容及及要要求求审核结果审核结果合格合格不合格不合格安装企业资质证书应在有效期内安装企业资质证书应在有效期内一级资质可承揽各类建筑起重机械装拆；一级资质可承揽各类建筑起重机械装拆；二级资质可承揽二级资质可承揽 100100 吨米及以下塔吊吨米及以下塔吊等起重设备、等起重设备、120120

42、 吨米及以下起重机和龙门吊的装拆；吨米及以下起重机和龙门吊的装拆；三级资质可承揽三级资质可承揽 8080 吨米吨米及以下塔吊等起重设备、及以下塔吊等起重设备、6060 吨米及以下起重机和龙门吊的装拆吨米及以下起重机和龙门吊的装拆合格合格不合格不合格安全生产安全生产许可证许可证装拆作业管理装拆作业管理人员人员特种特种作业作业人员人员起重机械起重机械备案证明备案证明装拆合同及安装拆合同及安全协议书全协议书辅助起重机械辅助起重机械资料及其特种资料及其特种作业人员作业人员安全生产许可证应在有效期内安全生产许可证应在有效期内项目负责人姓名：项目负责人姓名：，持有效安全生产考核合格证书，持有效安全生产考核

43、合格证书专职安全人员姓名：专职安全人员姓名：，持有效安全生产考核合格证书，持有效安全生产考核合格证书现场监督专业技术人员姓名：现场监督专业技术人员姓名：，持相应技术职称，持相应技术职称机械管理员姓名：机械管理员姓名：，持有效机械管理员岗位证书，持有效机械管理员岗位证书装拆人员装拆人员:，持有效特种作业操作证，持有效特种作业操作证信号指挥：信号指挥：，持有效特种作业操作证，持有效特种作业操作证司司 索索 工：工：，持有效特种作业操作证，持有效特种作业操作证起重机司机：起重机司机：，持有效特种作业操作证，持有效特种作业操作证按规定到企业注册地建设主管部门进行备案，并提供备案登记证明原件按规定到企业

44、注册地建设主管部门进行备案，并提供备案登记证明原件安装（拆卸）单位应与施工单位签订建筑起重机械安装（拆卸）合同，合同中安装（拆卸）单位应与施工单位签订建筑起重机械安装（拆卸）合同，合同中须明确双方安全生产责任；实行总承包的，安装（拆卸）单位应与施工总承包须明确双方安全生产责任；实行总承包的，安装（拆卸）单位应与施工总承包单位签订安全协议书单位签订安全协议书辅助起重机械名称：辅助起重机械名称：，型号：，型号：，具备有效特种设备检，具备有效特种设备检测合格材料测合格材料合格合格不合格不合格合格合格不合格不合格合格合格不合格不合格合格合格不合格不合格合格合格不合格不合格合格合格不合格不合格合格合格不

45、合格不合格合格合格不合格不合格合格合格不合格不合格合格合格不合格不合格合格合格不合格不合格辅助起重机械操作人员：辅助起重机械操作人员：，持有效特种作业操作证，持有效特种作业操作证合格合格不合格不合格施工（总承包）单位审核意见：施工（总承包）单位审核意见：符合要求，报监理单位审核符合要求，报监理单位审核不符合要求，重新提交不符合要求，重新提交审核人（签字）审核人（签字）：年年月月日日施工（总承包）单位（盖章）施工（总承包）单位（盖章）：工程监理单位审核意见：工程监理单位审核意见：符合要求，同意安装（拆卸）符合要求，同意安装（拆卸）不符合要求，补充完善后重新报审不符合要求，补充完善后重新报审项目总

46、监（签字）项目总监（签字）：年年月月日日监理单位（盖章）监理单位（盖章）：1 1报送审核的附件材料需提供原件，施工总承包单位、监理单位审核合格后，应分别留存复印件附后；报送审核的附件材料需提供原件，施工总承包单位、监理单位审核合格后，应分别留存复印件附后；说说 明明2 2 施工总承包单位、施工总承包单位、监理单位收到装拆单位提交的齐全有效的资料之日起监理单位收到装拆单位提交的齐全有效的资料之日起 2 2 个工作日内审核完毕并签署意见。个工作日内审核完毕并签署意见。施工机械设备设施安全报审表施工机械设备设施安全报审表工程名称工程名称致：致：_ _ _ _ _（项目监理机构项目监理机构）根据建筑工

47、程安全监理工作要求，根据建筑工程安全监理工作要求，_ _ _ _ _工程的工程的_（施工机械设备施工安全（施工机械设备施工安全设施）已安装施工完毕，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为设施）已安装施工完毕，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。附相关资料：起重机械设备安装验收记录表附相关资料：起重机械设备安装验收记录表起重机械设备检测合格报告起重机械设备检测合格报告起重机械设备使用登记表起重机械设备使用登记表其他其他项目经理（签字）项目经理（

48、签字）：年年月月日日施工单位（盖章）施工单位（盖章）：监理单位意见：监理单位意见：符合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入使用符合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入使用不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报专业（安全）监理工程师（签字）专业（安全）监理工程师（签字）：项目总监（签字）项目总监（签字）：年年月月日日年年月月日日注：注：1 1、本表一式二份，由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，以备监理单位、建、本表一式二份，由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查；设单位

49、、安全监督机构检查；2 2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大施工机械设备和安全设施做好安全管理，严、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大施工机械设备和安全设施做好安全管理，严格按规定的程序和要求完成编制方案、组织实施、内部验收和申报审查等工作。格按规定的程序和要求完成编制方案、组织实施、内部验收和申报审查等工作。3 3、凡影响施工安全的施工机械设备和安全设施不将相关资料报项目监理机构进行安全审查、凡影响施工安全的施工机械设备和安全设施不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得投入使用，项目监理机构应签发表安全隐患整改通知单或的，或审查不合格的，不得投入使用，项目监理

50、机构应签发表安全隐患整改通知单或表安全隐患暂时停工通知书表安全隐患暂时停工通知书。17备案登记表备案登记表工程名称工程名称编号编号致致（监理单位）（监理单位）现将现将报送，请予以备案。报送，请予以备案。附：安全生产管理制度附：安全生产管理制度安保体系认证证书安保体系认证证书施工单位与建设单位签订的安全生产协议书施工单位与建设单位签订的安全生产协议书施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书其他：其他：施工单位施工单位项目经理项目经理日期日期备案意见：备案意见：项目监理机构项目监理机构安全监理人员安全监理人员总监理工程师总监理工程师日期日期注：本