国家基本公共卫生服务规范第三版儿童健康管理表格.pdf

《国家基本公共卫生服务规范第三版儿童健康管理表格.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国家基本公共卫生服务规范第三版儿童健康管理表格.pdf（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、附件 1新生儿家庭访视记录表姓名:编号性别1男2女9未说明的性别0未知的性别出生日期家庭住址职业职业联系电话联系电话出生日期出生日期身份证号父亲母亲姓名姓名出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：新生儿窒息 1 无 2 有（Apgar 评分:1min 5min不详）出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫/5 双多胎 6 臀位 7 其他畸型 1 无 2 有/新生儿听力筛查：1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病新生儿出生体重 kg目前体重 k

2、g喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工吃奶量 mL/次呕吐 1 无 2 有体温出生身长 cm吃奶次数次/日大便 1 糊状 2 稀 3 其他大便次数次/日心率次/分钟呼吸频率次/分钟黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足面色1红润2黄染3其他/前囟 cm cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他眼睛 1 未见异常 2 异常四肢活动度 1 未见异常 2 异常耳外观 1 未见异常 2 异常颈部包块 1 无 2 有鼻 1 未见异常 2 异常皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他口腔 1 未见异常 2 异常肛门 1 未见异常 2 异常心肺听诊 1 未见异常 2 异常胸

3、部 1 未见异常 2 异常腹部触诊 1 未见异常 2 异常脊柱 1 未见异常 2 异常外生殖器 1 未见异常 2 异常脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他转诊建议 1 无 2 有原因：机构及科室:指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 6.其他本次访视日期年月日下次随访日期年月日附件 2/下次随访地点随访医生签名18 月龄儿童健康检查记录表姓名:编号月龄满月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体重/kg身长/cm头围/cm面色皮肤前囟颈部包块眼睛耳听力口腔胸部腹部脐部四肢上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 红润 2 其他1

4、未见异常 2 异常1 闭合未闭 cm cm-1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常-出牙数（颗）1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常-1 未见异常 2 异常1 无 2 夜惊3 多汗 4 烦躁1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化 7 方颅1 未见异常 2 异常 g/L小时/日 IU/日1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无 2 有原因：机构及科室：1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 黄染 3 其他1

5、 红润 2 其他1 未见异常 2 异常1 闭合未闭 cm cm1 有 2 无1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 闭合未闭 cm cm1 有 2 无1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常-1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 无 2 夜惊3 多汗 4 烦躁1 未见异常 2 异常1 闭合未闭 cm cm1 有 2 无1 未见异常 2 异常1 未见异常 2

6、 异常1 通过 2 未通过出牙数（颗）1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常体格检查1 未见异常 2 异常1 无 2 夜惊可疑佝偻病症状-3 多汗 4 烦躁1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟可疑佝偻病体征1 无 2 颅骨软化4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化 7 方颅肛门/外生殖器1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常血红蛋白值-g/L户外活动小时/日小时/日小时/日服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日1。对很大声音没有反应1.发音少，不会笑出2。逗引时不发音或声发育评估-不会微笑2.不会伸手抓物3.不注视人脸，不追3.紧握拳松不开视移动人或物品4.不能扶坐

7、4。俯卧时不会抬头1 无1 无1 无2 肺炎次2 肺炎次2 肺炎次两次随访间患病情况3 腹泻次3 腹泻次3 腹泻次4 外伤次4 外伤次4 外伤次5 其他5 其他5 其他1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 科学喂养1 科学喂养1 科学喂养2 生长发育2 生长发育2 生长发育3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防指导4 预防伤害4 预防伤害4 预防伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健6 其他6 其他6 其他下次随访日期随访医生签名附件 31230 月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月(年)龄随访日期体重/kg身长（高)/cm1

8、2 月龄18 月龄24 月龄30 月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下面色皮肤1 红润 2 其他1 红润 2 其他1 未见异常 2 异常1 闭合未闭 cm cm1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常-/1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿 g/L小时/日 IU/日1。不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3。与人无目光交流4。不会独走1 红润 2 其他1 红润 2 其他1 未见异常 2 异常1 闭合未闭前囟 cm cm眼睛1 未见异常

9、 2 异常耳外观1 未见异常 2 异常听力1 通过 2 未通过体出牙/龋齿数（颗）/格胸部1 未见异常 2 异常检腹部1 未见异常 2 异常查四肢1 未见异常 2 异常步态-1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟可疑佝偻病体征4 鸡胸 5 手足镯6“O型腿7“X型腿血红蛋白值-户外活动小时/日服用维生素 D IU/日1。呼唤名字无反应2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作发育评估3。不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 闭合未闭-cm cm1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 通过 2 未通过-/1 未见

10、异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯-6“O型腿7“X”型腿-g/L小时/日小时/日 IU/日-1.不会说 3 个物品1.不会说 2-3 个字的名称的短语2。不会按吩咐做简2。兴趣单一、刻板单事情3。不会示意大小便3。不会用勺吃饭4。不会跑4。不会扶栏上楼梯/台阶1 无1 无1 无1 无2 肺炎次2 肺炎次2 肺炎次2 肺炎次两次随访间患病情况3 腹泻次3 腹泻次3 腹泻次3 腹泻次4 外伤次4 外伤次4 外伤次4

11、 外伤次5 其他5 其他5 其他5 其他1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室:1 科学喂养1 科学喂养1 科学喂养1 科学喂养2 生长发育2 生长发育2 生长发育2 生长发育3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防指导4 预防伤害4 预防伤害4 预防伤害4 预防伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健6 其他6 其他6 其他6 其他下次随访日期随访医生签名附件 436 岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄月龄随访日期随访日期体重体重/kg/kg身高身高/cm/cm体重体重/身高身

12、高体格发育评价体格发育评价上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 1 正常正常 2 2 低体重低体重3 3 消瘦消瘦 4 4 生长迟缓生长迟缓 5 5 超超3 3 岁岁上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 1 正常正常 2 2 低体重低体重3 3 消瘦消瘦 4 4 生长迟缓生长迟缓 5 5 超超4 4 岁岁上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 1 正常正常 2 2 低体重低体重3 3 消瘦消瘦 4 4 生长迟缓生长迟缓 5 5 超超5 5 岁岁上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 1 正常正常 2 2 低体重低体重3 3 消瘦消瘦 4 4 生长迟缓生长迟缓 5 5 超超6 6 岁岁重重视

13、力视力听力听力体体牙数牙数(颗）颗）/龋齿数龋齿数格格检检查查血红蛋白值血红蛋白值其他其他1.1.不会说自己的名字不会说自己的名字2.2.不会玩“拿棍当马不会玩“拿棍当马发育评估发育评估骑”等假想游戏骑”等假想游戏3 3。不会模仿画圆。不会模仿画圆4.4.不会双脚跳不会双脚跳1 1 无无2 2 肺炎肺炎次次两次随访间患病情况两次随访间患病情况3 3 腹泻腹泻次次4 4 外伤外伤次次5 5 其他其他1 1 无无 2 2 有有转诊建议转诊建议原因原因:机构及科室：机构及科室：1 1 合理膳食合理膳食2 2 生长发育生长发育指导指导3 3 疾病预防疾病预防4 4 预防伤害预防伤害5 5 口腔保健口腔

14、保健6 6 其他其他下次随访日期下次随访日期随访医生签名随访医生签名胸部胸部腹部腹部重重重重重重1 1 通过通过 2 2 未过未过/1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常/1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常g/Lg/L-/1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常g/Lg/Lg/Lg/L1.1.不会表达自己的感受不会表达自己的感受或想法或想法2.2.不会玩角色扮演的集不会玩角色扮演的集体游戏体游戏3.3.不会画方形不会画方形4 4。不会奔跑。不会奔跑1 1

15、无无2 2 肺炎肺炎次次3 3 腹泻腹泻次次4 4 外伤外伤次次5 5 其他其他1 1 无无 2 2 有有机构及科室：机构及科室：1 1 合理膳食合理膳食2 2 生长发育生长发育3 3 疾病预防疾病预防4 4 预防伤害预防伤害5 5 口腔保健口腔保健6 6 其他其他/1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常g/Lg/L1.1.不会说带形容词的句不会说带形容词的句子子2.2.不能按要求等待或轮不能按要求等待或轮流流3.3.不会独立穿衣不会独立穿衣4.4.不会单脚站立不会单脚站立1 1 无无2 2 肺炎肺炎次次3 3 腹泻腹泻次次4 4 外伤外伤次次5

16、5 其他其他1 1 无无 2 2 有有原因原因:机构及科室：机构及科室：1 1 合理膳食合理膳食2 2 生长发育生长发育3 3 疾病预防疾病预防4 4 预防伤害预防伤害5 5 口腔保健口腔保健6 6 其他其他1 1 无无1 1。不能简单叙说事情经不能简单叙说事情经过过2 2。不知道自己的性别。不知道自己的性别3.3.不会用筷子吃饭不会用筷子吃饭4 4。不会单脚跳。不会单脚跳2 2 肺炎肺炎次次3 3 腹泻腹泻次次4 4 外伤外伤次次5 5 其他其他1 1 无无 2 2 有有机构及科室：机构及科室：1 1 合理膳食合理膳食2 2 生长发育生长发育3 3 疾病预防疾病预防4 4 预防伤害预防伤害5 5 口腔保健口腔保健6 6 其他其他原因：原因：原因原因: