安全监理报审常用表格汇总.pdf

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1、D-a1施工总包单位资格报审表工程名称：杨浦区机关院外办公大楼装修工程编号：01致上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查，如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资质有限责任公司项目经理姓名王薇茜资质类别和等级特级专职安全生产管理人员姓名袁志红岗位证书沪 131060806619安全生产许可证有效期沪 JZ 安许证字【2004】011006-01 有效期 2013安全生产考核合格证书编号沪建安 B（2010）1044241沪建安 C（2011）1053897附：上海市建设工程施工中标通知书企业营业执照、资质证书、安全生产许可证

2、项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书其它：施工单位 上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日期：审查意见：安全监理人员：日期：审核意见：项目监理机构：总监理工程师：日期：说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。1D-a2施工分包单位资格报审表工程名称：杨浦区宁国路121 号房屋装修工程编号 09致：上海杨浦建设工程监理有限责任公司致：上海杨浦建设工程监理有限责任公司经我单位审查，拟选择的上海施强结构工程加固有限公司上海施强结构工程加固有限公司具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备负合要求，可以保

3、证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称楼层加固注册资质项目经理姓名杨一奇分包类别结构补强分包工程数量分包工程规模分包工程造价资质类别和等级有限责任公司专职安全生产管理人员姓名俞董锋岗位证书二建安全员安全生产许可证有效期沪 JZ 安许证字2006018076安全生产考核合格证书编号沪建安 B(2011)5004250沪建安 C(2010)5003742附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书施工单位:上海绿地建设（集团）有限公司项目经理:日期:2011 年 8

4、月 10 日审查意见：安全监理人员:日期:审核意见：项目监理机构:总监理工程师:日期:说明：每一个分包单位填报一份。相关证书件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。2D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称:上海北外滩苏宁广场编号：致：上海市工程建设咨询监理有限公司经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名段连康殷茜江工种电焊工电焊工操作证号32072219850908777601320722197990212775X01有效期限2013/122013/12工作单位江苏江都建设集团劳务有限公司江苏江都建设集团劳务有限公司附：特种作业操作证 2份操作人员身份证

5、2份施工单位：上海建工二建集团有限公司项目经理：日期：审核意见：项目监理机构：安全监理人员：总 监理工 程：日期：说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。3D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称：杨浦公安大楼业务用房工程编号：致：杨浦建设工程监理有限责任公司杨浦建设工程监理有限责任公司我单位已经完成了脚手架搭设脚手架搭设施工方案的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工方案审批表施工方案施工单位：上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日期：审查意见：专业工程师：日期：审核意见：项目监理机构：总监理工程师：日期：说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报

6、审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。4D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称：宁国路 121 号房屋装修工程编号 013致：致：上海杨浦建设工程监理有限责任公司上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。是否需要专家危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期组论证审查施工升降机安装总高 73 米室外11-8-1 至11-8-3011-8-1 至11-8-30是 否卸料平台悬挑搭设总高 70 米室外是 否是

7、 否是 否是 否是 否是 否施工单位：上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日期：5审查意见：项目监理机构：安全监理人员：总 监理工 程：日期：D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：宁国路 121 号房屋装修工程编号 014致：上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械或自升工程规模/数量式架设设施名称/型号SC200/200AJ 施工升降机使用号房/部位计划施工日期装修房西侧8-1 至 12-31

8、自管或租赁自管1 台施工单位：上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日期：6审查意见：项目监理机构：安全监理人员：总监理工程师：日期：D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收个核查表致：上海杨浦建设监理咨询有限责任公司致：上海杨浦建设监理咨询有限责任公司根据专项施工方案，用于 121 号房屋装修工程材料垂直运输，SC200/200AJ 施工升降机已检测合格，验收手续齐全，请予以审查。附：产品合格证设备监管卡和上海市建设机械编号牌上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证建筑机械安装质量检测报告建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料其他：施工单位：上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日

9、期：工程名称：宁国路 121 号房屋装修工程编号：0167审查意见：安全监理人员：日期：审核意见：项目监理机构：总监理工程师：日期：D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称编号致（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位项目经理日期8审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a9安全防护、文明施工措施费用计划报审表工程名称编号致（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民

10、币万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理纪录施工单位项目经理日期9审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a10备案登记表工程名称杨浦中心医院开鲁分院改扩建工程编号10致（监理单位）现将报送，请予以备案。附：安全生产管理制度安保体系认证证书施工单位与建设单位签订的安全生产协议书施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a11监理工程师通知回复单工程名称编号11致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已

11、按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a12工程复工报审表工程名称编号12致（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-b1监理工作联系单工程名称编号13致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b监理工程师联系单工程名称编号14致（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b 工程

12、暂停令工程名称编号15致（施工总包单位）事由：现通知单位必须于年月日时起，对本工程的（工程部位工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报：（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期D-b4 安全监理工作月报工程名称第期16工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全施工隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师安全监理人员日期D-1安全监理巡视检查记录工程名称编号17巡视检查项目：抽查总包单位组织的安全生产检查项目监理机构组织的安全生产

13、检查检查施工单位安全生产管理制度落实情况抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期D-危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号18危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：执行工程建设强制性标准条文按专项施工方案实施施工施工单位专职安全生产管理人员到岗工作其他：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期说明：本表仅用于危险项较大工程巡视检查。D-危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号19总包单位设备名称安装单位检查内容：使用部位型

14、号编号拆除单位产品合格证；有无产品使用说明书：有无设备监管卡：有无上海市建设机编号牌：有无安装前专项施工方案：监理已审批监理未审批进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合分包单位资格报审：监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合安全技术交底：已未检查内容：存在问题和处理意见：项目监理机构监理人员日期加接、升降前专项施工方案：监理已审批监理未审批设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合特种作业操作证：齐缺安全技术交底：已未检查内容：专项施工方案：监理已审批监理未审批拆除前分包单位资格报审：监理已审批监理未审批特种工作人员操作证：齐缺安全技术交底

15、：已未施工单位检查记录：有无D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准纪录20工程名称 新建长白街道摄取文化中心施工单位 上海绿地建设集团公司 2008 年 10 月序号项目考核内容应得分施工监 理单位审 核自评扣 减分分扣减分纪录123建设施工安全检查标准安全管理文明施工脚手架基坑、模板“三宝”、“四口”施工用电物料提升机与施工升降机塔吊起重吊装施工机具40施工现场安保系统运行安全目标危险源控制策划法规、标准安保计划组织机构、权限教育培训文件控制安全物资采购、验收分包控制施工过程控制11事故应急救援12安全检查13纠正、预防措施14内部审核15安全评估16安全纪录30重大危险源监控监

16、控方案、有效实施应急预案、操作性临时建（构）筑物验收20续表 D-c421序号项目考核内容应得分5施工监理单位审核自评扣减分分扣减分纪录4民工权益保护工人权益保护综合保险办理劳动用工管理维权告示牌公示5安全资金投入安全设施、设备和安全技术的可靠性安全资金投入管理6一票否决项225安全监理人员总监理工程师日期附录 B 安全监理工作检查评分表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：序号检查项目基本配置检查内容扣分标准应得分5扣实减得分分121-1 法规、标准、未配置与安全监理工作有关的法文件规、文件、未配置与本工程有关的安全生产标准、规范，扣13 分1-2 安全防护用具和必要装备未配置个人安全防护用

17、品，未配置委托监理合同约定的必备装备，扣12 分监理规划中未编制安全监理方案，扣 6 分安全监理方案内容不全，扣 0.54分2-2 安全监理实施细则（不包括危险 性较大工程）监理实施细则中未包括安全监理工作的具体措施，或未编制安全监理实施细则，扣 5 分安全监理实施细则中缺少主要内容，扣 14 分无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣 1 分未配备安全监理人员，或安全监理人员无相应上岗证，扣 3 分配备的安全监理人员不到位，扣 12分2-5 有关主管部门检查记录对有关主管部门签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未整改的，扣 15 分监理资料2-1 安全监理方案202-3

18、总监理工程师2-4 安全监理人员附表 B23序号检查项目检查内容扣分标准应 扣实得 减得分 分分3检查监督3-1 巡视检查3-2 指令3-3 报告3-4 复查未按要求进行巡视检查，扣14 分巡视检查记录不全，扣 12 分施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣 5 分施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣 5 分签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣 1 分施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣 3 分无工程监理单位法人代表书面授权30的任命书，扣 1 分复查记录不全，扣 0.52 分工地例会会议纪要未记录安全监理工作内容，扣 0.52

19、分监理日记中未记录安全监理工作情况，扣 0.52 分安全监理月报中主要内容不全扣0.51 分安全监理月报无发文记录的扣0.51 分3-5 工地例会3-6 监理日记3-7 安全监理工作月报附表 B24序号检查项目检查内容扣分标准未见施工单位安全生产规章制度，扣 2 分应 扣实得 减得分 分分4审查核验4-1 施工单位规章制度4-2 施工单位资质、安全生产许可证4-3 施工单位两类人员当施工现场发生重复发生的安全事故隐患时，未检查施工单位安全生产规章制度落实情况，扣0.51 分未按规定审查施工单位资质和安全生产许可证，扣 15 分报审资料存在重大问题未发现，扣0.53 分未按规定审查项目经理和专职

20、安全生产管理人员资格，扣 15 分报审资料存在重大问题未发现，扣300.53 分未见施工单位与建设单位、总包单位和分包单位安全生产协议书，扣0.51 分未按规定审查特种作业人员的特种作业操作证，扣 15 分特种作业操作证已过有效期限未发现，扣 0.53 分特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣 0.51 分4-4 安全生产协议书4-5 特种作业人员4-6 施工组织设计（方案）未按规定审查施工组织设计中的安全技术措施，扣 15 分施工组织设计中的安全技术措施不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣 12 分附表 B25序号检查项目检查内容扣分标准应 扣实得 减得分 分分3045审查核验4-6

21、施工组织设计（方案）4-7 安全防护措施费用施工单位内部编审手续不全未发现，扣 0.51 分未按规定审核安全防护、文明施工措施费用使用计划，扣 1 分未检查安全防护、文明施工措施费用使用情况，扣 0.52 分签认安全防护、文明施工措施费用使用无依据，扣 0.52 分4-8 标准化达标工地危险性较大工程5-1 安全监理实施细则（危险性较大工程）未按规定核准施工现场安全质量标准化达标工地考核评分，扣12 分未单独编制危险性较大工程监理实施细则，扣 8 分漏编安全监理实施细则，扣14 分安全监理实施细则中缺少主要内容，或安全家里细则缺少可操作性，扣 13 分未按规定审查专项施工方案，扣210 分45

22、漏编专项施工方案未指出，扣 12分施工单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不附合有关规定未发现，扣0.53 分专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣 13 分专项施工方案缺少主要内容未发现，或专项施工方案缺少可操作未指出，扣 12 分5-2 专项施工方案附表 B26序号检查项目危险性较大工程检查内容5-3 安全管理资料5-4 巡视检查扣分标准应得分扣减分实得分56检查人员日期5-5 指令未按规定审查核验与危险性较大工程有关的安全管理资料，扣12 分未按要求每日进行巡视检查，扣 15分巡视检查内容不全，扣 0.53 分施工现场存在

23、安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣 5 分施工现场安全事故隐患严重的未签45发工程暂停令，扣 5 分签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣 2 分施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣 3 分5-6 报告5-7 复查对安全事故隐患的整改结果为及时进行复查，扣 15 分复查记录不全，扣 0.53 分130合计附录 C 危险性较大工程确定标准27危险性较大工程安全专项施工关于加强危险性较大的分部分项分部分项方案编制及专家论证审查办法工程安全管理的意见（沪建建管工程名称（建质【2004】第 213 号）【2004】第 113 号）1.基 坑 支护与降水工程1

24、）开挖深度超过5m(含 5m)的基1）开挖深度达5m 的基坑（槽）支坑（槽）并采用支护结构的工程护工程2）基坑虽未超过 5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程2）基坑虽未达 5m，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3m 以上、有流砂层、地下水位在坑底以上、基坑边界外 3m 以内有地下管线等建（物）筑物。开挖深度达 5m 的基坑（槽）共2.土 方 开挖工程3.模板工程开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖工程1）各类工具模板工程，包括滑模、1）各类工具模板工程，包括滑模、爬模、大模板等爬模、大模板等2）水平混凝土结构件模板支撑系统。3）特殊结构模板工程。

25、2）支撑高度达 4m 的模板工程。3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等。4.起 重 吊装工程5.脚 手 架工程起重吊装工程起重量达 30 吨，或起重高度达 10m的吊装工程。1）搭设高度达 30的落地式双排脚手架。）附着式升降脚手架。）悬挑（挂）式脚手架。）搭设高度达 15m 的门架脚手架。6）吊（挂）篮施工作业。7）悬挑式卸料平台。8）高度达 5m 的室内装饰脚手架或移动操作平台。1）高度超过 24m 的落地式钢管脚手架。2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升。3）悬挑式脚手架4）挂脚手架5）门型脚手架6）吊篮脚手架7）卸料平台续表续表 C C28危险性较大工程安全专项

26、施工关于加强危险性较大的分部分项分部分项方案编制及专家论证审查办法工程安全管理的意见（沪建建管工程名称（建质【2004】第 213 号）【2004】第 113 号）6.拆除、爆破工程采用人工、机械或爆破拆除的工程。采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。1）建筑幕墙工程2）预应力结构张拉施工。3）隧道工程。4）桥梁(高架道路)工程。4）桥梁工程施工5）特种设备施工。6）网架和索膜结构施工。7）6m 以上的边坡施工。5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程。6）网架和索膜结构施工。7.其 它 危险1）建筑幕墙的安装工程。较大的工程、工艺2）预应力结构张拉施工。3）隧道工程施工。8）大江、大河的导流、截流施工。8）水下（上）施工作业。9）港口工程、航道工程。13）采用新技术、新工艺、新材料可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。10）土体冻结法施工工艺。11）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业。12）密闭空间的施工作也。13）采用新技术、新工艺、新材料可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业。29