危重症患者系统功能监测.pptx

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1、学习目标学习目标学习目标学习目标1 1、掌握各系统功能监测的方法、指标值得临、掌握各系统功能监测的方法、指标值得临床意义与护理监测重点。床意义与护理监测重点。2 2、熟悉心血管、呼吸、神经、肾脏、消化、熟悉心血管、呼吸、神经、肾脏、消化、内分泌系统功能检测的目的与临床意义。内分泌系统功能检测的目的与临床意义。3 3、了解各系统功能检测的基本原理及监测配、了解各系统功能检测的基本原理及监测配合要点。合要点。第1页/共85页危重症患者系统功能监测危重症患者系统功能监测学习目标学习目标心血管系统功能监测心血管系统功能监测呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测神经系统功能监测第2页/共85页

2、心血管系统功能监测心血管系统功能监测无创监测无创监测:无创血压无创血压(NIBP)(NIBP)监测、无创心排出量监测、无创心排出量监测、心电监测等。监测、心电监测等。有创监测有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。肺毛细血管楔压监测等。第3页/共85页动脉血压监测动脉血压监测 血压的监测可分为两大类：血压的监测可分为两大类：无创动脉血压监测无创动脉血压监测 有创动脉血压监测有创动脉血压监测第4页/共85页 一、无创性动脉血压监测一、无创性动脉血压监测

3、无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为手动测压法：手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。自动测压法：自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。分为自动间断和自动连续测压法。无创监测无创监测（noninvasive monitoringnoninvasive monitoring）第5页/共85页无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测1 1、手动测压法、手动测压法:设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测 手动测压法导致误差

4、的因素有：手动测压法导致误差的因素有：袖带：袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。袖带太窄或包裹太松袖带太窄或包裹太松压力读数偏高，太宽则读数偏低。压力读数偏高，太宽则读数偏低。袖带的宽度应为上臂周径的袖带的宽度应为上臂周径的1 12 2，成人的袖带一般为，成人的袖带一般为121214cm14cm，小儿袖带宽度应覆盖，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度上臂长度2 23 3，婴儿只宜使用，婴儿只宜使用2 25cm5cm的袖带。的袖带。袖带放气速度：袖带放气速度：对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降对数值也有影响，放气速度不

5、能太快，一般使汞柱每秒中下降2mmHg2mmHg为为宜。宜。肥胖：肥胖：袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高。袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高。校对：校对：血压表应定期校对，误差不可超过血压表应定期校对，误差不可超过3mmHg3mmHg。第6页/共85页 无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝23 cm 第7页/共85页无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测 2 2自动测压法自动测压法自动间断测压法：自动间断测压法：主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可以定时地使袖带自动充主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可

6、以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。自动连续测压：自动连续测压：主要是通过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时主要是通过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周期动脉血压的变化，但由于需要与标准的血压的测量，可以反映每个心动周期动脉血压的变化，但由于需要与标准的NIBPNIBP法校法校对，因而尚未在临床得到广泛使用。对，因而尚未在临床得到广泛使用。第8页/共85页无创心排量监测无创心排量监测1.1.胸腔生物阻抗法：胸腔生物阻抗法：采用生物

7、电阻抗采用生物电阻抗技术测量每个心动周期胸腔电阻抗值技术测量每个心动周期胸腔电阻抗值的变化，其改变主要与心脏、大血管的变化，其改变主要与心脏、大血管血流的容积密切相关。血流的容积密切相关。2.2.多普勒心排出量监测：多普勒心排出量监测：是通过多普勒超声技术测量红细胞的移动速度来计算主动脉血流，进而计算出CO，实现连续性的CO监测。第9页/共85页 心电图监测心电图监测(一一)临床意义临床意义(二二)监测的分类监测的分类(三三)监测方法监测方法 无创监测无创监测（noninvasive monitoringnoninvasive monitoring）第10页/共85页物物 品品第11页/共85

8、页无创监测无创监测（noninvasive monitoringnoninvasive monitoring）心电图监测心电图监测心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或或)中央监护台的示波装置。中央监护台的示波装置。导联导联是最常用的监测导联，因易见是最常用的监测导联，因易见P P波。波。而且能发现左心室下壁的心肌而且能发现左心室下壁的心肌缺血。缺血。第12页/共85页 无创监测（noninvasive monitoring）心电图监测1.心电图监测的意义持续观察心电活动持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常观

9、察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器的功能第13页/共85页 无创监测（noninvasive monitoring）心电图监测1.心电图监测的意义2.分类12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测第14页/共85页 无创监测（noninvasive monitoring）心电图监测1.心电图监测的意义2.分类3.电极置放位置标准心电导联电极置放标准肢体导联加压肢体导联胸前导联监护仪导联电极置放第15页/共85页五个电极安放位置：五个电极安放位置：白色白色(RA)(RA)电极电极 ：胸骨右缘锁骨：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。中

10、线第一肋间。黑色黑色(LA)(LA)电极电极 ：胸骨左缘锁骨中线：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，第一肋间，绿色绿色(RL)(RL)电极电极 ：右锁骨中线剑突：右锁骨中线剑突水平处。水平处。红色红色(LL)(LL)电极电极 ：左锁骨中线剑突水：左锁骨中线剑突水平处。平处。棕色棕色(v)(v)电极电极 ：胸骨左缘第四肋：胸骨左缘第四肋间间第16页/共85页有创监测有创监测（invasive monitoringinvasive monitoring）有创动脉血压监测有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周

11、期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出28mmHg28mmHg，在危重，在危重病人可以高出病人可以高出1030mmHg1030mmHg。第17页/共85页有创血压测量原理有创血压测量原理换能器测压换能器测压血压属于流体力学的物理量，测量时通过换血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机

12、械能变换成在数量上与它一致的电能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录信号，经放大后即可显示和记录ABP第18页/共85页4132有创血压监测优点准确可靠随时取值分析心肌的收缩能力及早发现动脉压的突然变化减少患者痛苦。第19页/共85页有创血压监测的方法物品准备第20页/共85页常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉注意：有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。有创血压监测的方法第21页/共85页ALLENALLEN实验实验清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。阴性：5

13、5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好 阳性：5 5秒-10-10秒/15/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。第22页/共85页ALLENALLEN实验实验昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2SPO2数字及波形来判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。第23页/共85页有创血压监测桡动脉置管足背动脉置管第24页/共85页有创血压监测的并发症030201远端肢体缺血局部出血血肿感染第25页/共85页有创血压监测的并发症切勿包扎过紧选择适当的穿刺针动

14、作轻柔避免反复穿刺判断尺动脉远端肢体缺血远端手指的颜色与温度第26页/共85页有创血压监测的并发症局部出血血肿穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。第27页/共85页有创血压监测的并发症严格无菌技术加强临床检测发现感染立即拔管并发症并发症感感染染第28页/共85页ABCD有创血压监测的护理要点严格执行无菌操作保持测压管道通畅严防动脉血栓形成防止气栓发生 第29页/共85页有创监测（invasive monitoring）中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前

15、负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。第30页/共85页有创监测（invasive monitoring）中心静脉压监测的临床意义中心静脉压的正常值：5-12cmH2O CVP2-5cmH2O：表示右心房充盈不足血容量不足CVP15-20cmH2O：表示心功能不全或血容量超负荷第31页/共85页测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法有创监测（invasivemonitoring）中心

16、静脉压监测第32页/共85页颈内静脉置管锁骨下静脉置管第33页/共85页测压方法手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。零点：第四肋间腋中线第34页/共85页测压方法换能器测压 应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端 与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。第35页/共85页中心静脉压与补液的关系CVP 血压 原因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或 强心、纠酸、舒血管 血容量相对过多 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常

17、低 心功能不全或 补液试验 血容量不足第36页/共85页CVP导管的位置确定在完成置管后，可拍胸片检查，以确定导管顶端的位置和有无气胸发生。在完成CVC导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脱出。第37页/共85页测量中心静脉压的注意事项手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压。测量时病人的体位最好平卧位。测量时确定零点的位置。测量时注意导管不可折叠、扭曲。使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高-3cmH2O。烦躁或剧烈活动患者应在平静10-15分钟后测量。注意三通的使用方法。严格遵守无菌操作规程。第38页/共85页中心静脉压监

18、测的并发症030201感染局部出血血肿空气栓塞0301010103心律失常心律失常 04第39页/共85页Swan-Ganz导管监测 漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要第40页/共85页1、基本原理 第41页/共85页第42页/共85页PAWP正常612mmHg 18，左心功能不全，很少发生肺水肿 30，急性肺水肿第43页/共85页2、适应症1、AR

19、DS患者的诊治、疗效及预后的判断；2、各种心脏手术、AMI病人的监测；3、指导休克的扩容治疗；评价血管活性药治疗的效果4、区分心源性和非心源性肺水肿 血浆胶体渗透压与PAWP之差为10-18mmHg 压差减至4-8mmHg，发生心源性肺水肿可能性明显增加；小于4mmHg，不可避免发生心源性肺水肿；左心衰竭的血浆胶体渗透压与PAWP的阶差可呈负值。第44页/共85页器材Swan-Ganz漂浮导管导管鞘静脉扩张器漂浮导管防护外套第45页/共85页方法方法v插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉操作技术操作技术v位置判断：根据导管深度及压力变化v注意事项：水平、位置、呼吸、维护第46页/共85页第47

20、页/共85页（4）并发症防治穿刺并发症穿刺并发症：损伤动脉、气胸、血胸、气栓等；植管并发症植管并发症：心律失常；导管留置并发症导管留置并发症：气囊破裂、肺栓塞、血栓形成、肺动脉破裂、导管扭曲打结、感染等第48页/共85页正常值PASP 1520mmHgPADP 612mmHgPAMP 917mmHgPAWP 512mmHg第49页/共85页4、临床意义评估左右心室功能指导治疗选择最佳PEEP通过波形判断漂浮导管位置第50页/共85页唯捷流第51页/共85页 系统配置压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪病人Vigileo监护仪监护仪血动数据血动数据动脉压动脉压设置参数及调零开始监测1分钟内可

21、获得血动数据第52页/共85页为什么传统的生命体征监测是不够的？“发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降，MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93血压反映 心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低

22、)”-Rivers,Central Venous Oximetry in the critically ill patients第53页/共85页CCO.CCO.直接从动脉监测线路中获直接从动脉监测线路中获得得微创直接与已有的外周动脉导管连接减少有创操作引起的并发症方便只需输入病人年龄，性别，身高，体重1分钟 即可启动 CCO 监测每20秒自动更新参数，每分钟自动校准血管 顺应性变化无需额外的导管和注射液进行人工校准第54页/共85页唯捷流第55页/共85页Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.88L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度6080%SvO2*混合静脉血氧饱

23、和度6080%CI心指数2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数19702390dn-s/cm5第56页/共85页禁忌症动物试验监测体重在18公斤以下的病人儿童严重的心律失常使用IBP的病人使用左心辅助装置人工心脏某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛，推荐大动脉采集波形数据第57页/共85页呼吸系统功能监测(一)呼吸运动的监测(二)呼吸容量监测(三)呼气末二氧化碳监测(四)脉搏氧饱和度监测(五)呼吸力学监测(六)动脉血气分析检

24、测第58页/共85页呼吸运动监测呼吸频率呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率呼吸节律呼吸周期的吸呼比率常见的异常呼吸类型第59页/共85页是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定呼吸容量监测v潮气量（tidal volumetidal volume，VTVT）正常值：812ml/kg第60页/共85页是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量呼吸容量监测潮气量（tidal volumetidal volume，VTVT）分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或VEVE）正常值：68L/min第61页/共85页

25、是解剖无效腔（anatomical dead space）与肺泡无效腔（alveolar dead space）的容积之和呼吸容量监测潮气量（tidal volumetidal volume，VTVT）分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或VEVE）生理无效腔容积（volume of physiological volume of physiological dead spacedead space，VDVD）第62页/共85页是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量呼吸容量监测潮气量（tidal volume

26、tidal volume，VTVT）分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或VEVE）生理无效腔容积（volume of physiological volume of physiological dead spacedead space，VDVD）肺泡通气量（alveolar ventilationalveolar ventilation，VAVA）第63页/共85页呼气末COCO2 2监测监测内容呼气末COCO2 2分压（pressure of end-tidal COpressure of end-tidal CO2 2，PETCO

27、PETCO2 2）呼气末COCO2 2浓度（concentration of end tidal COconcentration of end tidal CO2 2，CETCOCETCO2 2）呼出气体COCO2 2波形及其趋势图监测临床意义判断通气功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况第64页/共85页脉搏血氧饱和度监测监测原理氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线监测方法耳夹法指夹法临床意义SpOSpO2 2正常值为96%96%100%100%SpOSpO2 290%90%时常提示有低氧血症第65页/共85页 测量方法采用指套式光电传感器 脉搏血氧饱和度监测第66页/共85页呼

28、吸力学监测呼吸压力监测经肺压：气道开口压与胸膜腔压之间的差值经胸壁压：胸膜腔压与体表压力的差值经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压的总和气道压：气道开口处的压力最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标呼气末正压（PEEP）：正常情况下为零第67页/共85页呼吸力学监测呼吸压力监测气道阻力监测气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单位流量所需的压力差来表示吸气阻力=（峰压平台压）吸气末流量正常值为515cmH2O/（Lsec）呼气阻力=（平台压呼气早期压）呼气早期流量正常值为312cmH2O/（Lsec）第68页/共85页呼吸力学监测呼吸压力监测气道阻力监

29、测顺应性监测顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回缩力大小的指标静态顺应性（Cst）正常值100ml/cmH2OCst=呼出潮气容积（平台压PPEEP）动态顺应性（Cdyn）正常值50800ml/cmH2OCdyn=潮气容积（峰压PPEEP）第69页/共85页动脉血气分析动脉血氧分压（PaOPaO2 2）：正常8080100mmHg100mmHg动脉血氧饱和度（SaOSaO2 2）：正常值为96%96%100%100%动脉血氧含量（CTOCTO2 2）：正常值为161620ml/dl20ml/dl动脉血COCO2 2分压（PaCOPaCO2 2）：正常值为353545mmHg45

30、mmHg二氧化碳总量（T-COT-CO2 2）：正常值为282835mmol/L35mmol/L第70页/共85页神经系统功能监测神经系统体征动态检查颅内压监测脑电图监测脑血流监测脑氧供需平衡监测第71页/共85页神经系统体征动态检查意识状态眼部体征神经反射体位与肌张力运动功能第72页/共85页Glasgow评分昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）睁眼反应 语言行为 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 胡言乱语 4 定位动作 5刺痛睁眼 2 含糊不清 3 刺伤回缩 4不能睁眼 1 只能发音 2 异常屈曲 3 不能发音 1 异常伸展 2 无反应 1第73页/共85页颅内

31、压监测颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力颅内压的概念第74页/共85页颅内压监测脑室内测压硬脑膜下测压硬膜外测压颅内压的概念颅内压监测的方法第75页/共85页第76页/共85页颅内压监测ICP超过15mmHg称为颅内压增高颅内压的概念颅内压增高第77页/共85页颅内压监测ICP15mmHg为正常ICP1520mmHg时为ICP轻度升高2140mmHg时为ICP中度升高40mmHg为ICP重度升高颅内压的概念颅内压增高ICPICP分级第78页/共85页颅内压监测颅内压的概念颅内压增高ICPICP分级影响因素PaCOPaCO2 2PaOPaO

32、2 2血压CVPCVP其他第79页/共85页颅内压监测注意事项（1 1）严格执行无菌操作：置入传感器或导管、换药、留取标本时，必须遵守无菌操作原则，防止颅内感染；（2 2）密切观察颅内压监护仪的动态变化，颅压高时及时遵医嘱给于降颅压药物治疗，颅压低时给于补液，并做好记录；（3 3）保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲；（4 4）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。因测压时病人挣扎、躁动、用力咳嗽、憋气等因素都会影响其压力的准确性；（5 5）拔管时避免感应器断在颅内；（6 6）注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑实质损伤等并发症。第80页/共85页脑电图监测正常人的脑电图波波波波波在危重症监护中的应用脑缺血缺氧的监测昏迷患者的监测第81页/共85页脑血流监测经颅多普勒超声激光多普勒流量计正电子发射断层扫描同位素清除法第82页/共85页脑氧供需平衡监测颈内静脉血氧饱和度监测主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况近红外线脑氧饱和度仪监测主要反映局部脑组织氧供需平衡状况第83页/共85页第84页/共85页感谢您的观看！第85页/共85页