煤矿安全生产管理人员安全资格证(A证).pdf

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附件 1煤矿安全生产管理人员安全资格证（A 证）取证考试报 名 申 请 表煤矿名称煤矿所在地生产规模（万吨/年）申请人姓名健康状况现任职务毕业院校学历是否同意报考：煤矿意见其他说明：(盖章)年月日是否同意报考：集团公司意见其他说明：(盖章)年月日市（州）县乡（镇）身份证号现所持安全资格证书号是否全日制所学专业联系电话矿井瓦斯等级年龄从事煤矿工作经历年申请人对提供材料的真实性负责。申请人对提供材料的真实性负责。申请人签名：审查意见：审查意见审查人：注：有多学历的需分别填写清楚。年月日-2-附件 2煤矿安全生产管理人员安全资格证（A 证）取证考试人员汇总表集团公司（煤矿）名称（盖章）:联系人：手机：姓名姓名性性别别身份证号身份证号矿井名称（生产矿井名称（生产能力、瓦斯等级）能力、瓦斯等级）职务职务职称职称毕业院校毕业院校学历学历专业专业全日制全日制/函授函授本年度本年度安全资格证号安全资格证号是否复是否复训训审审查查意意见见注：1、有多学历的需分别填写清楚；2、本表需提供电子版予报考资料受理部门。-4-