建设工程开工安全生产条件审查表施工现场周边环境及地下设施情况交底表.pdf

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1、1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：序号序号1审审 查查 内内 容容施工单位是否持有安全生产许可证审查意见审查意见234567891011项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。施工现场安全生产管理制度建立情况是否已按规定签订安全生产协议书是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情

2、况施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4施工现场平面布置图建设单位项目负责人施工单位技术负责人总监理工程师项目经理项目经理签字：总监理工程师签字：项目负责人签字：施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）年月日年月日年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名

3、称建设单位负责人施工单位技术负责人序号12345678910交底项目地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险源总监理工程师项目经理交底情况交底方负责人签字：见证方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位

4、（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日可另附页1-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工单位监理单位分部分项工程一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程内容结构层次项目经理总监理工程师预计实施时间开挖 深度超 过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工 程虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程土方开挖深度超过 3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系

5、构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在三、模板工程及支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程10KN 及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程五、脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程六、拆 除、爆 破 工 程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程七、其他地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、

6、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位技术负责人（签字）：施工单位（盖章）年月日填写说明监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工单位监理单位分部分项工程内容结构层次项目经理总监理工程师预计实施时间开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程一、深基坑开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环

7、境和地下管工程线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨二、模板 工程度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷及支撑体系20KN/m及以上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100KN以上的起重吊装工程三、起重吊装安装拆卸工程起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程、安装高度200m 及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程

8、提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度 20m 及以上悬挑脚手架工程采用爆破拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于 36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m及以上的网架和索模结构安装工程六、其他开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位技术负责人（签字）：监理单位（盖章）建设单位（盖章）施工单位（盖章）年月日年月日年月日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明的“”内打上“”，没有的应在“”内打“”