护士执业变更申请表.pdf

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1、附件 3护护 士士 变变 更更 注注 册册申请审核表申请审核表中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制填填 表表 说说 明明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰.3本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他.8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的

2、照片为近期二寸免冠正面半身照.护士变更注册申请审核表护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1 1申请人情况申请人情况姓名出生日期性别民族国籍年月日身份证号毕业学校所学专业学历毕业时间专业学习经历学位学制健康状况年月日护士执业证书编号2 2申请人原工作单位情况申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划邮政编码工作科室工作类别工作时间技术职称职务省（自治区/直辖市）地区(市)县（区）年月日 至年月日3 3申请人拟工作单位情况申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划邮政编码拟工作科室拟工作类别技术职称职务省（自治区/直辖市)地区(市）县（区）4 4申请人签名申请人签名5 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写申请人原工作单位意见（由工作单位填写)工作单位意见:同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日6 6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见:同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7 7。注册机关意见（由注册机关填写）。注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册不准予变更注册不准予变更注册理由:注册机关盖章填写日期年月日