危重病人的病情观察及护理.pptx

《危重病人的病情观察及护理.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人的病情观察及护理.pptx（31页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、一 病情观察的概念 1.1.1.1.病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。2.2.2.2.观察是连续的，因为病情变化是动态，发展的，要求护观察是连续的，因为病情变化是动态，发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。第1页/共31页二 病情观察的意义可以及时了解治疗的效果和用药的反应。及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。有

2、助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。2134第2页/共31页护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件条件 高度的责任心 训练有素的观察力 严谨的工作作风 具备广博的知识要求护士“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录第3页/共31页 用触觉来了解体表的 温度，湿度，弹性，以及脏器的外形，大小 软硬度，移动度和波动感等。三 病情观察的方法触诊 通过耳可以直接听到 病人发出的声音，如听 到咳嗽，可以通过咳嗽 的声音，声调，持续时 间，剧烈的程度等分 析病人疾病的状态。借 助听诊器还可以听到 病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣

3、音等。观察病人全身的状态，如 年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿 势体位，肢体活动情况 还可观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排 泄物的性状，数量,以及 病人的症状和体征等。听诊视诊第4页/共31页 通过与病人及其家属 的交谈和阅读病历 资料及检验报告等 了解病人的病情。三 病情观察的方法间接观察法 利用嗅闻来自皮肤，粘 膜，呼吸道，胃肠道的 分泌物，排泄物等各种 异常气味，可以协助 判断病人的疾病状况。通过手指叩击或手掌拍击 被检查部位体表，可以了 解被检查部位脏器的大 小，形状，位置及密度 如确定肺下界，心界 的大小，有无腹水及腹 水的量等。嗅诊叩诊第5页/共31页四 危重病人病

4、情观察要点（1）体温观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37；若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情严重第6页/共31页危重病人病情观察要点（2）脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。第7页/共31页危重病人病情观察要点（3）呼吸观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。第8页/共3

5、1页危重病人病情观察要点（4）血压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。第9页/共31页危重病人病情观察要点（5）神志正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快

6、入睡。第10页/共31页危重病人病情观察要点谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷。第11页/共31页格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言

7、反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数第12页/共31页格拉斯哥昏迷评分法睁眼反应（E,Eye opening）4分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（to speech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）1分：对于刺激无反应（none）C分：肿到睁不开语言反应（V,Verbal response）5分：说话有条理（oriented）。4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。3分：可说出单字（inappropriate words）。2分：可发出声音（unintelligible sounds）。1分：无任何反应（none）。T分：插管或

8、气切无法正常发声第13页/共31页格拉斯哥昏迷评分法肢体运动（M,Motor response）6分：可依指令动作（obey commands）。5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）。1分：无任何反应（no response）第14页/共31页格拉斯哥昏迷评分法昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以

9、下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。第15页/共31页昏迷程度划分昏迷程度划分浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。第16页/共31页格拉斯哥昏迷计分格拉斯哥昏迷计分第17页/共31页危重病人病情观察要点6）瞳

10、孔正常直径 2.54毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。第18页/共31页危重病人病情观察要点（7）尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克第19页/共31页危重病人病情观察要点（8）休克指数 休克指数心率/收缩压的比值0.5为表示血容量正常 1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%第20页/共31页危重病人病情观察要点（9）皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞

11、性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第21页/共31页危重病人病情观察要点（10）心理状态的观察对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。第22页/共31页 危重病人护理危重病人护理第23页/共31页 危重病人护理危重病人护理第24页/共31页 使用人工呼吸机的病人第25页/共31页危重病人的护理要点（1）严密观察病

12、情：根据需要每15-30分钟观察并记录1次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。（2）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。（3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌不被咬伤。第26页/共31页危重病人的护理要点（4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护理。（5）补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法勤务完全胃肠外营养。（6）维持二便通畅：

13、如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。第27页/共31页危重病人的护理要点（7）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放置，防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。（8）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。因此，必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。第28页/共31页 小结危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用。在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈第29页/共31页第30页/共31页感谢您的观看！第31页/共31页