二甲核心制度.pdf

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1、二甲核心制度二甲核心制度第二章医院服务1.重点病种的急诊服务流程与服务时限,有明文规定，能落实到位。（p28）2.相关制度保障患者及其家属授权委托人了解其权利（患者合法权益）（p33）3.医院投诉管理诉负责制首诉负责制（p35）第三章患者安全1.查对制度2.手术安全核查与手术风险评估制度及流程。（p42）3.“危急值报告制度与流程。(p45)4.主动报告医疗安全不良事件的制度与工作流程。（p47）5.有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全不良事件报告系统网上自愿报告活动”。6.医护人员在临床诊疗中应严格遵循手卫生相关要求。（p43）第四章医疗质量安全管理与持续改进1.对实行手术、麻醉、介入等的卫

2、生技术人员的授权制度。（P59)2.根据临床诊断，病情评估的结果与术前讨论制定手术方案。（p71）3.“非计划再次手术”的监测,原因分析、反馈，整改和控制体系。(p74)4.医院感染规定对呼吸机、导管、留置尿管所致感染有预防与监控方案，质量控制指标并能切实执行。（p83）5.抗菌药物临床应用管理责任制.（p105）6.严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理.（p108）7.血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。(p136）8.对血库领出血液进行检查核对。（p137）9.输血不良反应及其处理预案,记录及时规范。(p138）10.有重点环节，重点人群与高危险因素监测，对主要感染部位有具体

3、预防措施并落实。（p219)第五章护理管理与质量持续改进1.优质护理服务落实到位第六章医院管理1.由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务.2.医院应对重大决策，重要干部任免，重大项目投资，大额资金使用（三重一大），经集体讨论,决策并按管理权限和规定报批示与示众，由职工监督.(p192）3.卫生专业技术人员资质的认定与聘用.4.消防安全管理。（p213）5.用于急救,生命支持系统仪器，装备安始终保持在持用状态。（p219）二甲相关人员知晓条款二甲相关人员知晓条款第一章医院功能任务1.各级各类人员了解国家有关法律，法规和各级政府制度的应急预案内容。（p13）2.相关人员知晓

4、医院应急工作领导小组,本部门，本岗位的履职要求.（p14）3.员工都应知晓停电的对策程序。（p15）第二章医院服务1.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。（p21）2.相关医务人员知晓改善门诊服务，方便患者就医的绩效考评和分配政策。（p22）3.首诊负责制度，熟知并执行。(p26）4.医院管理部门知晓重大突发事件医疗抢救本部门，本岗位的履职要求。(p26）5.相关人员知晓及时参加抢救和会诊的相关制度。(p28）6.知晓为急诊患者提供合理，便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（p31）7.知晓双向转诊制度与流程.（p31）8.熟悉转诊或转科流程。（p31）9.熟知并尊重患者

5、的合法权益。（p33）10.熟悉“向患者、家属或授权人说明病情及治疗方式，特殊治疗及处置，并获得其同意”。（p34)11.知晓并遵循，维护患者合法权益，知情同意及告知患者对实施手术，麻醉、高危诊疗操作，特殊治疗或输血、贵重药品、耗材时履行书面知情同意手续。（p35）12.首诉负责制。（p35）13.熟知就诊接待、引导、咨询服务的各项服务流程。（p37）14.熟知“查对制度”及流程。（p39）15.熟知并遵循危急值报告制度及流程。(p45)16.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（p46）17.掌握预防压疮的规范及措施。(p47）18.相关人员知晓医疗质量关键环节,重点部门管理标准

6、与错施“本岗位相关质量管理标准及措施并落实”.（p52）19.知晓医疗技术管理要求。（p56）20.知晓医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案。（p5758)21.知晓对实施手术，麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度及本岗位的管理要求.(p59)22.医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实。（p67）23.手术医师资格分级授权管理制度，100%知晓.(p70)24.手术医师能力评价与再授权的制度与程序 100。（p70）25.知晓重大手术报告审批制度。（p71）26.知晓急诊手术管理的相关制度与流程。（p72)27.抗菌药物临床应用指导原则知晓、执行。（p72)28.

7、知晓病历书写基本规范.(p72）29.知晓手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。(p73）30.知晓术后患者管理相关制度与流程。（p73)31.掌握输血适应症,合理用血。（p134）32.知晓医院感染管理办法本岗位的职责并履职，全体员工熟知本部门，岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。（p141）33.相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。（p143）34.医务人员手卫生知识知晓率达 100%。35.知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。36.知晓并执行围手术期抗菌药物的预防性使用规范.（p145)37.每一位医师知晓病历书写要求，病历书写基本规范。（p1

8、66）38.医师知晓病历质量监控评价标准。（p167）39.熟知“住院病历首页各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。（p168）40.护士知晓本部门，本岗位的职责要求.（p171）41.知晓护理目标管理责任制，岗位职责明确。（p171）42.知晓专科护理常规,具有专业性、适用性。（p172）43.护士知晓护理制度及修改后的相关制度，掌握相关护理管理制度。（p172）44.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。45.护士掌握分级护理的内容。（p176）46.护士掌握危重患者的相关知识与操作技能和相关制度和流程。（p78-79）47.护士知晓：保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。4

9、8.护士知晓并掌握病历书写基本规范。（p181）49.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求.（p185）50.护士知晓手术室工作制度，职责，手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。51.护士知晓手卫生规范，隔离措施与履职要求。第六章医院管理1.全体员熟悉本部门，本岗位相关的规章制度，岗位职责和职责要求.（p191）2.职工知晓“三重一大重大决策，重要干部任免,重大项目投资，大额资金使用.（p192）3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80。(p194)4.住院医师知晓住院医师规范的培训管理制度，规范及实施记录。5.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。（p207）6.医院加之趋

10、向的培训和教育，知晓率 90。（p209)培训教育培训教育1.住院医师规范培训.（p10）2.开展健康教育咨询、义诊.（p13)3.科室每年开展一次系统防灾训练演练及突发事件应急演练.（p15）4.提高转诊质量的相关培训和指导.(p22）5.检诊、分诊人员培训。（p27)6.对患者出入院，转科的相关制度培训。（p31)7.维护患者合法权益，知情同意医技告知方面培训.(p35）8.医疗纠纷案例教育、纠纷。（p36)9.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。(p38）10.手卫生培训.（p43）11.不良事件报告制度的教育、培训。（p47）12.核心制度的培训。（p53）13.专科临床技术操作规范

11、的培训，使衣物人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南。（p53）14.“严格要求、严密组织、严谨态度”强化“基础理论、基本知识、基本技能的三基三严培训，且不同层次及专业的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（p53)15.患者“安全目标相关制度的员工培训与考核员工对患者安全目标的知晓率90%。（p54）16.防范医疗风险的相关教育与培训,包括患者安全典型案例的分析。（p54）且针对其性及科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，培训率70。（p54）17.院科两级的质量与安全教育和培训。（p55）18.“临床路径与单病种质量管理”教育、培训、考核.(p61）19.对医务人员进行患者病情

12、评估的相关培训教育。(p63）20.有适用的临床诊疗指南且进行相关培训教育。(p63）21.科室的“质量与安全管理”培训与教育。（p66）22.病历书写基本规范培训，医师知晓率 100。（p67）23.患者病情评估与术前讨论制度的培训.（p70）24.在患者手术前履行知情同意（手术同意书）教育与培训。（p71)25.重大手术(包括急诊情况下)报告审批的教育培训。（p71）26.急诊手术管理的相关制度与流程的教育培训。(p72）27.外科手术部位感染预防和控制技术指南 抗菌药物临床应用指导原则培训。（p72)28.“非计划再次手术”的制度与流程、培训.（p74）29.输血相关的法律、法规、制度流

13、程的培训、记录。(p133)30.为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（p137）31.输血不良反应的培训。（p138）32.对临床医务人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。（p144）33.消毒与隔离技术的教育培训。（p146）34.病历书写作为意识岗前培训的主要内容。（p166）35.护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南等文件培训。（p177）36.危重患者护理理论和技术培训。(p178）37.护士主动报告护理安全（不良）事件的教育培训。（p180）38.手术室各级各类人员的培训。（p183）39.手术室突发事件应急预案的培训与演练。（p184）40.相关法律法规教育培训、卫生法律法规。(p190）41.医院价值取向的培训和教育。（p209）42.消防安全纳入新员工培训考核内容。