幼儿园教职工健康状况管理个人台账.pdf

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1、袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名：所在社区：电话：姓名：所在社区：电话：2 2。1717 日以日以是否在过去是否在过去 1414前活动情前活动情况况天有过湖北省天有过湖北省（特别是武汉（特别是武汉市）旅行史？市）旅行史？过去过去 1414 天是否同前天是否同前 1414 天内从湖北天内从湖北（特别是武汉市（特别是武汉市)归来人员有过密切归来人员有过密切接触接触?本人是否有本人是否有发热情况发热情况?本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上

2、情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责.承诺人：承诺人：（签名）（签名）日期日期2.172.172 2。18182.192.192.202.202 2。21212.222.222.232.232.242.242 2。25252.262.262 2。27272.282.282 2。29293 3。1 1早间温度早间温度午间温度午间温度晚间温度晚间温度当日活动当日活动情况情况与地点与地点收集人：年月日收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名：所在社区：电话：姓名：所在社

3、区：电话：3.2-3.153.2-3.15是否在过去是否在过去 1414过去过去 1414 天是否同前天是否同前 1414 天内从湖北天内从湖北（特别是武汉市（特别是武汉市)归来人员有过密切归来人员有过密切接触接触?本人是否有本人是否有发热情况发热情况?本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？畅等情况或您密切接触处者有此情况？活动情况活动情况天有过湖北省天有过湖北省(特别是武汉特别是武汉市）旅行史市）旅行史?个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本

4、台账信息负责。承诺人：(签名）签名）日期日期3 3。2 23 3。3 33 3。4 43.53.53.63.63 3。7 73.83.83 3。9 93.103.103 3。11113.123.123.133.133 3。14143 3。1515早间温度早间温度午间温度午间温度晚间温度晚间温度当日活动当日活动情况情况与地点与地点收集人：年月日收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名：所在社区姓名：所在社区:电话：电话：3.163.163 3。是否在过去是否在过去 14142929 活动情活动情况况天有过湖北省天有过湖北省（特别是武汉（特别是

5、武汉市市)旅行史？旅行史？过去过去 1414 天是否同前天是否同前 1414 天内从湖北天内从湖北本人是否有本人是否有本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况畅等情况或您密切接触处者有此情况?（特别是武汉市）（特别是武汉市）归来人员有过密切归来人员有过密切 发热情况？发热情况？接触？接触？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责.承诺人：承诺人：（签名）（签名）日期日期3.163.163 3。17173.183.183 3。19193 3。2020

6、3 3。21213 3。22223 3。23233 3。24243 3。25253 3。26263 3。27273.283.283 3。2929早间温度早间温度午间温度午间温度晚间温度晚间温度当日活动当日活动情况情况与地点与地点收集人收集人:年月日年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名姓名:所在社区：电话：所在社区：电话：3 3。30304.124.12 活动活动是否在过去是否在过去 1414天有过湖北省天有过湖北省过去过去 1414 天是否同前天是否同前 1414 天内从湖北天内从湖北本人是否有本人是否有本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不本人

7、是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？畅等情况或您密切接触处者有此情况？（特别是武汉市）（特别是武汉市）归来人员有过密切归来人员有过密切 发热情况？发热情况？情况情况（特别是武汉（特别是武汉市）旅行史？市）旅行史？接触？接触？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。承诺人：对本台账信息负责。承诺人：（签名）（签名）日期日期3 3。30303 3。31314.14.14 4。2 24.34.34 4。4 44.54.54 4。6 64.74.74 4。8 84.94.94 4。10104.114.11

8、4 4。1212早间温度早间温度午间温度午间温度晚间温度晚间温度当日活动当日活动情况情况与地点与地点收集人：年月日收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名：所在社区姓名：所在社区:电话：电话：4.13-44.13-4。2626 是否在过去是否在过去 1414活动情况活动情况天有过湖北省天有过湖北省（特别是武汉（特别是武汉市市)旅行史？旅行史？过去过去 1414 天是否同前天是否同前 1414 天内从湖北天内从湖北本人是否有本人是否有本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？畅等

9、情况或您密切接触处者有此情况？（特别是武汉市）（特别是武汉市）归来人员有过密切归来人员有过密切 发热情况发热情况?接触？接触？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责.承诺人承诺人:(:(签名签名)日期日期4.134.134 4。14144 4。15154 4。16164.174.174.184.184 4。19194.204.204.214.214 4。22224 4。23234 4。24244.254.254 4。2626早间温度早间温度午间温度午间温度晚间温度晚间温度当日活动当日活动情况情况与地点与地点收

10、集人：年月日收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名姓名:所在社区：电话：所在社区：电话：4.27-54.27-5。1010 是否在过去是否在过去 1414活动情况活动情况天有过湖北省天有过湖北省（特别是武汉（特别是武汉市市)旅行史？旅行史？过去过去 1414 天是否同前天是否同前 1414 天内从湖北天内从湖北本人是否有本人是否有本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？畅等情况或您密切接触处者有此情况？（特别是武汉市）（特别是武汉市）归来人员有过密切归来人员有过密切 发热情

11、况？发热情况？接触接触?个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人:(:(签名）签名）日期日期4 4。27274 4。28284 4。29294 4。30305 5。1 15 5。2 25.35.35.45.45 5。5 55.65.65.75.75 5。8 85 5。9 95 5。1010早间温度早间温度午间温度午间温度晚间温度晚间温度当日活动当日活动情况情况与地点与地点收集人：年月日收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名：所在社区姓名：所

12、在社区:电话电话:5 5。11115 5。是否在过去是否在过去 14142424 活动情活动情况况天有过湖北省天有过湖北省（特别是武汉（特别是武汉市）旅行史？市）旅行史？过去过去 1414 天是否同前天是否同前 1414 天内从湖北天内从湖北（特别是武汉市（特别是武汉市)归来人员有过密切归来人员有过密切接触接触?本人是否有本人是否有发热情况？发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效

13、，对本台账信息负责.承诺人：承诺人：(签名）签名）日期日期5.115.115 5。12125 5。13135 5。14145.155.155.165.165.175.175 5。18185 5。19195 5。20205 5。21215 5。22225 5。23235.245.24早间温度早间温度午间温度午间温度晚间温度晚间温度当日活动当日活动情况情况与地点与地点收集人：年月日收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名：所在社区：电话姓名：所在社区：电话:5 5。25256 6。是否在过去是否在过去 14147 7 活动情况活动情况天有过湖北

14、省天有过湖北省(特别是武汉特别是武汉过去过去 1414 天是否同前天是否同前 1414 天内从湖北天内从湖北本人是否有本人是否有本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？畅等情况或您密切接触处者有此情况？（特别是武汉市）（特别是武汉市）归来人员有过密切归来人员有过密切 发热情况发热情况?接触？接触？市）旅行史？市）旅行史？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责.承诺人：承诺人：(签名）签名）日期日期5 5。25255.265.265 5。27275 5。28285 5。29295 5。30305.315.316 6。1 16.26.26 6。3 36.46.46 6。5 56.66.66 6。7 7早间温度早间温度午间温度午间温度晚间温度晚间温度当日活动当日活动情况情况与地点与地点收集人：年月日收集人：年月日