危重症患儿的病情评估及护理.pptx

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1、主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理第1页/共73页病情危重、随时可能发生生命危险抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险重要且严肃的工作抢救成功率是反应医院现代化综合实力和水平的标准侧面反应护理质量的标准衡量护理人员思想素质、工作素质、责任心第2页/共73页主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理第3页/共73页危急重患儿的病情评估危重患儿评估的目的危重患儿病情特点及时识别病情的重要性危重患儿病情评估的方法危重患儿评估的内容第4页/共73页危重患儿评估的目的综合所有综合所有指标，做指标，做出出正确判正确判断断，为医，为医生提供诊生提供诊断断救治依救治依据据目的快、细、快、细、全、连贯、全、

2、连贯、动态、综动态、综合分析判合分析判断、断、有侧有侧重点重点要求第5页/共73页危重患儿的病情特点急急险险重重危危起病急起病急思考时间短思考时间短心情急心情急病情凶险病情凶险一步踏错一步踏错万劫不复万劫不复多个系统多个系统出现问题出现问题处理复杂处理复杂处理正确处理正确也可能随也可能随时死亡时死亡第6页/共73页及时识别病情的重要性早期采取简单治疗早期采取简单治疗早期进行较容易的处理早期进行较容易的处理1 1为诊断和治疗赢取时间为诊断和治疗赢取时间2 2预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化3 3降低死亡率降低死亡率4 4降低护理工作量降低护理工作量5 56 6第7页/共73页呼吸体表大便尿闻

3、闻危重患儿的病情评估方法望望触触听听问问面容瞳孔呼吸状况皮肤甲床引流液脉搏足背动脉肢体温度语音震颤痰液振动 位置CRT心率血压心脏杂音呼吸音肠鸣音意识病史不适状态其他相关 因素第8页/共73页危重患儿评估内容-原则先先“救命救命”后后“治病治病”边边“救命救命”边边“评评估估”第9页/共73页危重患儿评估内容（一）第10页/共73页危重患儿评估内容（一）A（airway）气道上气道下气道三凹征？喉鸣？起病时间？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸频率、节律C（circulation）循环脉搏、血压、CRTD（Disability）意识AVPUE（Exposure）暴露病因第11页/共

4、73页危重患儿评估内容（一）A（airway）吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插管？气管切开？引流？B（breathing）鼻导管？面罩？头罩？CPAP？有创支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一个or两个？IV orIO？（2针/90s）液体？体位？快速判断、快速处理快速判断、快速处理 （5-155-15min）？）？第12页/共73页危重患儿评估内容（二）A（airway）气道通畅吗？B（breathing）所给的支持有效吗？C（circulation）静脉通道建立了吗？液体上了吗？第13页/共73页危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因循环系统循环系统呼吸系统呼

5、吸系统神经系统神经系统检验结果检验结果危重患儿的评分危重患儿的评分第14页/共73页循环系统1 1心率2 2心律3 3血压4 4CVP5 5尿量6 6皮肤黏膜第15页/共73页循环系统-心率注意排除进食、活动、哭闹、发热注意排除进食、活动、哭闹、发热体温体温升高升高1 1-HR-HR升高升高1515次次/10/10次，次，R R升高升高4 4次次年龄年龄心率心率新生儿120-140次/分1岁110-130次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分第16页/共73页循环系统-血压年龄年龄收缩压收缩压舒张压舒张压新生儿60-70mmHg2/31岁70-8

6、0mmHg2岁以上年龄2+80mmHg收缩压收缩压20mmHg20mmHg为正常为正常新生儿新生儿50mmHg50mmHg为低血压为低血压第17页/共73页循环系统-CVP血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力正常值6-12mmH2O决定因素有效循环血量静脉血管张力右室功能第18页/共73页BPBP与与CVPCVP变化的临床意义及处理原则变化的临床意义及处理原则指标指标临床意义临床意义处理原则处理原则BPBP、CVPCVP下降下降有效循环血量不足有效循环血量不足补充血容量补充血容量BPBP、CVPCVP升高升高外周阻力过大外周阻力过大/循循环负荷过重环负荷过重使用血管扩张药使用血管扩张药BPB

7、P正常正常CVPCVP升高升高容量负荷过重容量负荷过重/右右心衰竭心衰竭使用强心药使用强心药利尿剂利尿剂BPBP下降下降CVPCVP正常正常有效循环血量不足有效循环血量不足/心排血量减少心排血量减少使用强心药、使用强心药、升压药、输血升压药、输血 BP BP下降下降CVPCVP进行性升高进行性升高心包填塞心包填塞/严重心严重心功能不全功能不全强心药强心药/手术手术第19页/共73页循环系统CRTCRT3S3S，皮肤苍白、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克四肢湿冷提示休克皮肤口唇甲床紫绀提皮肤口唇甲床紫绀提示缺氧示缺氧皮肤黏膜广泛出血提皮肤黏膜广泛出血提示凝血功能障碍、示凝血功能障碍、DICDIC皮肤黏

8、膜黄染提示可皮肤黏膜黄染提示可能是肝细胞性、溶血能是肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致性或阻塞性黄疸所致皮肤黏膜皮肤黏膜第20页/共73页呼吸系统频率频率节律节律幅度幅度呼吸方式呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难程度呼吸困难性质呼吸困难性质体位变化的影响体位变化的影响是否梗阻是否梗阻呼吸抑制呼吸抑制腹式/胸式吸气性呼气性混合型气胸肺不张第21页/共73页呼吸系统-频率年龄年龄心率心率新生儿40-50次/分1岁30-40次/分1-3岁25-30次/分4-7岁20-25次/分8-14岁18-20次/分注意排除进食、活动、哭闹、发热注意排除进食、活动、哭闹、发热体温体温升高升高1 1-HR-HR升高升高15

9、15次次/10/10次，次，R R升高升高4 4次次第22页/共73页呼吸系统-节律库氏呼吸库氏呼吸点头样呼吸点头样呼吸潮式呼吸潮式呼吸叹气样呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢神经疾病小婴儿/濒死状态神经官能症/濒死状态第23页/共73页神经系统1 1意识意识2 2瞳孔瞳孔3 3颅高压颅高压4 4脑膜刺脑膜刺激征激征第24页/共73页神经系统-意识传统分度嗜睡睡眠状态，能唤醒，能正确作答昏睡较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激无意识反应分浅/中/深昏迷AVPU格拉斯哥评分（改良型）第25页/共73页分级分级对疼痛有对疼痛有反应反应唤醒反唤醒反应应无意无意识自识自发动发动作作腱反腱

10、反射射对光对光反射反射生命体生命体征征 嗜睡嗜睡明显明显呼唤呼唤稳定稳定昏睡昏睡迟钝迟钝大声呼唤大声呼唤稳定稳定昏昏迷迷浅昏迷浅昏迷 可有可有无变化无变化中昏迷中昏迷 重刺激可重刺激可有有很少很少迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化神经系统-意识第26页/共73页神经系统-意识传统分度AVPUA（alert）:警觉的，清醒V（voice responsive）:对声音刺激有反应P（pain responsive）:对疼痛刺激有反应U（unresponsive）:无反应格拉斯哥评分（改良型）第27页/共73页格拉斯哥评分（改良型）格格拉拉斯斯哥哥评评分分（改改良良型型）p总分总

11、分1515分分13-1413-14分为轻度意识障碍分为轻度意识障碍9-129-12分为中度意识障碍分为中度意识障碍3-83-8分为重度意识障碍分为重度意识障碍第28页/共73页神经系统-瞳孔正常针尖样散大第29页/共73页大小不等：枕骨大孔脑疝忽大忽小：小脑幕切迹疝？散大固定：脑死亡一侧散大固定动眼神经受损双侧散大固定脑死亡、阿托品中毒双侧针尖样缩小脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥发生时神经系统-瞳孔第30页/共73页头痛呕吐视乳头水肿神经系统-颅高压第31页/共73页颈强克氏征布氏征神经系统-脑膜刺激征第32页/共73页检查结果血糖血糖生化生化血气血气电解质电解质第33页/共73页检查结

12、果-血糖正常空腹空腹 3.9-6.1mmol/L低营养不营养不良良先心先心败血症败血症高糖尿病糖尿病应激应激第34页/共73页检查结果-电解质钾3.5-5.5mmol/L低：补钾低：补钾高：高：NaHCO3、胰岛素、透胰岛素、透析析钠135-135-155155mmol/L低：补低：补高：补高：补5%GS5%GS、速尿、速尿钙2.2-2.2-2.72.7mmol/L低：补低：补高：高：第35页/共73页PH：7.35-7.457.35酸中毒7.45碱中毒氧分压二氧化碳分压碳酸氢根检查结果-血气分析第36页/共73页检查结果-血气分析PH：7.35-7.45氧分压溶解在动脉血气中的氧所产生的压力

13、正常80-100mmHg轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：40mmHg60mmHg为呼吸衰竭二氧化碳分压碳酸氢根第37页/共73页检查结果-血气分析PH：7.35-7.45氧分压二氧化碳分压动脉血中CO2压力正常值：35-45mmHgPaCO2的改变产生呼吸式酸碱失衡45mmHg提示CO2潴留35mmHg提示过度换气碳酸氢根第38页/共73页检查结果-血气分析PH：7.35-7.45氧分压二氧化碳分压碳酸氢根正常值：肾脏调节碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡第39页/共73页检查结果-生化肝功肾功心肌酶CRP第40页/共73页危重患儿的评分压疮压疮镇静镇静1 1级级:焦虑、躁动

14、焦虑、躁动2 2级级:清醒、安静清醒、安静3 3级级:仅对指令有反应仅对指令有反应4 4级级:入睡，扣眉间反应入睡，扣眉间反应敏捷敏捷5 5级级:入睡，扣眉间反应入睡，扣眉间反应迟钝迟钝6 6级级:深睡或麻醉状态深睡或麻醉状态疼痛疼痛数字等级数字等级语言等级语言等级视觉模拟视觉模拟脸谱脸谱第41页/共73页压疮评分危险因素危险因素分值分值项目项目说明说明 年龄年龄4 48-148-14岁岁3 33-83-8岁岁2 23 3月月-3-3岁岁1 13 3月月 体重体重4 4正常正常标准体重标准体重10%10%3 3肥胖肥胖标准体重标准体重20%20%2 2消瘦消瘦标准体重标准体重20%20%1 1

15、恶病质恶病质标准体重标准体重30%30%神志神志4 4清醒清醒3 3嗜睡嗜睡2 2浅昏迷浅昏迷1 1深昏迷深昏迷第42页/共73页压疮评分危险因素危险因素分值分值 项目项目说明说明活动活动能力能力4 4活动自如活动自如可起床到处行走可起床到处行走3 3步行需扶助步行需扶助需要人或物辅助下行走需要人或物辅助下行走2 2能够坐起能够坐起能够起床坐椅或床上坐起能够起床坐椅或床上坐起1 1长期卧床长期卧床长期卧床不能坐起长期卧床不能坐起活动度活动度4 4完全能动完全能动完全自主活动四肢完全自主活动四肢3 3有些限制有些限制四肢活动有些限制，但可自行翻身四肢活动有些限制，但可自行翻身2 2极度限制极度限

16、制四肢有细微活动但不能自行翻身四肢有细微活动但不能自行翻身1 1不能活动不能活动四肢完全没有活动能力四肢完全没有活动能力 饮食饮食4 4正常正常每餐都能进食全份正常餐每餐都能进食全份正常餐3 3不足不足每餐只进食每餐只进食1/21/2份量正常餐份量正常餐2 2少量饮食少量饮食每餐只进食少量正常餐每餐只进食少量正常餐/鼻饲鼻饲/流质流质/静脉营静脉营养养1 1不能进食或禁食不能进食或禁食没有进食，只有静脉营养没有进食，只有静脉营养第43页/共73页压疮评分危险因素危险因素分值分值 项目项目说明说明 二二便便4 4正常正常能控制能控制3 3偶尔失禁偶尔失禁每日皮肤受湿每日皮肤受湿1-21-2次，如

17、失禁、渗液次，如失禁、渗液2 2经常失禁经常失禁一般情况下尿失禁一般情况下尿失禁1 1失禁失禁大小便失禁大小便失禁 皮肤皮肤4 4完整完整皮肤有弹性，湿度、颜色正常皮肤有弹性，湿度、颜色正常3 3颜色、温度异常颜色、温度异常皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热2 2脱水脱水皮肤缺乏弹性、干燥皮肤缺乏弹性、干燥1 1水肿水肿局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄-12-12压疮压疮 20 20为高风险，每天评估，有相应措施；为高风险，每天评估，有相应措施；2020，每周评估一次，每周评估一次第44页/共73页0-10标记出无痛到重度疼痛0为“

18、无痛”10为“剧痛”4为轻度，4-7为中度，7为重度疼痛评分-数字等级评定第45页/共73页疼痛评分-语言等级将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达第46页/共73页疼痛评分-视觉模拟一条长100mm一段标记“无痛”，一段标记“剧痛”患者根据疼痛强度标记疼痛强度第47页/共73页Wong-Baker面部表情图从微笑到流泪6张面部表情图交流困难者适用疼痛评分-脸谱第48页/共73页主要内容危急重患儿的病情评估危急重患儿的护理第49页/共73页急救时-五项措施ABC第50页/共73页危重患儿的护理特点病情病情重重治疗治疗护理护理任务任务重重病情病情复杂复杂多变多变必须必须仔细仔细观察观察疾病疾病种类种类

19、多多要求要求知识知识全面全面监护监护仪器仪器多多技术技术要求要求高高抢救抢救频率频率高高各种各种急救急救药物药物器材器材要求要求齐全齐全管道管道线路线路多多了解了解位置位置作用作用功能功能记录记录内容内容多多所有所有记录记录真实真实全面全面第51页/共73页稳定后-“三”“七”气道管理皮肤管理体位管理出入量管理导管管理病情判断及记录专科仪器的使用“三三”分治疗分治疗“七七”分护理分护理第52页/共73页气道管理湿化气道湿化罐温度35-37，相对湿度98%左右补充足够液体雾化吸入提高室内空气的湿度 第53页/共73页气道管理胸部叩击从外向内从下向上掌握手法配合仪器第54页/共73页气道管理按需吸

20、痰吸痰前给纯氧2分钟再次间隔3-4分钟每次15S，小婴儿或缺氧不耐受者10S插入长度气管插管长度不建议常规生理盐水灌洗第55页/共73页皮肤管理六勤一注意：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、注意交接班提供合适、充足的防压疮工具不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、输液部位、胶布撕脱伤第56页/共73页第57页/共73页第58页/共73页第59页/共73页第60页/共73页第61页/共73页第62页/共73页体位管理嗅体位半卧位俯卧位特殊操作：鼻饲时30，鼻饲后30-60？第63页/共73页出入量管理入量静脉：按计划、多评估经口：进食、鼻饲出量：量、颜色、形状尿、便、呕吐引流液皮肤透

21、析液做好记录做好记录量出为入量出为入对病情评估对病情评估有重要意义有重要意义第64页/共73页导管管理气管插管、呼吸机管道注意固定、每班交接长度、听呼吸音导尿管尿道护理、更换尿袋胃管保留一个月CVC每班交接长度、检查通畅与否、大腿围、更换敷贴2次/周、穿刺处皮肤、保留一个月PVCPICC穿刺处皮肤、保留一年、禁止输血第65页/共73页专科仪器的使用呼吸机呼吸机 移动呼吸机移动呼吸机第66页/共73页CRRCRRT T灌流机灌流机第67页/共73页除颤仪除颤仪第68页/共73页血气分析血气分析降温毯降温毯第69页/共73页病情判断与记录生命体征意识镇静情况出入量用药情况检查结果p导管情况管情况p

22、体位体位p仪器参数器参数p皮肤皮肤p处置置第70页/共73页遵循的一般护理措施一一严格按照护理常规及操作规范完成监护级护严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理工作理工作二二严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理三三特殊用药的浓度、用法、速度心中有数特殊用药的浓度、用法、速度心中有数四四定时准确执行治疗，及时处理、反应病情变定时准确执行治疗，及时处理、反应病情变化化五五根据不同年龄段心理特点给予心理护理根据不同年龄段心理特点给予心理护理第71页/共73页第72页/共73页感谢您的观看！第73页/共73页