事故案例与事故报告讲稿.pdf

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1、 1 水利工程生产安全 事故案例与事故报告 孙毅（新疆水利水电勘测设计研究院）2010 年 1 月 2 一、事故案例 3 案例 1：搅拌机致人受伤 一日，某燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曹某操作搅拌机，搅拌机齿轮没有安装防护罩。约 10 时 30 分，曹某有事离开，由王某单独操作。10 时 50 分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便象以往一样，站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约 80cm、直径约 15cm、相对咬合的齿轮将王的衣袖夹住，导致王某左肘以下粉碎。4 据调查，该公司搅拌机投入运行 10 多年来，一直没有安装齿轮的防护罩。在

2、作业过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取措施得当，一般只将衣服夹烂，未引起企业的重视。原因分析：直接原因：（1）、齿轮部位没有安装安全防护罩；5（2）、操作人员忽视安全，凭以往经验做事。间接原因：（1）、企业领导不重视安全投入；（2）、未对工人进行安全培训，工人缺乏安全操作技术知识。6 案例 2：放炮引起的伤亡事故 1982 年 4 月 20 日，陕西省略阳县金家河磷矿的 1 名副队长带领 4名矿工（均为采掘工）在 1#排洪洞作业过程中，发现其中 1 人打的炮眼测试只有 0.75cm，不符合 1.3m 的要求，便 让其补眼。该工人补眼后，深度仍然不够，便在副队长装炮时

3、，征得同意，再次补眼，使部分已装好的导火索淋湿。副队长等人在点燃导火索时，未按有关规定，采用一次点火或成组点 7 火；进行单个点燃时，也未使用信号线或记时信号线。点燃时未注意到部分导火索已湿，难以点燃而延长了点炮时间；49 个炮点只点燃了 40 个，点炮引线已全部熄灭，此时他们未迅速撤离现场，反而再点引线继续点炮；由于作业中使用的导火索过短，致使先点的炮爆响后，死亡 1 人，重伤 2人，轻伤 2 人。原因分析：1、直接原因（违章操作）（1）、副队长在未对炮眼验收完毕就进行装药；装药后补打的炮眼使已经安装的导火索被淋湿，延长了点火时间；8（2）、安装的导火索长度不够；（3）、未采取一次点火或成组

4、点火，延长了点火时间；未使用信号线或记时信号线，使点火后即将爆炸也未能引起重视；（4）、炮未点完但点炮引线已熄灭后未迅速撤离现场，反而再点引线继续点炮。2、事故间接原因（1）、放炮人员无证上岗；（2）、企业有关安全法规、安全制度、安全操作规程不落实，安全教育培训力度不够，安全监督检查管理不力，员工缺乏自我保护的意识。9 案例 3：施工中的桥梁坍塌 1996 年 12 月 20 日上午 9 时 10 分，正在施工中的广东省韶关市坪乳公路白杭大桥因施工支架失稳而坍塌，32 人死亡，59 人受伤（17 人重伤），直接经济损失 360 万元。原因分析：（1）、设计失误导致施工支架结构形式不合理。对施工

5、支架整体结构未进行受力分析，对其稳定性未进行计算，而仅凭经验采取了不稳定的门式结构。10（2）、超常规使用主跨度为 58.02m 单层贝雷桁架作主梁也未经设计计算，又没有采取有效的措施，以致施工中贝雷梁挠度值为允许挠度值的 7 倍多，超过钢材的屈服极限，从而导致支架整体结构破坏，失稳而倒塌。（3）、未编制施工方案和实施性施工组织设计。违反交通部公路桥涵施工技术规范 第 2.1.3 条“桥涵开工前，应根据设计文件和任务要求，编制施工方案”、第 2.1.4 条“大桥、特大桥的实施性施工组织设计，应根据施工方案单独编制，其内容比施工方案明确、详尽”的规定，未编制 11 施工方案和实施性施工组织设计，

6、没有按施工技术规范进行分环分段浇注计算，施工方案、施工方法仅个别人说了算。（4）、大桥支架安装完成后，未按公路工程施工安全技术规程规定的要求进行载荷或预压试验，也未进行验收就投入使用。（5）、施工中加载不均衡、不对称，造成支架受力不均衡。在实际浇注中，采取分别从坪石和乳源两个方向的拱脚开始向拱顶浇到 1/4（3/4）再从中间浇的方法。从中间浇了 12m，又因无分格，砂浆向下滑，不得已又从两边向上浇。施工中，一方砼泵坏了，两边浇注速度不均衡，加载 12 不对称，违反了公路桥涵施工技术规范的相关规定。（6）、对施工过程中现场出现的问题的处理措施正确。在浇注过程中，曾多次出现模板和钢筋翘起等事故征兆

7、，但没有认真分析原因，采取了用人踩、用预制板压、用手动葫芦强行拉等不正确的措施，更加剧了支架的不稳定性。（7）、监理工作不到位。在没有得到施工支架图纸、计算书和施工组织设计，无法保证施工质量和安全的情况下，没有下令停止施工，却签认了拱圈模板和钢筋砼的施工。在拱底板浇灌的关键时间 19 日晚到 20 日 13 上午 7 点 30 分，现场无人旁站监理，对施工过程中的违章冒险作业的行为未能发现和制止。案例 4：水库垮坝 14 1993 年 8 月 27 日 22 时 40 分左右，青海省海南藏族自治州共和县沟后水库发生垮坝事故。找到尸体 288 具，40 人失踪，13 个村、38 个国营和集体单位

8、受灾，受灾群众 521 户、2837 人，毁坏房屋 2932 间，农田 1.37 万亩，人蓄饮水主管道 35km，水工建筑物 405 座、农灌渠道50km，输电线路 10 多 km，公路 26.3km，公路桥梁 3 座，直接经济损失 1.53 亿元。15 原因分析：根据水利部专家组和省政府调查组的调查确认，水库垮坝是由于钢筋砼面板漏水和坝体排水不畅造成的。施工质量问题：经查，铁道部二十工程局在施工过程中存在严重的质量问题：16 砼面板有贯穿性蜂窝；面板分缝之间有的止水与砼连接不好，甚至脱落；防浪墙与砼面板之间仅有的一道水平止水，有的部位系搭接，有的部位未嵌入砼中；对防浪墙上游水平防渗板在施工中

9、已发现的裂缝，错误地采用抹水泥砂浆的方法处理，达不到堵漏的效果。以上施工质量问题导致水库蓄水后面板漏水、浸润坝体。设计缺陷和失误：陕西省水利电力土木建筑勘测设计院对坝体未设置排水，加之选 用的坝体填筑料渗水性不好，致使坝体排水不畅，浸润线抬高，逐步饱和，塌陷震坝。17 建管不到位：共和县及其水库工程建设指挥部，水库前期管理工作混乱。先后参与勘测、设计的单位达 5 家之多，未能妥善衔接和协调配合；对施工质量没有认真地检查监督，在防浪墙与面板接缝施工中已发现裂缝的情况下，竟同意施工单位用用砂浆填塞的错误方法处理；水库建成运行后，管理制度及预警设施不完善，有的管理人员长时间脱岗，示能有效履行职责；防

10、汛行政首长负责制不落实；对恰卜恰河行洪区清障工作决心不大，措施不力。政府监管不力：海南州的有关领导和部门在水库建设和运行过程中，疏于管理、督促 18 检查不严。青海省城乡建设环境保护厅作为设计主审和验收单位，缺乏水利工程建设管理经验，又没有邀请到有经验的专家提供帮助。在先后两次设计审查时，均未发现大坝设计中的缺陷和失误；主持竣工验收时，对防浪墙上游水平防渗板的裂缝等质量问题，特别是对下游坝坡在较高部位发现的渗水溢出现象，未引起足够认识，竟错误地对大坝工程冠以“优良”等级。省政府对上述种种问题负有领导责任。19 案例 5：管沟坍塌事故 20 某年 7 月 31 日 15 时 45 分，在 Q 省

11、 G 市某城市给水管网改造工程管土方工程施工时，发生沟壁土方坍塌，造成 3 人死亡，1 人轻伤。直接经济损失 40 余万元。事故发生过程：某城市给水管网改造工程，系市政建设工程。由市自来水公司负责实施建设。A 建筑公司得到信息后，于 5 月 29 日以“便函”形式委托外单位员工贺某以本单位项目经理身份前往联系承揽该工程。该工程于 6 月 7日招标，A 公司未中标，但中标单位缺少垫资资金，市自来水公司与中标 21 单位协商后，未报市招标办，擅自将该工程的部分工程改由 A 公司承包建设，并通知贺某转告该公司。6 月 15 日，市自来水公司与 A 公司签订了施工合同。7 月 2 日，A公司生产管理部

12、刘某将该工程转包给无任何施工安全资质的贺某，双方签订了“A 公司内部项目工程承包合同”。某监理公司经理张某派没有执业资格的徐某负责该工程监理。贺某在组织施工中发现，已开挖的管沟中心线位置略向北偏移，不符合施工要求，需重新修整。7 月 31 日，工程承包人临时雇用 G 市 8 名流 22 散人员承包该部分管沟修整任务。31 日 8 时，8 人在没有书面交底的情况下，开始清理、掏挖。按承包人的要求，将深 1.9m 的管沟南侧底部向内掏挖 0.6m，并在 1.9m 深度加深 0.3m。挖出的土方堆放在管沟南侧顶端。15 时 30 分，管沟修整基本完成，其中 5 人在管沟内休息，由于管沟南侧帮底已被掏

13、空，加之施工段为三类土，管沟南侧顶端堆积土较厚，造成管沟南侧 24m 长的侧壁坍塌，在沟内休息的 5 人被埋，经抢救，仍有 3 人死亡，1 人重伤，1 人轻伤。原因分析：23 1、技术方面的原因（1）、施工单位没有制定施工方案；（2）、管沟直壁开挖，没有护壁支撑加固措施。2、管理方面的原因（1）、A 建筑公司将该工程转包给没有任何施工安全资质的贺某，使安全生产责任主体不明确，安全生产责任不落实。典型的非法转包、以包代管。（2）、施工承包、指挥人员违章指挥，作业人员冒险作业。（3）、工程承包人不懂得施工安全基本要求，未制定安全操作规程。24（4）、监理单位未认真履行职责，未能发现和制止施工中的违

14、章指挥和冒险作业行为，监理工作不到位。25 二、事故成因 关于事故成因的理论和观点有许多，我们在此仅以最直白的语言来简述。事故发生原因各不相同，总体来看，事故发生都取决于一些基本因素：26 人、物、环境、管理四个方面。因此，导致事故的发生原因可归结为直接原因和间接原因，亦有主要原因和次要原因之别。1、直接原因 直接原因是在时间上和空间上最接近事故发生的原因，可分为三类：（1）、物的原因 是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全物体条件或物质条件。（2）、环境原因 27 指由于环境不良所引起的。（3）、人的原因 是指由人的不安全行为而引起的事故。所

15、谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。2、间接原因 间接原因主要有：（1）、技术的原因 包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技 28 术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明和通风、机械工具的设计保养，危险场所的防护设备及警报装置，防护用具的维护和配备等存在的技术缺陷。（2）、教育的原因 包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。（3）、身体的原因，包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、醉酒等。29（4）、精神的原因，包括：怠慢、反抗、不满等不良

16、态度，焦躁、紧张、恐怖、不安等精神状况，褊狭、固执等性格缺陷。（5）、管理原因，包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏设备检查保养制度，劳动组织不合理等。3、主要原因 30 是造成某起事故发生的直接原因和间接原因中，对对事故发生起了主要作用的原因。主要原因即可以是直接原因，也可以是间接原因。从水利工程方面讲，生产安全事故原因不外乎有设计、建管、施工、监理几方面的原因。1、设计单位 建筑物的设计缺陷，如：没有正规设计部门提出的设计图纸，或设计不符合规范，包括有结构设计不合理，未进行受力分析，未进行稳定性计算，未进行模拟试验或现场试验，计算或验算有误等。2、建设管理部门或总承

17、包方 31（1）、未执行“三同时”，未请有资质的机构进行安全预评价、安全验收评价；将工程勘测设计、施工、监理任务委托（承包）给无资质、无经验的单位和个人，或将不应分包的主体工程进行分包。（2）、工程管理的缺陷，如：设计未经审查或审查不严，不按规定进行工程审批等手续，不按规定进行工程验收或验收不严等。3、施工方（1）、无相应业务资质或安全许可证；（2）、施工管理的缺陷，如进行危险作业，没有制定专项施工方案；32 不按规定进行施工组织设计和安全技术措施设计；不严格按设计图纸的要求施工；聘用没有相应资质和经验的施工单位和人员；没有对作业人员进行安全培训，安全管理不到位；选用质量不合格的材料，偷工减料

18、等。（3）、不采取必要的施工安全措施，没有安全操作规程或虽有但不执行，违章指挥，冒险作业等。4、监理方 监理工作工作不到位，如，没有必要的设计和施工文件的条件下没有下令停工，而签发继续施工的文件，施工关键时段不进行旁站监理，未能 33 及时发现并制止违章行为等。34 三、事故概念及事故等级 （一）、事故概念 35 1、事故概念-辞海 事件：指历史上或社会上发生的不平常的大事情。（辞海定义）辞海上讲的事故：指意外的变故或灾祸。是工程建设、生产活动、交通运输中发生的意外损害或者破坏。有的因自然灾害或其他原因，为当前人力所不能全部预防，称自然事故；有的因设计、管理、施工或操作时的过失所引起，称责任事

19、故。2、事故概念-安全工程学 安全工程学讲的事故：是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生 36 的、迫使其有目的的行动暂时或者永远终止的意外事件。有三层意思：事故背景：目的性，即存在某种实现目的的行动过程；事故过程：偶然性，是突然发生的、违背意愿的意外事件；事故后果：严重性，即迫使其行动暂时或者永远终止。可分为：设备事故、伤亡事故、险肇事故。3、事故概念-安全法规 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 302 号令和 安全生产法第一次提出安全事故一词。规定将事故分为以下 7 类：37 火灾：交通；建筑；危险物品；矿山；特种设备；其它。生产安全事故报告和调查处理条例493 号令，提出了生产

20、安全事 38 故的概念。生产安全事故：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事件。一般也可以分为以上 7 类。特指发生在生产经营活动中；有人身伤亡；造成经济损失。（二）、事故等级划分 根据生产安全事故报告和调查处理条例，事故分为四级：1、特别重大事故；39 30 人以上死亡；100 人以上重伤；1 亿元以上直接经济损失。间接经济损失：指因事故导致产量减少、资源破坏和受事故影响而造成的其他损坏的价值。包括停产减产损失价值；工作损失价值，资源损失价值，处理环境污染费用；其他损失价值。2、重大事故；1029 人死亡；40 5099 人重伤；5000 万元1 亿元直接经济损失。直接经济损失

21、：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和损坏财产的价值。包括人员伤亡支出的费用；善后处理费用；财产损失价值。3、较大事故；39 人死亡；1049 人重伤；1000 万元5000 万元直接经济损失。41 注意：两高关于刑法 134、135 条司法解释中的“情节特别恶劣”是指：死亡 3 人以上；或者重伤 10 人以上；或者直接经济损失 300 万元以上。4、一般事故。12 人死亡；10 人以下重伤；1000 万元以下直接经济损失。注意：两高关于刑法 134、135 条司法解释中的“重大伤亡事故”是 42 指：死亡 1 人以上；或者重伤 3 人以上；或者直接经济损失 100 万元以上。43 四、

22、事故报告及事故报表 1、事故报告的原则 时限性原则及时、立即 44 全面性原则准确、完整、补报 禁止性原则不得迟报漏报、谎报瞒报 逐级上报原则情况紧急或必要时也可越级上报 2、事故报告的主体 事故现场有关人员；事故单位负责人；安全生产监管部门；负有安全生产监管职责的有关部门；安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告。45 3、事故报告的程序（1）、现场有关人员单位负责人；（2）、单位负责人县级安监部门和有关部门；（3）、安监部门和有关部门逐级上报；同时报告同级人民政府；并通知公安、劳动、工会、人民检察院；（4）、特大、重大事故省部级国务院；（5）、较大事故省级安监部门和有关部门；（6）、一般事

23、故市级安监部门和有关部门。46 4、事故报告的时限 事故现场有关人员立即；单位负责人1 小时内；安全监管部门、有关部门2 小时内；安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告2 小时内。5、事故报告的内容 事故单位概况 事故时间、地点、现场情况 事故的简要经过 47 事故死亡人数或涉险人数、直接经济损失 已经采取的措施 其他情况 6、接到事故报告后的措施 事故单位负责人启动预案、组织抢救、防止扩大；政府及有关部门负责人赶赴现场、组织救援；有关单位、人员保护现场、保护证据、做好记录；公安机关强制措施、立案侦查、追捕归案。7、水利行业生产安全事故月报表 48 按照水利厅和相关部门规定的时限，如实填写并

24、及时上报。49 水利行业生产安全事故月报表 填报单位：填报时间：序号 事故发生时间 发生事故单位 死亡人数 重伤人数 直接经济损失 事故类别 事故 原因 事 故 简 要 情 况 名 称 类型 月 单位负责人签章：部门负责人签章：制表人签章：50 试题 1、事故案例（判断题）（请对事故原因进行选择，正确的打勾，不正确的打叉）一日，某燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曹某操作搅拌机，搅拌机齿轮没有安装防护罩。约 10 时 30 分，曹某有事离开，由王某单独操作。10 时 50 分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便象以往一样，站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中

25、，搅拌机一对离地约 80cm、直径约 15cm、相对咬合的齿轮将王的衣袖夹住，导致王某左肘以下粉碎。据调查，该公司搅拌机投入运行 10 多年来，一直没有安装齿轮的防 51 护罩。在作业过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取措施得当，一般只将衣服夹烂，未引起企业的重视。原因分析：直接原因：（1）、齿轮部位没有安装安全防护罩；（）（2）、曹某不应该擅自离岗；（）（3）、操作人员忽视安全，凭以往经验做事；（）52（4）、王某应站在机子另一侧操作。（）间接原因：（1）、企业领导不重视安全投入；（）（2）、企业未制订安全生产管理制度；（）（3）、企业未对工人进行安全培训，工人缺乏

26、安全操作技术知识。（）2、请简述：事故报告的原则、时限和报告内容（简答题）答：（1）、事故报告的原则 53 时限性原则及时、立即 全面性原则准确、完整、补报 禁止性原则不得迟报漏报、谎报瞒报 逐级上报原则情况紧急或必要时也可越级上报（2）、事故报告的时限 事故现场有关人员立即；单位负责人1 小时内；安全监管部门、有关部门2 小时内；安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告2 小时内。54 （3）、事故报告的内容 事故单位概况 事故时间、地点、现场情况 事故的简要经过 事故死亡人数或涉险人数、直接经济损失 已经采取的措施 其他情况 55 一祝各位安全培训取得好成绩 56 二祝各位在 2010 年 平安 健康 快乐 57 谢 谢！