医学生实习体会心得体会.pdf

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1、医学生实习体会心得体会医学生实习体会心得体会核心提示医学生实习是由一名学生成长为一名合格医生的必经之路是将课堂中所学的知识与临床工作相结合的过程。-在实习过程中经过认真观摩、亲手感受和反复思考较有收获。在老师的指导下结合实习中亲历的实际病例谈谈以下几点体会。一、重视医学基础知识的学习 病案举例患者男性老年确诊为“慢性肾功能衰竭尿毒症期”经血液透析后其它症状明显缓解但全身瘙痒仍存在且应用抗组氨药物对症治疗无效。分析对尿毒症病人体内出现 BUN 血尿素氮等物质代谢异常及钙在皮肤沉积到发展成为“矫枉失衡学说”这都涉及到肾脏组织学及病理学中钙磷代谢的过程。当掌握了上述过程后又会发现新的问题为什么在血液

2、透析之后将所谓的毒性物质清除了仍会出现瘙痒症状呢原因在于1、尿毒症病人尿毒沉着在皮肤上引起所为“痕迹现象”这是针对血液中的毒性物质而使用的透析疗法无法去除的。2、“矫枉失衡学说”中涉及的 PTH 甲状旁腺激素为中分子物质透析不可去除而现在认为 PTH 对于尿毒症病人来说正是引起瘙痒的中分子毒性物质。总结这里提到的医学基础知识指解剖、组胚、生理、生化、病理、微生物等学科。这些学科构成了临床工作的根基所有临床诊治都要依赖这些知识。在发现病人病痛的同时能将病情产生及发展的病理生理过程用所学的医学知识分析清楚往往是有效治疗的前提而没有扎实的理论基础是很难做到这一点的。我认为这也许正是“循症医学”的涵义

3、所在。二、注重专业基础知识与临床知识的结合 举例 我们时常会问氯霉素加青霉素可以加强抗感染的效果吗磺胺和头孢类药合用会有拮抗反应吗这就需要我们从药理知识出发来分析药物的性质。分析抗生素分为四大类。杀灭繁殖期 静止期杀灭 快效抑制 慢效抑制。将药物归类后我们知道青霉素及头孢类为 I 类药物氯霉素为 II 类药物而磺胺为 IV 类药物。知道这些就不难回答上述问题了。病案举例患者男性少年因心衰入院治疗实验室检查“CK 肌酸激酶升高明显达了3000U/L胸片提示扩张型心肌病经对症治疗后患者心功能好转临床症状消失但CK仍居高不下。分析病人有“扩心”的临床表现且实验室检查结果支持一般多考虑 CK 升高由心

4、肌损害引起但如果只是单方面考虑这点就难以解释为什么会在心功能好转AST 天门冬酸氨基转移酶等指标下降后 CK 仍然距高不下。经过询问病史后了解到病人自少年起即诊断有“进行性肌营养不良”。结合书本及病人情况我们发现其实病人“扩心”只是继发于“进行性肌营养不良”之后是该病较不典型的并发症。而由于遗传所致的“进行性肌营养不良”引起的免疫源性“肌损害”是导致“扩心”及 CK 升高的主要原因。这样一来我们虽然对于这种遗传性疾病不能根治但却能清楚患者的预后并做出相应处理避免被动。总结临床来源于基础。基础医学不但能帮助加深对临床知识的理解而且是临床治疗工作中的指南。而对于一位医生来说基础知识不结合临床诊疗那

5、就失去了学习的意义。书本的知识是前人的总结临床中会不断出现新的问题而且随着社会保健意识的提高及药品的不断更新现在临床上出现的不典型病例越来越多。病人在发病“前驱期”即来就诊因而难以鉴别要么病人在晚期在就诊所以病情严重生命垂危。同时可因病人长期自行服药而影响了疾病的发展过程从而使症状变得不典型不利于医生做出诊断。这时就需要我们熟知书本上的已有的知识如疾病临床表现及体征等又要善于依据病人病史特点利用先进的实验室诊断做出有理有据的初步诊断在诊治过程中不断发现问题并调整治疗方案。三、训练临床思维 举例 1.夜班时我遇上一个上消化道大出血的病人情况紧急由于刚接触临床工作我便忙着从开化验单到下医嘱但带教老

6、师批评了我并口头医嘱用洛塞克奥美拉唑注射剂及生长抑素控制病人病情。事后虽然觉得有些迷惑不解但想一想你把病历和医嘱完成的再好病人因为处理不及时死亡了你所做的就都是无用功所有的一切都没有意义了。总结我们总有一天会进入临床工作实习就是将学生变成医生的重要过程。一进入医院就会接触到很多条文规定当学生久了就会在对待工作和规定对待书本教条及临床处理上出现困惑。这时处理好问题的办法是将病人和现实情况作为处理问题出发点。值得注意的是做学生肯定喜欢在考试中考出好成绩。因而把考前老师划的重点看得很重要但是在临床工作是没有“重点”之说的。病人的情况千变万化书上最角落的问题也可能成为病人最痛苦的疾病。四、牢记规则大胆

7、操作 举例第一次给病人抽胸水我紧张得下不了手但这时必须坚定信念“这项工作你必须完成否则病人就不能接受这项治疗了。”如此这样就会冷静下来。然后再慢慢操作。在实习工作中是不能谦让的也不能推托的。说句实话“反正有上级医师顶着怕什么况且医生让你操作就是对你的信任不能辜负对你的期望”但既然做就要按照操作规则否则就白做了养成不良习惯工作后再纠正就难了。操作中也应结合具体情况临时处理。如一般规定抽胸水可以抽 600ml 但是真正操作时要依据病人情况随机应变如抽水时误入包裹性的胸腔积液内可能只抽出少许液体应果断再次选取穿刺点再次行穿刺操作而有时抽出少许液体病人即会因肺复张引起咳嗽这时应立即退针并观察病人情况以

8、防肺脏层胸膜在咳嗽中被穿刺针头划破而引起气胸。举例一次给病人量血压我测出为130/90mmHg 但病人长期血压正常且没有高血压病史我简单认为病人可能是由于输液太快或由于休息不好而导致暂时血压升高。但在心脏听诊后发现病人是个房颤律经上级医师提醒再次测量结果血压为130/70mmHg 看来测血压也不能草草了事。如果按上次的结果给病人用上了降压药一定会给病人带来痛苦所以“医疗无小事”这话一点不假。分析测血压是实习生最常做的工作了不能小看这项工作因为你所测出的血压是上级医师对病人用药处理的客观指标。既然这样测血压时就应谨慎处理并不是每个病人的血压都好测如房颤病人心律不齐心跳强弱不等测量中也会遇到听不清

9、 的情况如肿瘤晚期恶病质的病人可以完全测不到某些心包积液的病人测起来更是不易这就需要多加练习从每次的测量中吸取经验。总结与在课堂上不同实习时所有操作都是在病人身上而不是在实验动物身上。由于操作过程中一是过度紧张二是经验不足容易畏手畏脚。这就需要我们牢记基本理论严格按操作规则大胆去做。五、注意临床诊断与实验室检查的互补性 病案举例 1.患者女性老年因“腹痛恶心反复二周”入院入院后体检莫氏征医学教育网搜集整理但反复B 超检查未见胆囊异常情况。分析由于病人临床表现明显首先考虑“胆囊结石”但多次引起未见明显异常。最后在一位经验丰富的医师指引下该病人取位并伏身复检发现胆囊颈部有两颗结石从而证明了临床诊断

10、的正确性。病案举例 2 患者男性老年确诊为右侧“结核性胸膜炎”胸片提示右下肺感染经抗生素治疗二周后肺部感染未缓解。分析经过痰培养后针对培养结果使用敏感抗生素。故经二周治疗后出现上述情况可能性不大。所以从 X 线结果入手、分析“右下肺肺门下有斑片状阴影”这令我思考“病人为结核性胸膜炎入院右侧有胸腔积液且有包裹。这样会引起肺部受积液压迫而发生肺不张也可由于肺实质受压出现斑状阴影并不定为感染所致。”事实是经 CT 复查证明了我这一想法。总结实验室检查是临床工作中必要手段不但可以协助医师做出正确诊断而且可以动态的作为病人病情变化的客观指标具有重要意义。但是医生的临床经验更重要单纯依赖实验室检查结果忽略

11、必要的体格检查和临床思维可能影响诊断的准确性。如果医师的意见不能完全被某项检查结果否认就不应该排除该项诊断而应该多次复查并积极寻找多方面原因。六、在临床工作中运用创造性思维 举例课堂上老师曾给我讲过一个例子一位实习生在实习工作中利用蛔虫的喜碱性创造出用大剂量维生素C 静点通过酸化胆汁的方法治疗胆道蛔虫。病案举例病人女性老年因胆囊炎高血压病入院治疗。经降压及抗生素对症后头痛头晕腹痛症状明显改善出院。两天后因过敏性荨麻疹再次入院。分析由于病人对多种抗生素过敏故我先考虑为头孢类抗生素过敏引起的皮疹。但在对症抗炎治疗且脱离可能致敏原后皮疹仍未消除。所以我开始把注意力转向病人长期的口服降压药上。但如何在

12、几种不同的降压药中找出致敏原同时又不影响病人业已控制良好的血压成了我必须解决的问题。经过认真考虑后经上级医生同意我加大了其中一种降压药的剂量同时撤除了很少引起过敏性皮疹反应的钙离子拮抗剂。医学教育网搜集整理值得高兴的是病人的皮疹开始消退并于一周后出院。总结医学是不断发展的需要我们不断思考创造运用创造思维解决遇到的问题这样才能使我们在诊疗过程中形成自己的特色才能不沦为一本厚厚的“医学教材”。七、总结 实习工作中我们会遇到在学校里没有想象过的问题困难和阻力但我们在学校里已经拥有了前辈总结的知识学到了各种基本技能。只要不断的在临床中实践发现问题解决问题虚心的学习前人的经验我们也会获得在学校里不曾得到的收获