武汉市一级医院检验科质量考核标准说明.pdf

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1、武汉市妇幼保健机构、计生服务机构实验室质量考核评分标准（试行）检查项目与内容一、行政管理一、行政管理1、设置布局检验科实验室布局合理，建筑装修符合卫生学要求，基础设施满足业务需要，各实验室标识醒目。2、人员配置检验科人员数量应能满足工作需要（不低于本院卫生技术人员总数的5）。专业技术人员必须具备技士及其以上检验专业技术职称。3、制度建设检验科管理制度健全，并认真执行。(见附件一)124标准分9.52.5布局不合理扣1 分，水电供应不合理扣0.5 分，室内通风采光不符要求扣0.5 分；实验室无空调扣0.5 分，环境物品不整洁扣0.5分，分室标识不明扣0.5 分。查医院人员统计表及检验人员技术档案

2、，人员配备未达标准扣 1分。发现一名无检验专业技术职称人员扣1 分。管理制度建立健全，并装订成册。每少一制度扣 0.4 分，有制度没有落实扣0.2 分。检查方法及评分标准实得分二、业务管理二、业务管理1、临床服务检验科每季度向临床科室征求意见并改进工作，每半年告知临床医生新技术、新项目开展情况；检验报告单发送及时，除特检外，一般检验项目出报告 24小时，急诊项目出报告2 小时（急诊检验项目内容见附件二）。2、检验登记及收送检验结果登记本分专业登记，项目齐全、书写清晰，检验标本及报告单的收送建立签收登记制度并落实执行。26.522未开展临床联系扣 1 分，与临床科室联系每少一次扣0.25 分，未

3、告知新技术、新项目开展情况扣0.5 分；随机抽查门诊及住院病历中一般检验项目和急诊项目报告单各10 份，一份报告超时扣0.1 分。2.5检验结果登记本分类为生化、血液、尿液、免疫、杂项五项，每缺一项登记本扣 0.5 分；登记项目不规范不清晰扣 0.2 分。住院标本和报告单收送未执行签收制度扣1 分。检查项目与内容3、检验报告单书写规范（见附件三）。4、设备管理实验室检验仪器配备完好（根据所开展的项目而定，见附件四）；必备仪器设备建立档案，专人保管，实行三级保养，（见附件五），管理资料齐全。5、检验科现有检验项目能成功开展并符合标准（见附件六）。标准分8检查方法及评分依据随机抽查本年度住院及门诊

4、检验报告单各10 份。报告单书写不实得分规范或不清晰每份扣 0.4 分。33必备仪器设备完好，每缺一台扣 0.5 分；仪器无特殊理由，半年未投入使用，一台扣 0.25 分；设备无档案资料一台扣 0.5 分；无专人保管一台扣 0.5 分；无使用登记一台扣 0.5 分；设备保养或维修无记录一台扣0.5 分；仪器保养不善或出现故障搁置不处理，一台扣0.5 分。6根据开展的项目,现场察看检验项目登记记录，相应试剂、器材等，不符合开展标准，一项扣1 分。三、质量管理三、质量管理1、室内质控每一检验项目都必须进行室内质控。查 Hb、RBC、WBC、PLT、Glu、Urea、TG、CH、ALT、HBsAg、

5、HBsAb 及本室开展的项目，有关质控图和原始数据记录的完整性，可信性和失控后处理措施。（未开展的项目不扣分）53313室内质控使用质控物的费用消耗应占全年试剂消耗费用总额的5%，每降低 1%扣 0.6 分；质控图和原始数据记录缺乏可信性扣11 分；无质控图每项扣 1 分，无仪器打印的原始数据记录每项扣 0.5分；质控图不完整每项扣 0.5 分，数据记录不完整每项扣0.25 分；作图方法错误每项扣 0.5 分，填写漏项或错误每处扣0.5 分；失控未记录每处扣 0.2 分，未处理每处扣 0.3 分；检查项目与内容3、现场考核对已参加室间质评的项目进行现场操作考核，评价检验结果准确性。4、检验试剂

6、配制及质量检测有登记记录，保存环境符合要求。标准分12检查方法及评分依据以 CLIA88 能力对比检验（PT）评价限为依据，评价血液检验（4 项）、生化检验（4 项）、免疫检验（3 项）现场检验结果，检查细菌涂片革兰氏染色效果，一项不合格扣1 分。（开展项目少者以实际项目数按比例扣分）。实得分2试剂保存环境不符合要求，每种扣0.5 分。5、检验报告单及试剂瓶（盒）使用法定计量单位。6、卫生部规定淘汰检验项目不得开展。四、检验安全四、检验安全1、纠纷防范检验科建立医疗纠纷防范处理预案，执行纠纷差错登记制度，发现问题及时整改。2、院感防护检验工作人员进行检验操作时应加强个人防护；实验室每月进行消毒

7、；检验标本及废弃物执行卫生部医疗废弃物管理条例进行无害化处理；检验报告单发出前应作消毒处理。43113查看报告单及试剂标签各5 份，计量单位一处不正确扣0.4 分。查执行情况，发现使用一项淘汰项目不得分。未建立医疗纠纷防范处理预案扣1 分，未执行纠纷差错登记制度扣 1 分，发现问题未及时整改扣1 分。1331工作人员未使用消毒液及一次性手套扣1 分；实验室未进行定期消毒扣2 分，缺一次消毒扣 0.25检验标本及废弃物未执行无害化处理扣3 分，执行不彻底扣 1分；未采用报告打印系统或报告单发出前未作消毒处理扣1 分。附件一：检验科必建管理制度：实验室工作制度，岗位责任制度，考勤制度，仪器使用保养

8、制度，试剂管理制度，检验标本收留登记制度，检验结果报告制度，质量控制管理制度，纠纷差错登记制度及奖惩制度，消毒隔离制度共十项制度。附件二：急诊检验项目：血和尿淀酶、钾、钠、氯、钙、糖、尿素、血常规和尿常规、大便常规和隐血。附件三：检验报告单书写标准：一、书写项目：姓名、性别、科室、病区、床号、住院号、临床诊断、检验项目、申请日期、标本收到日期、检验结果、，报告日期等。要求项目完全，书写清晰。（前面项目是对临床医生要求，是对检验工作人员要求。）二、医生、检验者、审核者签全名，要求字迹清晰。三、报告单中必须使用法定计量单位。以上有一项达不到书写要求，视为不规范。附件四：实验室检验仪器配备：显微镜2

9、 台、血液分析仪、尿液分析仪、生化分析仪、酶标仪（做出、凝血试验的必有血凝仪）、计算机。附件五：仪器设备三级保养标准：一、日常保养（或称例行保养）：由仪器保养人负责，它的内容是：进行表面清洁，紧固松动的螺丝和零件，检查在使用过程中工作是否正常，零部件是否完整。日常保养的项目和部位较少，大多数在设备的外部。二、一级保养：由仪器保养人按计划进行，主要是进行内部清洁，检查有无异常的情况（如声音、温度、指示灯等），进行局部检查和调整。三、二级保养：是一种预防性的修理，由仪器保养人会同修理人员共同进行，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必要时应更换易损部件。附件六：检验项目开展标准：1、有相应人员配备；2、有相应设备；3、有技术操作规程和标准；4、本科能独立完成技术操作；5、每一项能提供评审当年内检测例数（20 例）和技术资料。