放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表.pdf

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1、放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称:建设单位（公章）：申请日期：年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质法定代表人联系人新建改建扩建技术改造技术引进项目负责人联系电话总投资概算(万元）实际总投资(万元）建设单位地址职业病危害预评价报告审核或备案职业病危害类别严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位申请类别职业病危害接触人数职业健康检查上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数受培训负责人职业卫生培训应培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案实际培训人数有无备案验收总人数男培训单位女设计单位审查时间报告编制单位审

2、核或备案时间邮政编码审核或备案机关审核批准或备案文号轻微一般严重审查机关审查批准文号设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生管理制度和操作规程职业卫生档案和健康监护档案职业病危害事故应急救援预案有无有无有无有无申报单位保证书申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。法律责任，承担由此造成的一切后果。申报单位申报单位(盖章）盖章）法定代表人签字：法定代表人签字：年月

3、日年月日年月日年月日主管部门意见：主管部门领导（签名):(单位公章）年月日申请书示范文本：申请书示范文本：文本2NoY02放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称：数字减影血管造影X线机(DSA）机房（改建）建设单位（公章)：南宁市医院申请日期：二二二年一月二十日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质法定代表人联系人数字减影血管造影X线机（DSA）机房南宁市路号新建改建扩建技术改造技术引进张项目负责人联系电话李王0771总投资概算（万元）52100其中：职业卫生投资2实际总投资（万元)51200其中：职业卫生实际投资

4、 3建设单位地址职业病危害预评价报告审核或备案职业病危害类别严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位申请类别职业健康检查职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数设计单位审查时间南宁市路号报告编制单位审核或备案时间广西壮族自治区疾病预防控制中心邮政编码审核或备案机关审核批准或备案文号530000南宁市卫生计生委南卫监审 201019号200618轻微一般严重市设计院200618审查机关审查批准文号南宁市卫生计生委南卫监督201019号广西区疾病预防控制中心备案验收总人数151515男101010女555职业禁忌证人数受培训负责人职业卫生培训应培训人数职业病防治

5、计划和实施方案0王XX150培训单位实际培训人数有无有无有无有无有无0XX卫生监督所15人设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作规程职业卫生档案和健康监护档案职业病危害事故应急救援预案申报单位保证书申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负我单位愿负相应法律责任相应法律责任,并承担由此造成的一切后果并承担由此造成的一切后果.申报单位申报单位(盖章盖章)法定代表人签字：法定代表人签字：（法人亲笔签名）20102010年年4 4月月1010日日20102010年年4 4月月1010日日主管部门意见:同意申报。主管部门领导(签名）：（主管部门领导亲笔签名（主管部门领导亲笔签名)(单位公章）2007年4月15日