临床科室医院感染管理考核标准.pdf

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1、临床科室医院感染管理考核评分表临床科室医院感染管理考核评分表(100(100 分）分）考核日期考核日期:年年 月月 日日被考核科室被考核科室:考核人姓名：考核人姓名：考核项目考核项目消毒消毒隔离隔离无菌无菌技术技术考核标准考核标准1 1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2 2、使用中消毒液浓度合格使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测，记录完整按规定进行浓度监测，记录完整.3 3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4 4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用

2、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒,每日更每日更换换,使用前加灭菌水。使用前加灭菌水。5 5、用后的仪器用后的仪器(监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。6 6、运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒,120,120 每次接每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒，污染时随时消毒，记记录完整。录完整。7 7、溶酶溶酶 24

3、h24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过超过 2h2h 后不得使用。后不得使用。8 8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过长不得超过 24h24h。9 9、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒碘伏、酒精擦拭消毒 2 2 遍，爱尔碘消毒一遍，直径遍，爱尔碘消毒一遍，直径5cm5cm。消毒液。消毒液开启后有效期开启后有效期 1 1 天。天。1010、空空气气消消

4、毒毒记记录录完完整整,使使用用中中灯灯无无灰灰尘尘，强强度度不不低低于于70uW/cm70uW/cm2 2。分值分值（100100 分）分）3838考核方法考核方法扣分标准扣分标准现场现场查看查看资料资料一一 处处不符合不符合扣扣 2 2 分分扣分说明扣分说明得分得分11111、1212、1313、1414、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗拖布、布巾分开使用，分开清洗拖布、布巾分开使用，分开清洗,拖布标识清楚，消毒后拖布标识清楚，消毒后床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾,一桌一

5、一桌一医疗区域无工作人员生活用品医疗区域无工作人员生活用品,治疗室、换药室等保持清治疗室、换药室等保持清维护记录。维护记录。悬挂晾干。悬挂晾干。巾，一用一消毒。巾，一用一消毒。洁洁,定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用正确，先期先用.1515、1616、1717、1818、1919、进治疗室、换药室衣帽整洁进治疗室、换药室衣帽整洁,操作时戴口罩。操作时戴口罩。床上用品每周更换一次，有污染时随时更换床上用品每周更换一次，有污染时随时更换,禁止在病房、禁止在病房、六项指示卡粘贴在病历上六项指示卡粘贴在病历上手术科

6、室备皮方法及备皮时机符合要求。手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。感染病人与非感染病人分开安置，感染病人与非感染病人分开安置，MDROMDRO 病人无法单独安置病人无法单独安置走廊清点污染的被服。走廊清点污染的被服。时，时，同种病原体病人同室隔离，同种病原体病人同室隔离，用物固定，用物固定，感染预防控制措施落实感染预防控制措施落实到位到位,有自查记录。有自查记录。手卫生手卫生1 1、掌握洗手与手消毒相关知识掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率手卫生知识知晓率 100100，洗手正洗手正确率确率 100100，依从性达到医院目标值。，依从性达到医院目标值。2 2、规范配置与使用速效手消毒液

7、规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档。出库单顺序归档。3 3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥肥皂干燥,清洁存放，提倡清洁存放，提倡使用洗手液。使用洗手液。4 4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。5 5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。6 6、工作时间手部无饰品工作时间手部无饰品,不留长指甲不留长指甲,无美甲。无美甲。21212现场现场查看查看提问提问一一 处处不符合不符合扣扣 2 2 分分一次性一次性1 1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂无过期的一次性医

8、疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包一次性医疗用品移除外包1212现场现场查看查看资料资料一处不符一处不符合合扣扣 2 2 分分医疗用品医疗用品装后方可入无菌物品橱内。装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，一次性无菌医疗用品随用随开，使用前使用前医疗废物医疗废物先检查有无破损、漏气、有效期等先检查有无破损、漏气、有效期等.2 2、一次性医疗用品一次性医疗用品(如针管）无重复使用现象如针管）无重复使用现象.3 3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4 4、在适当的位置和高度放置利器盒在适当的位置和高度放置利

9、器盒,并规范使用并规范使用,无盖底分离现无盖底分离现象象.锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。外加黄袋。5 5、医疗废物包装袋或容器标识、医疗废物包装袋或容器标识、标签、标签、封口、封口、装载量等符合要求。装载量等符合要求。感染性废物日产日清感染性废物日产日清,损伤性废物不超过损伤性废物不超过 4848 小时。小时。废弃的胎盘应有废弃的胎盘应有数量和重量记录。数量和重量记录。6 6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。医院医院感染感染监测监测1 1、散发

10、病例散发病例 24h24h 内填报感染病例报告卡内填报感染病例报告卡,出现流行趋势、暴发时出现流行趋势、暴发时立即报告立即报告,发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告告.2 2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。3 3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记录中有医院感染病程记录中有医院感染情况记录。情况记录。4 4、清洁手术切口感染率清洁手术切口感染率1.51.5。5 5、临床科室有医院感染暴发的应急预案。临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位

11、、有重点部位、重点环节、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。6 6、积极开展院感病例筛查和目标性监测积极开展院感病例筛查和目标性监测,有细菌耐药性、抗菌药有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，物监控资料，感染病例资料完整感染病例资料完整,应用质量管理工具进行汇总分析，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施有整改措施,体现持续质量改进。体现持续质量改进。7 7、每月每月 3 3 日前报上个月的各种报表日前报上个月的各种报表（导尿、（导尿、导管、导管、呼吸机、呼吸机、手术、手术、31616现场现场查看查看资料资料一一 处处不符合不符合扣

12、扣 2 2 分分新生儿等新生儿等)。8 8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整.组织组织管理管理1 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动,专题讨论有记录，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整感染控制手册记录完整.2 2、管理小组及各类人员分工清楚、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确职责明确.4 4现场现场查看查看提问提问一一 处处不符合不符合扣扣 2 2 分分一一 处处不符合不符合扣扣 2 2 分分在职在职教育教育1 1 科室每月组织医院感染知识学习科室每月组织医院感染知识学习 2 2 次，记录规

13、范次，记录规范,有考试，有评有考试，有评价价,无代签名现象。无代签名现象。2 2、每年至少参加全院院感知识学习一次每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格。成绩合格。3 3、有科室年度医院感染知识培训计划。、有科室年度医院感染知识培训计划。4 4、院感知识知晓率、院感知识知晓率 100%100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。整。8 8现场现场查看查看资料资料提问提问职业职业防护防护1 1、掌握职业防护知识、掌握职业防护知识,执行标准预防。执行标准预防。2 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。上报、填表，并采取相应的措施。3 3、科室体检资料归档，完整、科室体检资料归档，完整.4 4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。用品并正确使用。5 5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。1010现场现场查看查看提问提问一一 处处不符合不符合扣扣 2 2 分分合计合计1001004