Meta分析在临床麻醉中的应用.pptx

《Meta分析在临床麻醉中的应用.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《Meta分析在临床麻醉中的应用.pptx（60页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、循证医学简介遵循临床研究证据的医学evidence based medicine,EBM提倡结合以下三方面作出临床决策认真、慎重地使用最新、最好的临床研究证据结合临床专业知识和技能尊重病人的选择第1页/共60页传统医学模式以经验医学为主，处理病人依据医师的经验直觉（经验）病理生理学原理（生物学知识）知识来源于阅读教科书请教专家阅读杂志第2页/共60页现代医学模式l是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据根据证据解决临床问题制定疾病的预防措施和治疗措施第3页/共60页为什么要开展EBM

2、新的证据产生特别快有些已被证明有用的方法没有被采用有的已被证明有害的方法仍在使用我们每天需要新的知识和证据但不一定能够顺利获得根据调查，在一年365天，需要每天阅读19篇文献，才能全面了解本领域的进展第4页/共60页Thrombolytic Therapy CumulativeYear RCTs Pts 1 23 2 651965 3 1491970 4 316 7 1793 10 2544 11 26511975 15 3311 17 3929 22 5452 23 57671980 27 6125 30 63461985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185

3、 67 475311990 70 48154 0.5 1 2lllllllllllllllllllP.01P.001P100 per group)II.系统综述（又称为系统评价）III.小规模随机对照研究(n100 per group)IV.非随机对照研究或病例报道V.专家意见专家对此项证据的推荐程度A.有足够的证据推荐B.恰当的证据支持推荐C.支持或反对均缺乏足够的证据如何解读EBM结果第13页/共60页治疗效果的评价Relative Risk Reduction（相对危险度下降）The reduction of adverse events achieved by a treatment,

4、expressed as a proportion of the control rateOdds Ratio（比值比）The traditional expression of the relative likelihood of an outcome expressed as P/(1-P)where P=probabilityAbsolute Risk Reduction（绝对危险度下降）The difference in event rates between the control and treatment groupsNumbers Needed to be Treated(需要

5、治疗的病人数)The number of patients who must be treated in order to prevent one adverse event.It is mathematically equivalent to the reciprocal of the absolute risk reduction.Laupacis et al.NEJM 1988;318:1728-1733第14页/共60页Measures of Treatment ConsequencesLaupacis et al.NEJM 1988;318:1728-1733第15页/共60页冠心病

6、患者血管手术的前瞻性随机研究冠心病患者血管手术的前瞻性随机研究112例有冠心病病史的高危血管外科手术患者随机分组在手术之前至少7天（平均37天）开始给予比索洛尔口服治疗（5 10 mg/d），调整剂量使心率维持在50 60 次/分，围手术期的心率控制在 80 次/分，术后继续使用比索洛尔30天主要观察终点为心原性死亡或非致死心肌梗死主要终点事件：2例（3.4%）vs 18例（34%）死亡：2例 vs 9例（P=0.02）非致死心肌梗死：0例 vs 9例（P 0.001）Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789 受体阻滞剂能够预防围手术期受体阻滞剂能够

7、预防围手术期心肌缺血心肌缺血循证医学证据循证医学证据第16页/共60页 -受体阻滞剂对高危血管外科术者的疗效标准治疗+受体阻滞剂标准治疗组P 值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）0.001心原性死亡或非致死性心梗3.4%（2）34%（18）0.001Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789第17页/共60页Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789CARDIAC MORTALITY第18页/共60页围术期 阻滞剂对长期生存率的影响200例冠心病高危病人，非心脏

8、外科手术前及术后住院期间随机接受阿替洛尔或安慰剂观察终点是心原性死亡和重要的心脏并发症。所有病人在外科手术后接受2年的随访Mangano,DT et.al.,New Engl.J.Med.1996,335:1713第19页/共60页围术期 阻滞剂对长期生存率的影响-受体阻滞剂组n=99安慰剂组n=101P 值总死亡率6个月0.0%8.0%10,Negative likelihood ratio 10,Negative likelihood ratio 0.2多巴酚丁胺应激超声心动图的价值第38页/共60页冠状动脉造影是诊断冠心病的“黄金标准”冠状动脉造影的指征药物难以控制的心绞痛或休息时也有心

9、绞痛发作，症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性双密达莫-铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常的心室壁活动第39页/共60页有关进行冠状动脉造影的建议除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主干或三支冠状动脉病变者非心脏手术病人术前冠脉造影的指征与非手术病人并无不同因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。第40页/共60页手术后恶心呕吐（PONV）发生率住院病人20 37%门诊病人20 80%Watcha&White.A

10、nesthesiology,77:164-184(1992)Quinn et al.Anaesthesia,49:62-65(1994)术后恶心呕吐（PONV）的防治第41页/共60页PONV 病人因素1.性别（特别是女性病人）2.年龄（11-14岁高发）3.肥胖4.偏头痛5.术前进食方式6.有PONV既往史或晕动病7.焦虑症8.胃瘫1.妇科手术2.腹部，特别是胃肠道手术3.腹腔镜手术PONV 外科因素4.耳、鼻和咽喉部手术5.眼科手术第42页/共60页PONV 麻醉因素1.术前用药2.使用阿片类药物3.静脉麻醉药Etomidate,Methohexital,Barbiturates4.使用笑

11、气和强效吸入全麻药5.抗胆碱酯酶药物6.麻醉时间长短和麻醉深度PONV-术后因素1.术后疼痛2.头晕3.早期走动4.阿片类药物5.脱水6.体位性低血压7.不适当的饮食第43页/共60页Risk FactorsPatient Specific女性不吸烟 晕动病或PONV的病史术后使用阿片类药物简化的评分系统Incidence of PONVRisk FactorsIncidence010%121%239%361%479%Apfel CC et al.Anesthesiology 1999;91:693-700.第44页/共60页Risk FactorsAnesthetic RelatedRisk

12、 FactorsOR*CIVolatile anesthetics isoflurane3.412.18;5.37 sevoflurane2.781.79;4.31 enflurane3.111.98;4.88Apfel et al.BJA 2002;88:659-668*与丙泊酚相比吸入全麻药 第45页/共60页Prevention of PONV:昂丹司琼和氟哌利多的比较Fortney et al.Anesth Analg 1998;86:731-738Complete Response*p 0.05 compared to placebo p 0.05 compared to ondan

13、setron 4 mg p,0.05 compared to droperidol 0.625 mgI-A第46页/共60页Fortney et al.Anesth Analg 1998;86:731-738No Nausea*p 0.05 compared to placebo p 0.05 compared to droperidol 0.625 mg and ondansetron 4 mgI-APrevention of PONV:昂丹司琼和氟哌利多的比较第47页/共60页Evidence Rating for AntiemeticsStrength of EvidenceTreatm

14、ent Consequences*PreventionTreatmentPreventionTreatmentOndansetron 4 mgI-AI-A5.5 6.53.2 3.9Ondansetron 1 mg-I-A-3.8 4.8Dolasetron 12.5 mgI-AI-A4.0 5.03.6 4.2Granisetron 1 mgI-AI-A3.1 4.23.1 3.8DroperidolI-A-4.3 5.0?DexamethasoneII-A-4.3 7.1-*NNT第48页/共60页Droperidol Adverse Events Reports273“reports”f

15、rom 1997-2001127 serious adverse events89 total deathsDroperidol 2.5 mg or less6 deaths5 Torsades or VT(1 fatality)Norton et al.Anesthesiology 2002:A-1196第49页/共60页DroperidolFDA Black Box WarningNo case details providedDroperidol has been used for over 40 yearsWhy a problem now?No evidence of adverse

16、 events in published trialsNo published case reportsAn association does not prove cause and effectIf prolonged QTc is an issue then 5HT3 antagonists should also carry the same warningAt least 3 cases of VT associated with 5HT3 administrationNo“denominator”provided(or available)第50页/共60页应该用胶体吗?晶体与胶体的

17、选择-1998 Meta分析Schierhout&Roberts BMJ 1998;316:961.总之:胶体-增加4%的绝对死亡风险胶体胶体:不能提高存活率不能提高存活率 价格昂贵价格昂贵 很难继续使用很难继续使用Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235.白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治疗的病例6例死亡）迫切需要回顾重症患者白蛋白的使用情况 应停止使用白蛋白，应停止使用白蛋白，至少在高质量的大规模至少在高质量的大规模临床研究得出结果以前临床研究得出结果以前应停止使用。应停止使用。这是循证医学的错吗？第51页/共6

18、0页“1998 之争”后天然胶体的应用?1994 2003年瑞典白蛋白的销售情况第52页/共60页第53页/共60页Finfer S,Bellomo R,Boyce N：A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.（SAFEStudy）N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2247-56.研究目的：回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天

19、内的死亡率，研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人研究结果：两组发生单或多器官功能衰竭的比率相同组别例数死亡ICU治疗时间住院时间机械通气时间肾脏替代疗法白蛋白组34977266.5天15.3天4.5天0.5天生理盐水组35007296.2天15.6天4.3天0.4天第54页/共60页两组病人28天的存活率（P0.87）第55页/共60页对于创伤和严重感染的病人可能有差异第56页/共60页新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2294-2296:Is Albumin Safe?盛赞SAFE-Study是ICU

20、治疗领域研究的里程碑SAFEStudy 的研究方法值得借鉴，效率高，比预计时间提前完成但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、HES、白蛋白）对比的研究临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费第57页/共60页因此 通过最近几年的资料学习，不要过分轻信神话般的meta-analysis。只有当循证医学的结论能够从已有的医学知识（生理、病理生理、病理和药理等）中得到圆满的解释，我们才能对此深信不疑第58页/共60页Victor M Montori,BMJ 2004;329:1093 6Users guide to detecting misleading claims in clinicalresearch reports第59页/共60页感谢您的观看！第60页/共60页