医院评审改革发展提高讲义.pptx

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1、卫生部项目评审办公室卫生部项目评审办公室厦门大学附属中山医院厦门大学附属中山医院张振清张振清改革改革发展发展提高提高1.医院评审办法2.医院评审标准3.医院评审策略改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读不定期重点检不定期重点检查：查：卫生行政卫生行政部门在评审周部门在评审周期内适

2、时对医期内适时对医院进行的检查院进行的检查和抽查。和抽查。医院评审暂行办法 30%周期性评审：周期性评审：卫生行政部门在卫生行政部门在评审期满时对医评审期满时对医院进行综合评审院进行综合评审医院评审暂行办法医院评审暂行办法书面评价评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价现场评价社会评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs

3、）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目医院评审暂行办法医院评审暂行办法医院评审暂行办法医院评审暂行办法评审周期：评审周期：4 4年年评审结论：甲等、乙等、不合格评审结论：甲等、乙等、不合格医院评审暂行办法医院评审暂行办法 医医院院在在等等级级证证书书有有效效期期内内有有下下列列情情形形之之一

4、一的的，应应当当及及时时向向卫卫生生行行政政部部门门申申请提前评审：请提前评审：（一一）因因医医院院地地址址、所所有有制制形形式式、服服务务方方式式、诊诊疗疗科科目目、床床位位（牙牙椅椅）等等事事项改变而变更登记的；项改变而变更登记的；（二二）省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的其其他他情形。情形。医院评审暂行办法医院评审暂行办法 新新建建医医院院在在取取得得医医疗疗机机构构执执业业许许可可证证，执执业业满满3 3年年后后方方可可申申请请首次评审。首次评审。医医院院设设置置级级别别发发生生变变更更的的，应应当当在在变变更更后后执执业业满满3 3年年方方可可按按照照变变更更后级别申请首次

5、评审。后级别申请首次评审。关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知1234提高认识，统一思想，注重正确导向作用提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审的制度和标准体系完善医院评审的制度和标准体系建立医院质量常态评价机制建立医院质量常态评价机制 1.1.健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作2.2.建立信息化的医院质量常态评价机制。建立信息化的医院质量常态评价机制。3.3.运用诊断相关疾病组（运用诊断

6、相关疾病组（DRGsDRGs）方法开展医院评价）方法开展医院评价 5加强医院评审的组织管理加强医院评审的组织管理 关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知1234二、加强监督管理，严格评审质量控制二、加强监督管理，严格评审质量控制三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性1.做好2011年前等级医院复核评审工作。2.开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”。一一、科科学学规规划划“十十二二五五”期期间间医医疗疗机机构

7、构设设置置，防防 止医院争级上等止医院争级上等关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知自自本本通通知知下下发发之之日日起起，各各地地三三级级甲甲等等医医院院及及规规划划新新增增三三级级医医院院的的评评审审结结果果，必必须须报报我我部部核核准准后后方方可可公公示示，未未经经核核准准的的评评审结论视为无效。审结论视为无效。1.医院评审办法2.医院评审标准3.医院评审策略改革改革 发展发展 提高提高 二级综合医院评审标准解读二级综合医院评审标准解读改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读改革 发展 提高 综合医院评审标准解读二二级级医医院院是是向向含含有有多

8、多个个社社区区的的地地区区（人人口口一一般般在在数数十十万万左左右右）提提供供医医疗疗为为主主，兼兼顾顾预预防防、保保健健和和康康复复医医疗疗服服务务并并承承担担一一定定教教学学和和科科研研任任务务的的综综合合或或专专科科的的地地区区性性医医疗疗机机构构。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准综合医院评审标准综合医院评审标准标准的项目分类标准的项目分类（一）基本标准（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款（二）核心条款为为保保持持医医院院的的医医疗疗质质量量与与患患者者安安全全，对对那那些些最最基基本本、最最常常用用、最最易易做做到

9、到、必必须须做做好好的的标标准准条条款款，且且若若未未达达到到合合格格以以上上要要求求，势势必必影影响响 医医疗疗安安全全与与患患者者权权益益的的标标准准，列列为为“核核心心条条款款”，带带有有标志。标志。（三）可选项目（三）可选项目主主要要是是指指可可能能由由于于区区域域卫卫生生规规划划与与医医院院功功能能任任务务的的限限制制，或或是是由由政政府府特特别别控控制制，需需要要审审批批，而而不不能能由由医医院院自自行行决决定定即即可可开开展展的项目。的项目。名称名称章章节节条条款款核心条目（重点核心条目（重点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性163133334第二章第二章 医院服务医院

10、服务183338385第三章第三章 患者安全患者安全1102526264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进12716337937927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进153053532第六章第六章 医院管理医院管理111601071076合计合计66734263663648三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准名称名称节节条条款款核心条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章

11、护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合计6332158333综合医院评审标准综合医院评审标准A-A-优秀优秀 B-B-良好良好 C-C-合格合格 D-D-不合格不合格 E-E-不适用，是指卫生行政部门根据医不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。设置的项目。评审表述式评审表述式综合医院评审标准综合医院评审标准必须先符合“B-良好”档要求必须先符合“C-合格”档的要求基本要求综合医院评审标准综合医院评审标准A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进且成效良好且成效

12、良好有监管、有有监管、有结果结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或仅有制度或规章，未执规章，未执行行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无综合医院评审标准综合医院评审标准项目项目第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准核心条款核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%26标准设计要求突出改革要求突出依法执业 突出持续改进突出质量安全体现内涵建设体现以评促建体现以人为本

13、体现科学决策二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准关键词：规范化诊治 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100 公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20 万者，则为“可选”项目，非必备。非常见病较多、100 公里范围内其他医疗机构已有该专业者，或人口过少、需求不足可以不设置。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务一一、医医院院设设置置、功功能能和和任任务务符符合合区区域域卫卫生生规规划划和医疗机构设置规划的定位和要求和医疗机构设置规划的定位

14、和要求1.1.1 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。保持适度规模。1.1.2 1.1.2 主主要要承承担担常常见见病病、多多发发病病、部部分分疑疑难难病病的的诊诊疗疗工工作作，兼兼顾顾预预防、保健、康复功能，可提供防、保健、康复功能，可提供24 24 小时急危重症诊疗服务。（小时急危重症诊疗服务。（）1.1.3-4 1.1.3-4 临临床床科科室室、医医技技科科室室诊诊疗疗科科目目设设臵臵、人人员员梯梯队队与与诊诊疗疗技技术术能能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二级综合医院评审标准二级综合医院评审

15、标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.1.2 1.1.2 主要承担常主要承担常见病、多发病、部见病、多发病、部分疑难病的诊疗工分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保作，兼顾预防、保健、康复功能，可健、康复功能，可提供提供2424小时危急重小时危急重症诊疗服务（症诊疗服务（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。预防、保健、康复独立设臵。4.根据病源

16、，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。【B】符合】符合“C”，并，并1.重症医学床位占医院总床位的重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含医学影像（含 CT、超声）可提供、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。【A】符合】符合“B”，并，并1.重症医学科床位占医院总床位的重症医学科床位占医院

17、总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者且符合重症评估标准的患者40%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 二、科学规范的内部管理机制二、科学规范的内部管理机制1.2.1 1.2.1 坚持公立医院公益性坚持公立医院公益性1.2.2 1.2.2 实施住院医师规范化培训实施住院医师规范化培训1.2.3 1.2.3 规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制1.2.4 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和就医等候时间。缩短平均住院日和就医等候时间。1.2.

18、5 1.2.5 规范医师处方行为，确保基本药物得到优规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。先合理使用。1.2.6 1.2.6 严格控制特需服务。严格控制特需服务。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务1.3.1 1.3.1 承担对口支援基层医疗机构的工作承担对口支援基层医疗机构的工作1.3.2 1.3.2 承担传染病防治承担传染病防治1.3.3 1.3.3 健康教育、健康咨询等公益性社会活动健康教育、健康咨询等公益性社会活动1.3.4 1.3.4 完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信完成医院基本运

19、行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送息和临床用药监测信息等相关数据报送二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务四、应急管理四、应急管理1.4.11.4.1承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作配合突发公共卫生事件防控工作1.4.2 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。断完善医院应急管理机制。1.4.3 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应医院有明确的

20、应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案（急指挥系统，制定和完善各类应急预案（）。）。1.4.4 1.4.4 开展应急培训和演练。开展应急培训和演练。停电演练。停电演练。1.4.5 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。合理进行应急物资和设备的储备。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.4.3.21.4.3.2编制各类应急预编制各类应急预案。（案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。不同突发公共事件的标准操作程

21、序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合】符合“C”，并，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责

22、与流程。各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合】符合“B”，并，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务五、临床医学教育及科研五、临床医学教育及科研1.5.1 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务1.5.2 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。任务或承担本地区全科医

23、师培养。1.5.3 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。学教育工作。1.5.4 1.5.4 支持鼓励医务人员参与，开展与本区域支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。的经费、条件与设施，取得成果。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为任务的能力和资源（可选，县医院为必选）必选）1.6.1 1.6.1 承担

24、内公立医疗卫生中心的功能和任务。承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.6.2 1.6.2 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。的农村三级医疗卫生服务网络。1.6.3 1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。优势明显。1.6.4 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将院，达到二级医院标准，应将“达标工作达标工作”任务作为任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案

25、，院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（专人负责。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.6.4.1政府指令的受援政府指令的受援的二级医院，应的二级医院，应将将“达标工作达标工作”任务作为院长目任务作为院长目标责任制与医院标责任制与医院年度工作计划，年度工作计划，有实施方案，专有实施方案，专人负责。（人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将、受援的二级医院，应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工

26、作，保证达标工作进行。、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合】符合“C”，并，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。升。（2）开展）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日

27、常院前急救救治任务的能力有域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。一定提升。【A】符合】符合“B”，并，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。显著进步，其能力在本区域具有

28、明显优势。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理（）四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益（）七、投诉管理：设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）八、就诊环境管理二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务2.3.4.22.3.4.2对急性创伤、农药中对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、中、急性颅脑损伤、高危妊娠

29、孕产妇等重高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流点病种的急诊服务流程与服务时限有明文程与服务时限有明文规定，能落实到位。规定，能落实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查急诊服务体系中相关部门（包括急诊

30、科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。职能部门知晓与履行监管责任，对存

31、在问题与缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务2.6.1.12.6.1.1患者及其近亲属、授权委托患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。证医务人员履行告知义务。（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者

32、的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合】符合“C”，并，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。措施。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进

33、有成效。持续改进有成效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务2.7.1.12.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行法（试行），实行“首诉首诉负责制负责制”，设立或指定专门，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（答复投诉人。（）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。话等。2.设立专门科室

34、、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合】符合“C”，并，并1.实行实行“首诉负责制首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。有完善的投诉协

35、调处臵机制。2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。【A】符合】符合“B”，并，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全一、确立查对制度，识别患者身份：确保对正确的患者一、确

36、立查对制度，识别患者身份：确保对正确的患者实施正确的操作。（实施正确的操作。（）二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。步骤。三、确立手术安全核查制度：有手术安全核查与手术风三、确立手术安全核查制度：有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（险评估制度与流程。（）四、执行手卫生规范。（四、执行手卫生规范。（）五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度。（报告制度。（）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。八、防

37、范与减少患者压疮发生。八、防范与减少患者压疮发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事件。（九、妥善处理医疗安全（不良）事件。（）（）（）十、患者参与医疗安全。十、患者参与医疗安全。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.1.2.13.1.2.1在诊疗活动中，严格在诊疗活动中，严格执行执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对年龄两项等项目核对患者身份，确保对正患者身份，确保对正确的患者实施正确的确的患者实施正确的操作。（操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发有标本采集、给药、输血或血

38、制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】

39、符合】符合“C”，并，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别履行查对制度，识别“患者身份患者身份”。【A】符合】符合“B”，并，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.3.3.13.3.3.1有手术安全核查与手有手术安全核查与手术风险评估制度与流术风险评估制度与流程。

40、（程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录：，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体建立情况、

41、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

42、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。手术安全核查项目填写完整。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.3.3.13.3.3.1有手术安全核查与手有手术安全核查与手术风险评估制度与流术风险评估制度与流程。（程。（）【B】符合】符合“C”，并

43、，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率手术核查手术风险评估执行率95%。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.4.2.13.4.2.1医护人员在临床诊医护人员在临床诊疗活动中应严格遵疗活动中应严格

44、遵循手卫生相关要求循手卫生相关要求（）【C】1.对员工提供手卫生培训。对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合】符合“C”，并，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。2.洗手正确率洗手正确率90%。【A】符合】符合“B”，并，并不断提高洗手正确率，洗手正确率不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。

45、二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.6.2.13.6.2.1严格执行严格执行“危急危急值值”报告制度与报告制度与流程（流程（）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，能够有效识别项目及内容，能够有效识别和确认和确认“危急值危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。师报告，并

46、做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合】符合“C”，并，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合】符合“B”，并，并有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.9.2.13.9.2.1有激励措施鼓励医有激励措施

47、鼓励医务人员参加务人员参加“医疗医疗安全（不良）事件安全（不良）事件报告系统报告系统”网上自网上自愿报告活动。愿报告活动。（）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【B】符合】符合“C”，并，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合】符合“B”，并，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医院内医疗安全（不良）事件

48、直报系统与卫生部“医疗安全（不良）医疗安全（不良）事件报告系统事件报告系统”建立网络对接。建立网络对接。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.9.1.13.9.1.1有主动报告医疗安有主动报告医疗安全（不良）事件的全（不良）事件的制度与工作流程。制度与工作流程。（）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告10 件。件。【B】符

49、合】符合“C”，并，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告15 件。件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合】符合“B”，并，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告20 件。件。3.改进安全（不

50、良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织首长负责制首长负责制质量与安全管理和持续改进方案质量与安全管理和持续改进方案质量管理组织质量管理组织质量与安全目标质量与安全目标实施指导实施指导检查检查考核评价考核评价质量管理部门质量管理部门质量管理协调机制质量管理协调机制二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考