最新药品不良反应报告表.pdf

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1、最 新 药品不良反应报告表首次报告首次报告跟踪报告跟踪报告编码：编码：报告类型：报告类型：新的严重一般报告单位类别：报告单位类别：医疗机构经营企业生产企业个人其他患者姓名：患者姓名：原患疾病原患疾病:性别：性别：男女出生日期：出生日期：年月日或年龄：或年龄：民族：民族：体重体重(kg(kg）:联系方式：联系方式：病历号病历号/门诊号：门诊号：既往药品不良反应既往药品不良反应/事件事件:有无 不详家族药品不良反应家族药品不良反应/事件：事件：有无 不详相关重要信息：相关重要信息：吸烟史饮酒史妊娠期肝病史肾病史过敏史其他药药品品怀怀疑疑药药品品批准文号批准文号通用名称通用名称（含剂型）（含剂型）生

2、产厂家生产厂家生产批号生产批号用法用量用法用量用药起止时间用药起止时间用药原因用药原因月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日并并用用药药品品不良反应不良反应/事件名称：事件名称：不良反应不良反应/事件发生时间事件发生时间:年月日不良反应不良反应/事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因病来我院（门诊、住院）治疗,年月日时遵医嘱给予（g、mg、ug、ml或 IU）加溶媒 ml（静滴、肌注、口服或外用），日次，约(天、小时、分钟）输入 ml 后，出现等症状，查体，诊断为药物不良反应，遵医嘱

3、给予等治疗，约（天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转、无明显好转或进一步加重)。此后(未再继续使用该药、继续使用该药)。不良反应不良反应/事件的结果：事件的结果：痊愈好转未好转不详有后遗症表现:死亡直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？事件是否消失或减轻？是否不明未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？事件？是否不明未再使用对原患疾病的影响：对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡关联性评价关联性评价报告人评价报告人评价:肯定很可能可能可能无关待评价无法评价签名：报告单位评价：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价签名：联系电话：联系电话：报告人信息报告人信息电子邮箱电子邮箱:科室：科室：报告单位信息报告单位信息生产企业请生产企业请填写信息来源填写信息来源备备注注单位名称单位名称：联系人联系人:签名：签名：电话：电话：报告日期：报告日期：年月日职业：职业：医生药师护士其他医疗机构经营企业个人文献报道上市后研究其他