呼吸系统疾病讲义24662.pptx

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1、主主要要内内容容呼吸系统疾病发病率呼吸系统疾病发病率主要相关因素主要相关因素诊断诊断治疗治疗展望展望总体介绍总体介绍q呼呼吸吸系系统统疾疾病病（除除肺肺癌癌）在在城城市市的的死死亡亡病病因因中中占占第第四四位位，在在农农村村占占第第三三位位。近近年年来来肺肺癌癌、支支气气管管哮哮喘喘的的发发病病率率明明显显增增加加，COPD居居高高不不下下。PTE、PH发发病病率率亦亦不不低低。DPLD发发病病率率日日渐渐增增多多。齐齐鲁鲁呼呼吸吸科科PTEPTE很很多多，我我想想，在在咱咱们们这这级级医医院院不不能能发发现现PTEPTE，可可能能与医生对此病重视程度不够，检查手段跟不上有关。与医生对此病重视

2、程度不够，检查手段跟不上有关。主要相关因素主要相关因素q大气污染和吸烟大气污染和吸烟q吸入性变应原增加吸入性变应原增加q肺肺部部感感染染病病原原学学的的变变异异及及耐耐药药性性的的增增加加 在在HAPHAP中中，以以革革兰兰阴阴性性菌菌居居多多，产产B B内内酰酰胺胺酶酶细细菌菌增增多多。在在革革兰兰阳阳性性球球菌菌中中，耐耐甲甲氧氧西西林林的的细细菌菌亦亦明明显显增增加加；CAPCAP中中，以以肺肺炎炎链链球球菌菌和和流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌为为主，其次有军团菌、支原体、衣原体、病毒等。主，其次有军团菌、支原体、衣原体、病毒等。诊断诊断q病史病史q症状症状q体征体征q实实验验室室和和其其他他

3、检检查查我我主主要要谈谈一一下下这这方方面面，并并结结合合实实际际，易易于于开开展展有实用价值的多谈一下。有实用价值的多谈一下。实验室和其他检查实验室和其他检查、痰液检查、痰液检查A A、痰痰痰痰培培培培养养养养+药药药药敏敏敏敏：临临临临床床床床医医医医生生生生可可可可以以以以根根根根据据据据药药药药敏敏敏敏结结结结果果果果选选选选择择择择抗抗抗抗生生生生素。素。素。素。BB、痰脱落细胞学检查：有助于肺癌的诊断。、痰脱落细胞学检查：有助于肺癌的诊断。、痰脱落细胞学检查：有助于肺癌的诊断。、痰脱落细胞学检查：有助于肺癌的诊断。、血液检查、血液检查A.A.D-D-二聚体：用于肺栓塞的排除诊断二聚

4、体：用于肺栓塞的排除诊断二聚体：用于肺栓塞的排除诊断二聚体：用于肺栓塞的排除诊断B.B.GMGM试验：二次阳性基本可确诊曲霉感染试验：二次阳性基本可确诊曲霉感染试验：二次阳性基本可确诊曲霉感染试验：二次阳性基本可确诊曲霉感染C.C.血培养血培养血培养血培养 D.D.血血血血气气气气分分分分析析析析：特特点点：简简便便、快快速速、结结果果可可靠靠，判判判判断断断断呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能（通通通通气气气气和和和和换换换换气气气气功功功功能能能能）和和和和体体体体液液液液酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡，辅辅辅辅助助助助诊诊诊诊断断断断和和和和指指指指导导导导治疗呼吸系统疾病、代谢性疾病及

5、危重病抢救。治疗呼吸系统疾病、代谢性疾病及危重病抢救。治疗呼吸系统疾病、代谢性疾病及危重病抢救。治疗呼吸系统疾病、代谢性疾病及危重病抢救。实验室和其他检查实验室和其他检查III、胸腔积液的检查、胸腔积液的检查胸水胸水CEA、细胞学、细胞学、ADAIV、影像学检查、影像学检查胸片、胸片、CT、MRIMRIMRI在在在在肺肺肺肺部部部部检检检检查查查查与与与与CTCT比比比比较较较较没没没没有有有有优优优优势势势势。一一一一般般般般的的的的肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病胸胸胸胸片片片片检检检检查查查查已已已已经足够，但很多情况下仍需经足够，但很多情况下仍需经足够，但很多情况下仍需经足够，但很多情

6、况下仍需CTCT检查。检查。检查。检查。CTPA可明确诊断可明确诊断PTEHRCT在在支支气气管管扩扩张张、DPLD应应用用广广泛。泛。实验室和其他检查实验室和其他检查V、支气管镜和胸腔镜、支气管镜和胸腔镜纤纤支支镜镜能能深深入入亚亚段段支支气气管管，直直接接窥窥视视粘粘膜膜水水肿肿、充充血血、溃溃疡疡、肉肉芽芽肿肿、新新生生物物、异异物物等等，做做粘粘膜膜的的刷刷检检或或钳钳检检，进进行行组组织织学学检检查查，并可肺泡灌洗。并可肺泡灌洗。有有内内科科胸胸腔腔镜镜和和外外科科胸胸腔腔镜镜，用用于于胸胸膜膜和和肺活检。肺活检。VI、肺穿刺活检、肺穿刺活检在在B超超或或CT引引导导下下定定位位作作

7、经经胸胸穿穿刺刺肺肺活活检检，取取一一块块或或几几块块组组织织作作病病理理检检查查。（可可可可适适适适当当当当扩扩扩扩展展展展谈谈谈谈谈谈谈谈适适适适应应应应症及优缺点）症及优缺点）症及优缺点）症及优缺点）实验室和其他检查实验室和其他检查VII、肺功能、肺功能临临床床应应用用（1）发发发发现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病或或或或胸胸胸胸外外外外疾疾疾疾患患患患肺肺肺肺功能损害的性质和程度。功能损害的性质和程度。功能损害的性质和程度。功能损害的性质和程度。(2)(2)呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病或或或或胸胸胸胸外外外外疾疾疾疾患患患患伴伴伴伴肺肺肺肺功

8、功功功能能能能损损损损害害害害治治治治疗疗疗疗的的的的疗效评估。疗效评估。疗效评估。疗效评估。(3)(3)呼吸困难的鉴别诊断。呼吸困难的鉴别诊断。呼吸困难的鉴别诊断。呼吸困难的鉴别诊断。(4)(4)手术前安全性评价以及术后肺功能的预测。手术前安全性评价以及术后肺功能的预测。手术前安全性评价以及术后肺功能的预测。手术前安全性评价以及术后肺功能的预测。(5)(5)重症抢救监测。重症抢救监测。重症抢救监测。重症抢救监测。(6)(6)劳动力鉴定。劳动力鉴定。劳动力鉴定。劳动力鉴定。测测定定的的主主要要项项目目：包包包包括括括括肺肺肺肺容容容容量量量量、通通通通气气气气功功功功能能能能、换换换换气气气气

9、功能、呼吸动力学功能、呼吸动力学功能、呼吸动力学功能、呼吸动力学呼吸系统疾病的内科治疗呼吸系统疾病的内科治疗抗菌药物治疗抗菌药物治疗糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用呼吸机的应用呼吸机的应用雾化治疗雾化治疗氧气疗法氧气疗法其它其它抗菌药物治疗原则抗菌药物治疗原则根据病原学选择敏感抗生素根据病原学选择敏感抗生素了解抗菌药物的特点及适应症了解抗菌药物的特点及适应症结合患者的基础状态结合患者的基础状态抗菌药物的毒副作用抗菌药物的毒副作用依据依据PK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类防突变浓度窗防突变浓度窗依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间

10、有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素、两性霉素B B、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MI

11、C(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数TMICTMIC和和t t1/21/2主要参数主要参数 TMIC,PAE TMIC,PAE，t1/2t1/2浓度依赖性浓度依赖性药代动力学与药效学关系图药代动力学与药效学关系图 (PK/PD)时间：小时0 12 241010浓度：微克毫升峰值浓度(Cmax)峰值浓度/最低（Cmax/MIC）抑菌浓度 药时曲线下面积/最抵抑菌浓度(AUC24/MIC)最低抑菌浓度(MIC)低于最低抑菌浓度(sub-MIC)抗菌后效应(PAE)血药浓度高于最低抑菌浓度的持续时限(TMIC)时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物u药物-内酰胺类克林霉素

12、氟胞嘧啶u目标TMIC%至少达到4050%以上，即血药浓度即血药浓度达到或超过达到或超过MIC的时间达到两次给药间期的时间达到两次给药间期的的4050浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物u药物氨基糖苷类喹诺酮类糖肽类u主要参数指标是：主要参数指标是：C C max max/MIC8/MIC81010，或或AUC/MIC 100125AUC/MIC 100125PK/PD对不同类抗菌对不同类抗菌药物给药药物给药方案的指导意方案的指导意义义-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素uTMIC是评定该类药物疗效的重要参数。u要达到最大抗菌作用，TMIC时间至少是给药间隙的4050%或6070%，最好是85%以上

13、，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般3-4个半衰期给一次药。uu头孢曲松例外，半衰期较长8.5小时，故12-24小时给药一次即可，而不降低疗效。uu碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取1-2次/日的给药方案大环内酯类的大环内酯类的PDPD特性与给药特性与给药方案方案u基本属时间依赖性，但差异较大，难用基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。一类参数描述。u红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与用，在小鼠股部感染模型证明与-内酰胺

14、内酰胺类相似符合类相似符合TMIC,TMIC%期望值为期望值为40-50%,应多次给药。应多次给药。u克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。释放系统作用，其作用持久。PD模型为模型为AUC24/MIC，期望值应大于，期望值应大于30，只需一，只需一次次/日给药。日给药。氨基糖苷类日剂量单次给药氨基糖苷类日剂量单次给药1、提高抗

15、菌活性、提高抗菌活性u氨基糖苷类属于浓度依赖型抗生素氨基糖苷类属于浓度依赖型抗生素。氨基糖苷类。氨基糖苷类Cmax/MIC与与临床疗效临床疗效呈正相关。呈正相关。u在日剂量不变的情况下，单次给药在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较多次给药更高的可以获得较多次给药更高的Cmax，使使Cmax/MIC比值增大，从而明显提比值增大，从而明显提高抗菌活性和临床疗效。高抗菌活性和临床疗效。u但应注意但应注意Cmax不得超过最低毒性剂不得超过最低毒性剂量。量。Moore RD.et al.J Infectious Diseases.1987,155(1)93-982、降低耐药性发生降低耐药性发生u体外

16、试验曾观察到细菌与氨基糖苷类首体外试验曾观察到细菌与氨基糖苷类首次接触后，在药物消除数小时再接触时出次接触后，在药物消除数小时再接触时出现现适应性耐药效应（适应性耐药效应（adaptive adaptive resistsnceresistsnce）。它也是抗生素后效应期。它也是抗生素后效应期（PA phasePA phase）药物持续作用的结果。）药物持续作用的结果。u 日剂量单次给药既提供相对高的药物浓日剂量单次给药既提供相对高的药物浓度避免了首剂效应，此时氨基糖苷类杀菌度避免了首剂效应，此时氨基糖苷类杀菌效应最佳，效应最佳，PAEPAE较长，也支持较长间隔给药。较长，也支持较长间隔给药。

17、u 日剂量单次给药可通过减少细菌与药物日剂量单次给药可通过减少细菌与药物的接触时间降低产生钝化酶的可能性。的接触时间降低产生钝化酶的可能性。1GouldIM,MilneKandJasonC.Concentrationdependentbacterial1GouldIM,MilneKandJasonC.Concentrationdependentbacterial killing,adaptiveresistanceandpostantibioticeffectofciprofloxacinkilling,adaptiveresistanceandpostantibioticeffectofci

18、profloxacin aloneandcombinedwithgentamicin.DrugExpClinaloneandcombinedwithgentamicin.DrugExpClinRes.1990;16:6218.Res.1990;16:6218.22王翔王翔王翔王翔.细菌抗生素后效期的研究进展细菌抗生素后效期的研究进展细菌抗生素后效期的研究进展细菌抗生素后效期的研究进展.国外医药抗生素分册，国外医药抗生素分册，国外医药抗生素分册，国外医药抗生素分册，19961996；1717（4 4）：）：）：）：2732733、降低肾毒性降低肾毒性由于肾皮质对氨基糖苷类的摄取具有可由于肾皮质对

19、氨基糖苷类的摄取具有可饱和性。庆大霉素、阿米卡星和奈替米饱和性。庆大霉素、阿米卡星和奈替米星等的血药浓度升高与肾近曲小管管腔星等的血药浓度升高与肾近曲小管管腔内药物的吸收没有线性关系，尽管血药内药物的吸收没有线性关系，尽管血药浓度升高，也只能保持在一定坪值。因浓度升高，也只能保持在一定坪值。因而相同日剂量单次给药而相同日剂量单次给药C Cmaxmax相对较高，相对较高，但肾皮质对药物的摄取并无明显增加；但肾皮质对药物的摄取并无明显增加；一日多次或持续静点时，尽管血浆药物一日多次或持续静点时，尽管血浆药物峰浓度相对较低，但是维持时间长，因峰浓度相对较低，但是维持时间长，因而有较高比例的药物被肾皮

20、质所摄取，而有较高比例的药物被肾皮质所摄取，造成蓄积中毒。造成蓄积中毒。VerpootenGA,GiulianoRA,VerbistL,etal.Once-dailyVerpootenGA,GiulianoRA,VerbistL,etal.Once-dailydosingdecreasesrenalaccumulationofgentamicindosingdecreasesrenalaccumulationofgentamicinandnetilmicin.ClinPharmacolTher1989;45:22-27andnetilmicin.ClinPharmacolTher1989;45

21、:22-274、降低耳毒性降低耳毒性u本类药物的耳毒性取决于氨基糖苷类本类药物的耳毒性取决于氨基糖苷类药物在耳蜗和外淋巴中的蓄积程度。耳药物在耳蜗和外淋巴中的蓄积程度。耳毒性主要是由于血液中药物谷浓度较高毒性主要是由于血液中药物谷浓度较高而缓慢渗入内耳淋巴液蓄积所致；其次而缓慢渗入内耳淋巴液蓄积所致；其次是接触时间延长而致。是接触时间延长而致。u短期较高血药浓度的氨基糖苷类，在短期较高血药浓度的氨基糖苷类，在兔耳外淋巴不会产生药物蓄积。日剂量兔耳外淋巴不会产生药物蓄积。日剂量单次给药与多次给药相比，可减少进入单次给药与多次给药相比，可减少进入内耳的药物而降低耳毒性。内耳的药物而降低耳毒性。1F

22、ishmanDN,KayeKM.InfectDisClinNirthAm,200014(2):4751FishmanDN,KayeKM.InfectDisClinNirthAm,200014(2):475氟喹诺酮类抗生素氟喹诺酮类抗生素u氟喹诺酮类抗生素与氨基糖苷类抗氟喹诺酮类抗生素与氨基糖苷类抗生素同属于浓度依赖性抗菌药物，且生素同属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗生素后效应。评价氟喹具有较长的抗生素后效应。评价氟喹诺酮类抗生素疗效最主要的参数为诺酮类抗生素疗效最主要的参数为C Cmaxmax/MIC/MIC、AUC/MICAUC/MICu研究表明左氧氟沙星对革兰阴性菌研究表明左氧氟沙星

23、对革兰阴性菌的的2424小时小时AUC/MICAUC/MIC比值应在比值应在100100以上，以上，对肺炎链球菌的对肺炎链球菌的2424小时小时AUC/MICAUC/MIC比值应比值应达达25302530。C Cmaxmax/MIC/MIC达达8-108-10较为合适较为合适.u给药间隔时间可参考给药间隔时间可参考C Cmaxmax/MIC/MIC、AUC/MIC TAUC/MIC T1/21/2和和PAE PAE，多数为日剂量多数为日剂量1-21-2次给药。次给药。三、三、耐药突变预防浓度理论耐药突变预防浓度理论与抗菌药物的合理应用与抗菌药物的合理应用抗菌药物浓度与菌落量的关系抗菌药物浓度与

24、菌落量的关系MICMPC药物浓度菌落数菌落生长不受影响菌落量减少并维持一定浓度范围菌落基本完全被杀灭第一临界值第二临界值第一临界值，是抗菌药物最低抑菌浓度MIC第二临界值，是将所有耐药菌杀灭的浓度MPCBaquero&Negri.BioEssays 1997;19:731-6 Drlica K.ASM News 2001;67:27-33Cantn et al.Inter J Antimicrob Chemother 2006(in press)Concentration(g/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmax MIC选择窗选择窗MICMPC(MIC

25、ofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteriaMPCMPC与与MSWMSW的概念的概念uMPCMPC概念：防止第一步耐药突变菌株选概念：防止第一步耐药突变菌株选择性增殖所需的最低抗生素浓度择性增殖所需的最低抗生素浓度在此浓度下，病原菌必须同时发生两种在此浓度下，病原菌必须同时发生两种突变才能生长突变才能生长或者或者在一个菌群中，对第一步耐药变异菌在一个菌群中，对第一步耐药变异菌株的最小抑菌浓度株的最小抑菌浓度uMSWMSW概念：在概念：在MICMIC与与MPCMPC之间的浓度范围之间的浓度范围(见下图）见下图）用药后时间血清或组织药物浓度MSWMSWM

26、PCMPCMICMICMSW是介于MIC与MPC之间的范围MSW Mutation selection window，耐药选择窗F 药物浓度在该范围内时l抗生素敏感菌株被抑制l不能抑制发生第一步突变的菌株l耐药菌株亚群选择性增殖药物浓度在药物浓度在MSWMSW之上越长，越有利之上越长，越有利于清除致病菌于清除致病菌易感菌株和出现第一步突变的菌株均不被抑制，没有耐药菌株的选择增殖抗生素浓度MPC耐药菌群选择扩增抗生素浓度在MSW内MPCMPC、MSWMSW理论与理论与PK/PDPK/PD理论存在理论存在很大区别很大区别uPKPKPDPD治疗策略治疗策略以治愈疾病而不是阻止耐药为目标以治愈疾病而不

27、是阻止耐药为目标以治愈疾病而不是阻止耐药为目标以治愈疾病而不是阻止耐药为目标以体外测定的抑制敏感细菌的以体外测定的抑制敏感细菌的以体外测定的抑制敏感细菌的以体外测定的抑制敏感细菌的MICMICMICMIC作为衡量抗菌作为衡量抗菌作为衡量抗菌作为衡量抗菌药物抗菌活性的指标药物抗菌活性的指标药物抗菌活性的指标药物抗菌活性的指标认为抗菌药物浓度低于认为抗菌药物浓度低于认为抗菌药物浓度低于认为抗菌药物浓度低于MICMICMICMIC时，耐药突变菌株易时，耐药突变菌株易时，耐药突变菌株易时，耐药突变菌株易被诱导产生，从而导致细菌耐药发生被诱导产生，从而导致细菌耐药发生被诱导产生，从而导致细菌耐药发生被诱

28、导产生，从而导致细菌耐药发生uMSWMSW是一种新的是一种新的PKPKPDPD模式模式将药物浓度、作用时间和抗菌活性结合将药物浓度、作用时间和抗菌活性结合将药物浓度、作用时间和抗菌活性结合将药物浓度、作用时间和抗菌活性结合认为抗菌药物浓度高于认为抗菌药物浓度高于认为抗菌药物浓度高于认为抗菌药物浓度高于MICMICMICMIC低于低于低于低于MPCMPCMPCMPC时，才导致耐时，才导致耐时，才导致耐时，才导致耐药突变菌株选择性富集药突变菌株选择性富集药突变菌株选择性富集药突变菌株选择性富集9.Compion JJ,et al.Antimicrobial Agents&Chemotherapy.

29、2004;48:4733-4744.MPCMPC、MSWMSW理论的临床应用理论的临床应用 如何避免细如何避免细菌耐药菌耐药u细菌之所以出现耐药是因为抗菌药物存在是因为抗菌药物存在MICMIC和和MPCMPC之间的之间的MSWMSWu如果要避免细菌耐药避免细菌耐药就必须是就必须是MSWMSW关闭，关闭，MSWMSW愈小，抗菌药物处愈小，抗菌药物处在该窗口的时间愈短，细菌耐药可能性在该窗口的时间愈短，细菌耐药可能性就愈小就愈小 关闭关闭MSWMSW的三条途径的三条途径u提高给药剂量，使抗菌药物浓度始终提高给药剂量，使抗菌药物浓度始终在在MPCMPC之上之上u尽量选择尽量选择MSWMSW窄的抗菌药

30、物窄的抗菌药物u通过联合用药关闭通过联合用药关闭MSWMSW提高给药剂量难以推广应提高给药剂量难以推广应用用提提高高给给药药剂剂量量，使使抗抗菌菌药药物物浓浓度度始始终终保保持在持在MPCMPC之上之上u这样既可以杀灭所有细菌，也可以克服耐这样既可以杀灭所有细菌，也可以克服耐药菌的出现药菌的出现u但实际上，由于药物安全性问题，临床用但实际上，由于药物安全性问题，临床用药无法保证无限制的提高用药剂量药无法保证无限制的提高用药剂量u因此该方法实际难以在临床加以推广应用因此该方法实际难以在临床加以推广应用尽量选择尽量选择MSWMSW窄的抗菌药窄的抗菌药物物(一）一）氟喹诺酮类药物由于其结构差异，不同

31、药物氟喹诺酮类药物由于其结构差异，不同药物MPCMPC和和MSWMSW差别明显差别明显10.Smith HJ,et al.Antimicrobial Agents&Chemotherapy,2004,48:3954-3958 药药药药物物物物MPCMPCMPCMPC50505050MPCMPCMPCMPC90909090MICMICMICMIC50505050MICMICMICMIC90909090MPCMPCMPCMPC50505050/MICMICMICMIC50505050MPCMPCMPCMPC90909090/MICMICMICMIC90909090莫西沙莫西沙莫西沙莫西沙星星星星1

32、 1 1 12 2 2 20.10.10.10.12 2 2 25 5 5 50.120.120.120.125 5 5 58 8 8 816161616加替沙加替沙加替沙加替沙星星星星2 2 2 24 4 4 40.10.10.10.12 2 2 25 5 5 50.250.250.250.251616161616161616司巴沙司巴沙司巴沙司巴沙星星星星4 4 4 48 8 8 80.10.10.10.12 2 2 25 5 5 50.250.250.250.253232323232323232左氧沙左氧沙左氧沙左氧沙星星星星8 8 8 88 8 8 80.50.50.50.50.50.

33、50.50.51616161616161616环环环环丙沙丙沙丙沙丙沙星星星星16161616323232320.50.50.50.51 1 1 13232323232323232氟喹诺酮类药物对肺炎链球菌的氟喹诺酮类药物对肺炎链球菌的MPC(mg/L)结合现有推荐药物给药剂量与药代动力结合现有推荐药物给药剂量与药代动力学特征学特征尽量选择尽量选择MSWMSW窄的抗菌药物窄的抗菌药物(二）二）药药物物给药剂给药剂量量（mgmg，qdqd）Cmax（mg/L）对肺炎链球对肺炎链球菌的菌的MPC（mg/L）莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星4004004004004.54.54.54.51 1 1

34、1加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星4004004004004.24.24.24.22 2 2 2左氧沙星左氧沙星左氧沙星左氧沙星5005005005005.75.75.75.74 4 4 4推测用药后药物浓度处于推测用药后药物浓度处于MSW的时间依次左的时间依次左氧氟沙星氧氟沙星加替沙星加替沙星莫西沙星莫西沙星尽量选择尽量选择MSWMSW窄的抗菌药物窄的抗菌药物(三）三）因此莫西沙星、加替沙星对细菌耐药选因此莫西沙星、加替沙星对细菌耐药选择显著低于环丙沙星、氧氟沙星、左择显著低于环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等，对于呼吸道感染应优先氧氟沙星等，对于呼吸道感染应优先选择这些药物选择这些药物可行性

35、可行性细菌通过一步变异产生耐药菌的几率为细菌通过一步变异产生耐药菌的几率为细菌通过一步变异产生耐药菌的几率为细菌通过一步变异产生耐药菌的几率为10101010-7-7-7-7-10-10-10-10-9-9-9-9细菌数量达到细菌数量达到细菌数量达到细菌数量达到1010101014141414-10-10-10-1018181818时，才可能同时发生两次耐药时，才可能同时发生两次耐药时，才可能同时发生两次耐药时，才可能同时发生两次耐药突变的菌株突变的菌株突变的菌株突变的菌株感染部位的菌群数低于两次突变所需要的细菌数量感染部位的菌群数低于两次突变所需要的细菌数量感染部位的菌群数低于两次突变所需要

36、的细菌数量感染部位的菌群数低于两次突变所需要的细菌数量时，耐药菌株再获得一次突变的可能性极小时，耐药菌株再获得一次突变的可能性极小时，耐药菌株再获得一次突变的可能性极小时，耐药菌株再获得一次突变的可能性极小而人体感染部位的细菌量远远低于而人体感染部位的细菌量远远低于而人体感染部位的细菌量远远低于而人体感染部位的细菌量远远低于1010101014141414-10-10-10-1018181818，因此细，因此细，因此细，因此细菌很难发生二次自发耐药变异菌很难发生二次自发耐药变异菌很难发生二次自发耐药变异菌很难发生二次自发耐药变异联合用药联合用药联合用药联合用药,细菌必须通过一步变异同时获得对两

37、个药细菌必须通过一步变异同时获得对两个药细菌必须通过一步变异同时获得对两个药细菌必须通过一步变异同时获得对两个药物的耐药物的耐药物的耐药物的耐药,理论上其发生率应为理论上其发生率应为理论上其发生率应为理论上其发生率应为10-1410-1810-1410-18通过联合用药关闭通过联合用药关闭MSWMSW（一）（一）通过联合用药关闭通过联合用药关闭MSWMSW（二）（二）必须注意以下几点，以免不合理用药反必须注意以下几点，以免不合理用药反而导致细菌耐药而导致细菌耐药被联合药物在人体内药代动力学过程应该被联合药物在人体内药代动力学过程应该具有同步性具有同步性药物浓度应该超过对细菌的药物浓度应该超过对

38、细菌的MICMIC值值抗菌药物长疗程者应该及早联合，避免先抗菌药物长疗程者应该及早联合，避免先单独用药一段时间在联合用药等单独用药一段时间在联合用药等糖尿病患者的运动q作作 用用:胰岛素的敏感性胰岛素的敏感性 血糖血糖 体重体重q方方 法法:锻炼累计锻炼累计3030分钟分钟/天天 中等强度中等强度22次次/周周q注意事项注意事项:运动项目因人而异运动项目因人而异 注意调整进食及药物，以防低注意调整进食及药物，以防低 血糖注意防护，避免损伤血糖注意防护，避免损伤,特特 别是脚别是脚血糖的监测q意义：对改善治疗的安全性和质量是必需的。意义：对改善治疗的安全性和质量是必需的。q监测的方法和频率取决于

39、治疗的目标和方式。监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式。应记录血液和应记录血液和/或尿液检查以及其他测定项目或尿液检查以及其他测定项目的结果。的结果。q监测包括：监测包括：q血糖的监测血糖的监测血糖的监测血糖的监测q尿液的监测尿液的监测尿液的监测尿液的监测药物治疗v促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺酰脲类药物磺酰脲类药物苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物v双胍类药物双胍类药物va a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂v胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物)v胰岛素胰岛素v联合用药联合用药磺脲类药物磺脲类药物-作用机理作用机理 刺激胰岛刺激胰岛刺激胰岛刺激胰岛-cell-cell释放释放释放释

40、放INSINS结合结合结合结合SU-RSU-R抑制抑制抑制抑制H+-K+-ATPH+-K+-ATP酶酶酶酶,关闭关闭关闭关闭K+K+通道通道通道通道K+K+外流减少外流减少外流减少外流减少,-cell,-cell膜除极膜除极膜除极膜除极Ca2+Ca2+通道开放通道开放通道开放通道开放,Ca2+,Ca2+内流内流内流内流INSINS分泌颗粒分泌颗粒分泌颗粒分泌颗粒exocytosisexocytosisINSINS分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加 胰腺外周作用胰腺外周作用胰腺外周作用胰腺外周作用 改善外周组织细胞膜上改善外周组织细胞膜上改善外周组织细胞膜上改善外周组织细胞膜上INSRINSR的敏

41、感性的敏感性的敏感性的敏感性,及受体后效应及受体后效应及受体后效应及受体后效应减少肝糖输出减少肝糖输出减少肝糖输出减少肝糖输出,增加肝糖原合成增加肝糖原合成增加肝糖原合成增加肝糖原合成,减少糖原异生及分解减少糖原异生及分解减少糖原异生及分解减少糖原异生及分解 增加胰岛增加胰岛增加胰岛增加胰岛-cell-cell对刺激物的敏感性对刺激物的敏感性对刺激物的敏感性对刺激物的敏感性例如增加例如增加例如增加例如增加BGBG、AAAA引起的引起的引起的引起的INSINS释放效应释放效应释放效应释放效应磺脲类适应证磺脲类适应证主要用于有一定主要用于有一定B细胞功能，而饮食细胞功能，而饮食控制与运动不能满意控

42、制控制与运动不能满意控制2型糖尿型糖尿病患者病患者.磺脲类禁忌证磺脲类禁忌证单独饮食可以满意控制者单独饮食可以满意控制者2型糖尿病肥胖者，不宜首选磺脲类型糖尿病肥胖者，不宜首选磺脲类糖尿病发生酮症酸中毒或有易发倾向者糖尿病发生酮症酸中毒或有易发倾向者有感染、手术和应激情况者有感染、手术和应激情况者有严重肝、肾功能不全者有严重肝、肾功能不全者妊娠糖尿病不宜用口服降糖药妊娠糖尿病不宜用口服降糖药磺酰脲类药物注意注意v所有磺酰脲类药物都能引起低血糖所有磺酰脲类药物都能引起低血糖v对对老老年年人人和和肾肾功功能能不不全全者者建建议议用用短短效效磺磺酰酰脲类药物脲类药物v轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适

43、合轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合非肥胖糖尿病患者的一线治疗药物非肥胖糖尿病患者的一线治疗药物苯甲酸衍生物类药物苯甲酸衍生物类药物q类似磺酰脲类药物，如瑞格列奈类似磺酰脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙诺和龙)q促进胰岛素第一时相的分泌促进胰岛素第一时相的分泌q可与双胍类、噻唑烷二酮类药物联合使用可与双胍类、噻唑烷二酮类药物联合使用ATPATP敏敏 感感 的的 钾钾 通通 道道 电电 压压 依依 赖赖 的的 钙钙 离离 子子 通通 道道 细细胞胞膜膜电电位位Ca2+ATP胰胰 岛岛 素素 葡葡 萄萄 糖糖 依依 赖赖 钙钙 离离 子子 的的 钾钾 通通 道道 代代谢谢蛋蛋白白质质合合成成胰胰岛岛素

44、素颗颗粒粒细细胞胞核核钠钠 离离 子子 通通 道道 氯氯 离离 子子 通通 道道 123瑞格列奈瑞格列奈Fuhlendorff,Diabetes 1998;47格列奈类药物作用机制格列奈类药物作用机制-以瑞格列奈为例以瑞格列奈为例双胍作用机理双胍作用机理q减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出q促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉q降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化q增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物v严重肝、肾、心功能不全，贫血及缺氧性疾病严重肝、肾、心功能不全，贫血及缺氧性疾病v糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症v感染、手术等严重应激状态感

45、染、手术等严重应激状态v妊娠、哺乳期妊娠、哺乳期注意事项注意事项v饭中或饭后服用以避免胃肠道不适饭中或饭后服用以避免胃肠道不适禁忌症禁忌症a-糖苷酶抑制剂特点v1型及型及2型糖尿病患者均适用型糖尿病患者均适用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强降低餐后血糖作用比空腹血糖更强v可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用v作用不会随用药时间推移而降低作用不会随用药时间推移而降低v无严重的不良反应无严重的不良反应噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗,降低血糖降低血糖种类种类:吡格列酮（艾汀）吡格列酮（艾汀）罗格

46、列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）注意事项注意事项:vv无胰岛素存在时无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）素生成）vv与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制控制 vv有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药现立即停药胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类的作用机理噻唑烷二酮类的作用机理高选择性激活高选择性激活PPAR(PPAR(过氧化物酶增殖体激过氧化物酶增殖体激活受体活受体).PPAR).PPAR是脂肪细胞分化、脂代谢是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要

47、调控子稳定和胰岛素作用的重要调控子促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起GLUT1 GLUT1 和和GLUT4 GLUT4 介导的葡萄糖摄取介导的葡萄糖摄取减少肝中糖异生作用减少肝中糖异生作用术前处理方法术前处理方法单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好，无明显并发症，需进行控制良好，无明显并发症，需进行0.5-1小小时、仅区域麻醉、不需禁食的小手术的患时、仅区域麻醉、不需禁食的小手术的患者，原有方案无需变动，密切随访血糖。者，原有方案无需变动，密切随访血糖。进行超过进行超过1小时，需禁食的椎管麻醉或全身小时，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的中、大型

48、手术的患者，术前麻醉的中、大型手术的患者，术前3天改长天改长效口服降糖药为中效或短效降糖药。原用效口服降糖药为中效或短效降糖药。原用胰岛素治疗的胰岛素治疗的1型或型或2型糖尿病患者，术前型糖尿病患者，术前3天改长效胰岛素为短效胰岛素天改长效胰岛素为短效胰岛素3-4次次/每日。每日。实验室检查实验室检查患患者者在在术术前前进进行行血血糖糖（空空腹腹和和餐餐后后血血糖糖）、尿尿糖糖、酮酮体体、血血清清钠钠、钾钾、氯氯、血血气气或或二二氧氧化化碳碳结结合合率率等等必必要要的的化化验验检检查查。对对大大中中型型手手术术者者需需检检查查心心电电图图、胸胸部部X线线、肝肾功能等，以评价危险因素肝肾功能等，以评价危险因素。小结小结糖糖尿尿病病患患者者由由于于代代谢谢紊紊乱乱，对对手手术术的的耐耐受受性性差差，使使手手术术的的复复杂杂性性和和危危险险性性增增大大；同同时时，外外科科手手术术又又可可使使糖糖尿尿病病的的代代谢谢紊紊乱乱加加重重。正正确确评评估估病病情情，严严格格监监测测控控制制术术前前、术术中中和和术术后后的的血血糖糖水水平平，预预防防各各种种危危险险因因素素，可可以以降降低低手手术术的的危危险险性性，减减少少各各种种并并发发症症的的发生。发生。谢谢谢！谢！