外科休克病人的护理2.pptx

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1、学习目标学习目标1.1.掌掌握握休休克克定定义义、典典型型表表现现、护护理理诊诊断断及及护护理理措措施。施。2.2.熟熟悉悉休休克克的的临临床床分分期期、处处理理原原则则；熟熟悉悉急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征及及急急性性肾肾衰衰竭竭的的临临床床表表现现、处处理理原原则和护理措施。则和护理措施。3.3.了解休克的病因、分类、病理生理、辅助检查。了解休克的病因、分类、病理生理、辅助检查。第1页/共69页休克是英语shock的译音，它是临床各科常见的危重病症和战伤主要的死亡原因。第2页/共69页休克休克 是指机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减有效循环血量锐减，致组织灌流不足灌流

2、不足，细胞代谢紊乱、受损代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的微循环障碍为特点的病理过程。病理过程。有效循环血量：有效循环血量：指在心血管系统中运行的血量。（占全身血容量的80%-90%。维持有效循环血量依赖于：充足的血容量；有效的心搏出量；适宜的周围血管张力。)第3页/共69页【病因与分类】低血容量性休克低血容量性休克：包括失血性休克和创伤性休克。创伤性休克：由于损伤引起的剧烈疼痛、失血、失液、组织破坏后分解毒素的吸收等多种因素的综合作用造成的休克。感染性休克感染性休克：严重感染时，病原菌释放外毒素和内毒素造成心肌损害，血管扩张和毒素对细胞的直接损害等复合因素的作用。心源性休克：心源性休克：由原

3、发性的心排出量急剧减少所致。神经原性休克：神经原性休克：由神经、精神因素引起血管扩张、血液淤滞，有效循环血量锐减所致。过敏性性休克：过敏性性休克：注射血清或药物过敏引起的休克。第4页/共69页常见外科休克低血容量性休克感染性休克第5页/共69页休克的起始环节：血容量减少、血管床容量增大、心输出量下降，使有效循环血量锐减，组织灌注不足，导致组织缺氧、细胞代谢紊乱、器官功能障碍。第6页/共69页休克的病理生理休克的病理生理有效循环血量锐减组织灌注不足微循环障碍代谢改变重要器官继发损害*共同点：共同点：*病理生理改变的三个方面：病理生理改变的三个方面：微循环障碍第7页/共69页微循环：微循环：微微动

4、脉和微脉和微静静脉之脉之间的血液循的血液循环，有毛，有毛细血血管管网网、动-静静脉短路和直接通路三部分脉短路和直接通路三部分构构成。成。第8页/共69页1.痉挛期：机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。第9页/共69页第10页/共69页休克的病因休克的病因交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋心率加快心率加快心收缩力加强心收缩力加强脉搏细速脉搏细速脉压减小脉压减小腹腔内脏腹腔内脏 皮肤等皮肤等小血管强烈收缩小血管强烈收缩,腹腔内脏

5、缺血腹腔内脏缺血尿量减少尿量减少体温降低体温降低儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷汗腺分汗腺分泌增加泌增加出汗出汗中枢神经系中枢神经系统统高级部位兴高级部位兴奋奋烦燥不安烦燥不安休克早期早期的临床表现及机制有效循环血量减少有效循环血量减少第11页/共69页2.扩张期：机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：只灌少流（甚至只进不出）。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。第12页/共69页微循环扩张期或称休克期(只进不出)第13页/共69页休克期临床表现及机制休克期临床表现及机制肾淤血微循环

6、淤血微循环淤血回心血量下降白细胞黏附淤血缺氧心输出量下降肾血流量下降少尿无尿动脉血压下降脑缺血神志淡漠昏迷皮肤紫疳出现花斑第14页/共69页3.衰竭期：机制：血管内皮受损血液酸化血液浓缩、血细胞聚集血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶第15页/共69页微循环衰竭期（DIC)或称休克晚期(不灌不流)第16页/共69页为维持细胞的能量供给，三大物质代谢增强：为维持细胞的能量供给，三大物质代谢增强：p蛋白质分解代谢增强，血尿素氮、肌酐、尿酸蛋白质分解代谢增强，血尿素氮、肌酐、尿酸p脂肪在缺氧、酸中毒状况下代谢障碍，其中间产脂肪在缺氧、酸中毒状况下代谢障碍，其中间产 物不能氧化分解，造

7、成细胞内蓄积，细胞损害。物不能氧化分解，造成细胞内蓄积，细胞损害。p儿茶酚胺儿茶酚胺 胰高糖素胰高糖素 胰岛素胰岛素（糖分解）（糖分解）血糖升高血糖升高p缺氧缺氧ATPATP-膜钠泵功能膜钠泵功能：钾外移，钠内移，细胞水肿、坏死钾外移，钠内移，细胞水肿、坏死 细胞破坏，是各脏器功能衰竭的基础 （二）代谢变化第17页/共69页（三）重要脏器损害（休克持续10h）l若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。l休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。l肺、肾、心、脑、肝及胃肠

8、 第18页/共69页（一）低血容量性休克1.休克代偿期神志清楚、精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白、手足湿冷；心率和呼吸增快，尿量正常或减少，收缩压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。脉压缩小。休克的临床表现第19页/共69页2.休克抑制期休克抑制期病人表现为表情淡漠，反应迟钝甚至意识模糊病人表现为表情淡漠，反应迟钝甚至意识模糊或昏迷，或昏迷，口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢厥冷，脉搏细速或扪不清，血压下降，脉压肢厥冷，脉搏细速或扪不清，血压下降，脉压缩小；少尿甚至无尿。缩小；少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有皮

9、肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。提示有呼吸窘迫综合征。第20页/共69页休克的临床表现和程度分分分分期期期期程程程程度度度度临床表现临床表现临床表现临床表现估计失估计失估计失估计失血量血量血量血量神志神志神志神志皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏脉搏脉搏血压血压血压血压体表血体表血体表血体表血管管管管尿尿尿尿量量量量约占全身约占全身约占全身约占全身血容量的血容量的血容量的血容量的%（成人）（成人）（成人）（成人）色泽色泽色泽色泽温度温度温度温

10、度休休休休克克克克代代代代偿偿偿偿期期期期轻轻轻轻度度度度神志清楚伴神志清楚伴神志清楚伴神志清楚伴有痛苦的表有痛苦的表有痛苦的表有痛苦的表现，精神紧现，精神紧现，精神紧现，精神紧张张张张面色面色面色面色苍白苍白苍白苍白正常正常正常正常或发或发或发或发凉凉凉凉100100100100次次次次/分以分以分以分以下，下，下，下，有力有力有力有力收缩压正常收缩压正常收缩压正常收缩压正常或稍有升高，或稍有升高，或稍有升高，或稍有升高，舒张压增高，舒张压增高，舒张压增高，舒张压增高，脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小正常正常正常正常正正正正常常常常20%20%20%20%以下以下以下以下（800ml800m

11、l800ml800ml）以下以下以下以下休休休休克克克克抑抑抑抑制制制制期期期期中中中中度度度度神志尚清楚，神志尚清楚，神志尚清楚，神志尚清楚，表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠苍白苍白苍白苍白发冷发冷发冷发冷100100100100120120120120次次次次/分分分分收缩压收缩压收缩压收缩压（9090909070mmHg70mmHg70mmHg70mmHg）脉）脉）脉）脉压小压小压小压小表浅静脉表浅静脉表浅静脉表浅静脉塌陷，毛塌陷，毛塌陷，毛塌陷，毛细血管充细血管充细血管充细血管充盈迟缓盈迟缓盈迟缓盈迟缓尿尿尿尿少少少少20%20%20%20%40%40%40%40%（800800800

12、8001600ml1600ml1600ml1600ml）重重重重度度度度意识模糊甚意识模糊甚意识模糊甚意识模糊甚至昏迷至昏迷至昏迷至昏迷显著显著显著显著苍白苍白苍白苍白肢端肢端肢端肢端青紫青紫青紫青紫冰冷冰冷冰冷冰冷（肢（肢（肢（肢端更端更端更端更明显）明显）明显）明显）速而速而速而速而细弱细弱细弱细弱或摸或摸或摸或摸不清不清不清不清收缩压收缩压收缩压收缩压70mmHg70mmHg70mmHg70mmHg或测或测或测或测不到不到不到不到毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管充盈非常充盈非常充盈非常充盈非常迟缓，表迟缓，表迟缓，表迟缓，表浅静脉塌浅静脉塌浅静脉塌浅静脉塌陷陷陷陷尿尿尿尿少少少少或或或或

13、无无无无尿尿尿尿40%40%40%40%以上以上以上以上（1600ml1600ml1600ml1600ml以上）以上）以上）以上）第21页/共69页（二）感染性休克低排高阻型低排高阻型（冷休克）外周血管收缩，阻力增加，微循环瘀滞，使血容量和心排血量降低。高排低阻型高排低阻型（暖休克）外周血管扩张，阻力降低，心排血量正常或稍高。第22页/共69页两种感染性休克两种感染性休克临床表现的比较临床表现的比较临床表现临床表现临床表现临床表现冷休克（低排高阻型）冷休克（低排高阻型）冷休克（低排高阻型）冷休克（低排高阻型）暖休克（高排低阻型）暖休克（高排低阻型）暖休克（高排低阻型）暖休克（高排低阻型）神志神

14、志神志神志躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒清醒清醒清醒皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样苍白、紫绀或花斑样苍白、紫绀或花斑样苍白、紫绀或花斑样紫绀紫绀紫绀紫绀淡红或潮红淡红或潮红淡红或潮红淡红或潮红皮肤温度皮肤温度皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥温暖、干燥温暖、干燥毛细血管充盈时毛细血管充盈时毛细血管充盈时毛细血管充盈时间间间间延长延长延长延长1 1 1 12 2 2 2秒秒秒秒脉搏脉搏脉搏脉搏细速细速细速细速慢、有力慢、有力慢、有力慢、有力脉压（脉压（脉压（脉压（mmHgmmHgmmHgmmHg）

15、3030303030303030尿量（尿量（尿量（尿量（ml/ml/ml/ml/每小每小每小每小时）时）时）时）2525252530303030第23页/共69页辅助检查1.一般实验室检查血浓缩指标白细胞计数和中性粒细胞比例增加常提示有感染存在。第24页/共69页2.血流动力学监测(1)动脉压(2)中心静脉压中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。CVP正常值为612cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。第25页/共69页第26页/共69页p 中心静脉压低于5

16、cmH2O,血压低下，提示有效血容量不足。p 中心静脉压高于10cmH2O，血压正常，提示心功能不全。p 中心静脉压进行性上升，血压进行性下降，提示严重心功能不全或心包填塞。第27页/共69页中心静脉压及血压与补液的关系CVP BP CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液高高 低低 心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多 强心、纠酸、强心、纠酸、舒张血管管高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管正常正常 低低 心功能不全或血容量不足心功能不全

17、或血容量不足 补液试验补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（35cmH2O）,则提示心功能不全。第28页/共69页 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）用血流导向气囊飘浮导管(Swan-Ganz管)可以监测肺动脉压（PAP）与肺毛细血管楔压(pcwp)。肺毛细血管楔压反映肺静脉、左心房和左心室压力。正常值为1.061.59kPa(812mmHg)。PCWP0.8kPa(6mmHg)示循环血容量不足。PCWP1.01.01.51.5有休克；严重休克时有休克；严重休克时2.02.0。（3 3

18、）呼吸：急促、变浅、不规则。）呼吸：急促、变浅、不规则。（4 4）体温：大多偏低。）体温：大多偏低。第39页/共69页4.4.尿量及尿比重：是观察休克变化尿量及尿比重：是观察休克变化简便而有效简便而有效的指标的指标休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。状况。尿量少于尿量少于 25ml25mlh h、尿比重增高，反映肾脏灌注不良。、尿比重增高，反映肾脏灌注不良。肾脏血流灌注良好，尿量超过肾脏血流灌注良好，尿量超过30ml30mlh h。第40页/共69页（二）补充血容量二）补充血容量1.建立静脉通路 2.合理补液 3.记

19、录出入水量第41页/共69页（三）改善组织灌注（三）改善组织灌注1.体位 将患者头和驱干抬高200300，下肢抬高150200。2.使用抗休克裤 抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可控制腹部和下肢出血。抗休克裤第42页/共69页3.3.应用血管活性药物应用血管活性药物以扩血管为主，常用多巴胺及抗胆碱药以扩血管为主，常用多巴胺及抗胆碱药必须在必须在补足血容量补足血容量的基础上使用。的基础上使用。因因过过敏敏、麻麻醉醉引引起起的的休休克克，在在扩扩容容的的同同时时、尽尽早早使使用用缩缩血管药血管药4.4.增强心肌功能增强心肌功能伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷伴

20、有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C C注射液注射液0.20.20.4 mg0.4 mg静注。静注。纠正酸中毒、高钾纠正酸中毒、高钾使用激素、能量合剂。使用激素、能量合剂。心功不全要减慢滴速。心功不全要减慢滴速。第43页/共69页（四）维持正常气体交换功能（四）维持正常气体交换功能1.1.给氧给氧 常规吸氧，常规吸氧，6-8L/6-8L/分。分。2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 严重呼吸困难者严重呼吸困难者,可气管插可气管插管管,选用呼气末正压通气选用呼气末正压通气(PEEP)(PEEP)。（五）预防感染（五）预防感染u加强无菌观念。加强无菌观念。u严格执行无菌技术操作规程。严格执行无菌技术

21、操作规程。u遵医嘱全身应用抗生素遵医嘱全身应用抗生素u预防皮肤压疮。预防皮肤压疮。第44页/共69页（六）调节体温（六）调节体温1.1.密切观察体温变化密切观察体温变化2.2.保暖保暖3.3.库存血的复温库存血的复温4.4.降温降温（七）预防意外损伤（七）预防意外损伤第45页/共69页第二节第二节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征两两个个或或两两个个以以上上的的重重要要器器官官或或系系统统同同时时或或序序贯贯发发生生功功能能障障碍碍或或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODSMODS或或MODFMODF）一、急性呼吸窘迫综合征ARDSARDS：是指

22、在创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。【病因病因】1.直接肺损伤性原因2.间接性肺损伤性原因第46页/共69页【病理病理】损害物质肺泡上皮-毛细血管内皮损伤肺泡水肿，肺间质水肿、肺出血、肺泡透明膜形成、肺不张肺通气-血流比例失调、弥散功能障碍低氧血症。第47页/共69页【临床表现临床表现】初初期期：突然出现呼吸加快，呼吸窘迫感，肺部听诊无啰音，X线查无变化，PaOPaO2 2,一般吸氧不能缓解。进进展展期期：明显呼吸困难，发绀、意识障碍，体温升高，肺部有啰音，X线查：网状阴影，PaO2，呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒，机械通

23、气才能缓解缺氧状态。末末期期：深昏迷，心律失常，动脉血氧分压继续下降，心跳变慢乃至停止。第48页/共69页【辅助检查辅助检查】1.呼吸功能检查2.血流动力学监测3.肺部X线摄片第49页/共69页【处理原则处理原则】1.1.原发病的治疗原发病的治疗2.2.呼吸支持呼吸支持 纠正低氧血症，常用PEEP通气方式3.3.循环支持循环支持 维持血容量与控制肺水肿，输液以晶体液为主。4.4.药物治疗药物治疗 应用抗生素，积极治疗脓毒血症和继发性肺部感染。第50页/共69页【护理措施】1.心理护理2.病情监测3.生活护理4.维持护理功能5.预防感染与用药护理第51页/共69页二、二、急性肾衰竭急性肾衰竭AR

24、FARFARF：是指各种原因引起的肾功能损害，导致血中尿素氮、肌酐水平持续升高，水电解质、酸碱平衡失调及氮质血症等。第52页/共69页【病因与病理病因与病理】1.肾前性ARF：肾本身无原发性损害，由于创伤、休克等原因引起血容量不足，循环衰竭，使肾的血液灌流量减少，导致肾功能损害。2.肾性ARF：由肾本身疾病所致的肾实质性损害，如肾缺血、肾中毒。3.3.肾后性ARF：尿路梗阻，早期解除梗阻可使肾功能恢复。第53页/共69页【临床表现】1.1.少尿或无尿期：少尿或无尿期：是病情最危险的时期。表现少尿或无尿、尿比重低而固定(1.010)，尿中含蛋白及红、白细胞和管型，持续7-14天。时间越长预后越差

25、。其主要表现如下:水中毒：严重者出现肺水肿、脑水肿。水中毒是ARF早期常见的死亡原因之一。高钾血症：是少尿期最危险的并发症，也是ARF最常见的死亡原因。因肾排钾障碍；组织细胞破坏，钾从细胞内转向细胞外，分解代谢增强。其他电解质紊乱：低钠低氯血症、高镁血症、高磷低钙血症。第54页/共69页代谢性酸中毒：肾排酸保碱功能障碍，组织分解代谢增强，促使酸性代谢产物在体内蓄积。尿毒症：肾功能障碍后，机体的代谢产物不能排出，血中的尿素氮、肌酐等非蛋白氮增多称为尿毒症。恶心、呕吐、烦躁、乏力、意识模糊或昏迷等。出血征象第55页/共69页2.2.多尿期多尿期：是ARF好转的表示。（1）尿量增多：尿量每天超过40

26、0ml,可高达3000ml以上，比重低而固定，注意危险并未解除，（2）水、电解质酸、碱平衡失调：可出现脱水、低血钾、低血钠、低血镁、低血钙和脱水现象。持续2周。第56页/共69页【辅助检查辅助检查】1.尿液常规检查2.肾功能检查3.血液检查4.影像检查第57页/共69页【处理原则处理原则】1.1.少尿或无尿期的治疗少尿或无尿期的治疗 主要维持内环境稳定，纠正水、电解质、酸碱平衡失调、防治高血钾和感染。补充能量。必要时行血液净化治疗。2.2.多尿期的治疗多尿期的治疗 以抗感染、液体和营养支持治疗为原则。第58页/共69页【护理措施】1.1.心理护理心理护理2.2.病情观察与监测病情观察与监测 观

27、察与监测 患者症状、体征和实验室检查的参数。3.3.生活护理生活护理 给予高热量、高维生素、高生物效价低蛋白饮食，少尿、高钾时避免高钾饮食。4.4.透析患者的护理透析患者的护理 第59页/共69页课堂练习1、休克治疗的关键是：A.扩容疗法B.维护重要脏器功能C.强心和调节血管张力D.积极治疗原发病2、下列关于休克护理，不妥的是A.仰卧中凹位B.常规吸氧C.保暖，给热水袋D.观察每小时尿量第60页/共69页3、休克的实质是A.血压下降B.中心静脉压下降C.脉压下降D.微循环灌流不足4、肺毛细血管楔压(PCWP)正常值是A.0.130.67kPA（15mmHg）B.1.061.59kPA（812m

28、mHg）C.2.134.00kPA（1630mmHg）D.4.135.33kPA（3140mmHg）第61页/共69页5、判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在A.25ml以上B.30ml以上C.40ml以上D.50ml以上6、CVP指A.休克指数B.肺毛细血管楔压C.心排血量D.中心静脉压第62页/共69页7、感染性休克补充血容量时，主要是用A.全血B.血浆C.10%葡萄糖溶液D.平衡盐溶液8、失血性休克时应立即予以扩容治疗，首先应补充：A.右旋糖酐B.全血C.血浆D.平衡盐溶液第63页/共69页9、休克病人体位一般应采用A.头高脚低位B.头低脚高位C.平卧位D.头和躯干抬高20

29、度30度，下肢抬高15度20度第64页/共69页10.关于ARDS病人呼吸变化的描述下列哪项错误A.初期呼吸突然加快,有呼吸窘迫B进展期明显呼吸困难.发绀C.早期一般吸氧,症状得到缓解D.末期呼吸极度困难.深度昏迷11.ARF少尿是指24小时尿量A.300mlB.400mlC.500mlD.400mlC.尿量增多尿比重仍低D.危险期已过9.ARF少尿期高钾血症的病人紧急处里方法是A.静脉滴注10%葡萄糖酸钙B.血液透析C.使用抗生素D.静脉滴注5%碳酸氢纳第67页/共69页14.下列有关ARF多尿期的护理措施哪项不妥A.加强营养B.纠正电解质紊乱C.和理使用抗生素D.补液应出入量平衡第68页/共69页感谢您的观看。第69页/共69页