中医住院病案首页填写说明.pptx

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1、2023/3/141(一)本次修订的病案首页与前一版首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)执行。(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(三)凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。(四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。一、基本要求第1页/共84页2023/3/142病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容的用“”表示。无手术、操作项目，

2、只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“”；无转科者，在转入科别的空栏中划“”；以此类推。例如:在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“”即可，余下的空栏和与其相应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需再逐个划“”；已划的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。“”的长短为两个五号汉字距离。第2页/共84页2023/3/143(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：

3、1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。二、部分项目填写第3页/共84页2023/3/144（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应

4、当使用同一病案号。第4页/共84页2023/3/145（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月15/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天。第5页/共84页2023/3/146（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到1

5、0克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。第6页/共84页2023/3/147（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其他特殊原因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身份证号”项中注明无法采集的具体原因。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。第7页/共84页2023/3/148（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务

6、员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。第8页/共84页2023/3/149（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。填写应具体，包括省、市、县、街(路、巷、弄、公寓、小区)、门牌号、幢、单元、室或乡

7、(镇)、村、组等。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。第9页/共84页2023/3/1410（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父、母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。第10页/共84页2023/3/1411（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途

8、径入院。(十八)治疗类别：是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。第11页/共84页2023/3/1412（十九）入院时间：指患者实际入病房的接诊时间；出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。（二十）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。（二十一）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，如：2011年6月12日入院，201

9、1年6月15日出院，住院天数为3天。（二十二）门（急）诊诊断：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中西医诊断。第12页/共84页2023/3/1413（二十三）实施临床路径：指住院病人在院期间是否实施了中医、西医临床路径，据实填写。（二十四）使用医疗机构中药制剂：指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。（二十五）使用中医诊疗设备：指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医诊疗设备）进行治疗，医嘱单

10、中应有记录。（二十六）使用中医诊疗技术：指对住院病人使用以中医理论为指导，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技术应当符合全国中医医疗统计报表制度中中医诊疗技术目录有关项目。第13页/共84页2023/3/1414（二十七）辨证施护：指对住院病人根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。（二十八）出院诊断：包括出院中医诊断和出院西医诊断：出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码。出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）及编码。第14页/共84页1、主要诊断主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健

11、康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择的一般原则 （一）中医诊断以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原则，包括主病和主证。（二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。第15页/共84页1、主要诊断 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临

12、床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第16页/共84页住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择的一般原则选择主要诊断。1、主要诊断第17页/共84页肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为

13、主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。1、主要诊断第18页/共84页产科的主要诊断：应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他

14、诊断。1、主要诊断第19页/共84页其他诊断：指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。2、其他诊断第20页/共84页下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现

15、；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。2、其他诊断第21页/共84页2023/3/1422（二十九）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。第22页/共84页2023/3/14231.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患

16、者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。第23页/共84页2023/3/14243.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊

17、断条目。如：患者出现围术期心肌梗死。第24页/共84页2023/3/1425（三十）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、汽车门夹伤、被他人用匕首刺伤、错服鼠药（意外事故）、（1059）自杀、误服某种药物等误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标淮编码（从疾病编码中选取）。第25页/共84页2023/3/1426（三十一）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（三十二）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的

18、具体药物，如：青霉素。过敏药物需用红笔填写具体的药物品称；如无过敏药物应在该栏目中写“无”，不得用划“-”表示。（三十三）死亡患者尸检：指对死亡患者进行尸检，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“”。第26页/共84页2023/3/1427（三十四）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。第27页/共84页2023/3/1428（三十五）签名。1.医师签名要

19、能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。第28页/共84页2023/3/1429 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.病案质量：由各科指定的质控医师按“江苏省住院病历质量评定标准(2013版)”检查后判定填写并签名。5.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。6.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。7.质控日

20、期：由质控医师填写。注：签名（未实行电子签名的情况下）及病案质量质控日期均应手工填写第29页/共84页2023/3/1430质控医师、质控护士必须严格按照住院病历质量评定标准（2013）要求对病历质量进行评定。在病案质量评定时，有下列情况之一的即为重度缺陷病历：（1）缺入院记录（住院病历），或非执业医师书写入院记录、首次病程记录；（2）诊断不确切、依据不充分；（3）主治医师或上级医师查房记录未在48小时内完成，无对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签；第30页/共84页2023/3/1431（4）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病病例进行的病史补充

21、、查体新发现、病情分析和进一步诊疗意见及审签；（5）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训；仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；（6）确诊或疗效不佳的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见；仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；第31页/共84页2023/3/1432（7）手术病人缺手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误；（8）四级、三级、特殊手术缺术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前病例讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事

22、项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；（9）手术病人缺手术安全核查记录；（10）缺出院（死亡）记录；（11）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全；第32页/共84页2023/3/1433（12）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（13）字迹（包括签名）潦草不能辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名；（14）缺特殊检查治疗、手术等各类知情同意书或缺患者(授权人)签名；（15）（术中扩大手术者）缺术中扩大手术范围的知情同意书或缺患者(近亲属)签名；第33页/共84页2023/3/1434（16）（患者有完全民事行为能力

23、时）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件；（17）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗（18）使用无电子签名的计算机ord文档打印的病历 主任对病历质量要进行审查与签名，签名不要用红笔。第34页/共84页2023/3/1435（三十六）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。（三十七）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：第35页/共84页2023/3/

24、14361.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第36页/共84页2023/3/1437（三十八）手术及操作名称：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时

25、间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。第37页/共84页2023/3/1438（三十九）切口愈合等级，按以下要求填写：0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。I类切口：指无菌切口，即非创伤性、无感染的切口。手术遵循无菌操作原则，未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部的手术切口。II类切口：指有可能被污染的手术切口。如进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道，但并无内容物溢出的手术切口，某些部位皮肤不易彻底灭菌的切口(阴囊、会阴部手术等)以及重新切

26、开新近愈合的切口。第38页/共84页2023/3/1439 III类切口：污染切口。邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。包括新鲜开放性创伤的切口、有明显内容物溢出的消化道手术切口、与口腔通连的手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。在判定切口类别有困难时，一般宜定下一类，如不能确定为“I”类者可定为 II类。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。第39页/共84页2023/3/1440（四十）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉医师：由填写“住院病案首页”的医师代填，以“麻 醉记录”单为依据。（四十一

27、）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。第40页/共84页2023/3/1441 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生

28、院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。第41页/共84页2023/3/1442（四十二）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（四十三）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅

29、脑损伤的患者需要填写昏迷时间。第42页/共84页2023/3/1443(四十四)主要诊断治疗转归 1.治愈:指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或功能只受到轻微的损害。2.好转:指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。3.未愈:指疾病经治疗后病情无明显变化或恶化。第43页/共84页44(四十五)抢救情况 抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)患者的抢救。抢救次数及抢救成功标准：(1)对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。(2)经抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。(3)如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计

30、为成功，最后一次为抢救失败。(4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。(5)危重病的诊断和抢救成功标准参照江苏省危重病诊断标准和抢救成功标准执行。(6)每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。第44页/共84页2023/3/1445(四十六）诊断符合情况符合:指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相符时计为符合。不符合:指主要诊断与相比较的前三项诊断不相符。不确定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。临床与病理:临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合判定标准如下：出院主要诊断为肿瘤

31、，无论病理诊断为良性或恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符，计为符合。病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。第45页/共84页2023/3/1446(四十七）临床路径管理 新入院病人首次病程录中予以说明是否符合入临床路径管理，病人出院 后根据病人在院期间的治疗情况给予评价，在相应的“”内填写相应阿拉伯数字。第46页/共84页注意事项1.病案首页中主要诊断选择的基本原则（在入院录中诊断的排序时可作为参考）：当一个医疗事件中，选择对健康危害最大,花费医疗精力最多、住院时间最长的

32、那个疾病或情况,就是病人本次医疗全程的主要疾病主要诊断。1.1 本科疾病在前,它科疾病在后;1.2 主要疾病在前,次要疾病在后;1.3 原发疾病在前,继发疾病在后（如“急性尿潴留，前列腺肥大”，应选择“前列腺肥大”）;第47页/共84页2023/3/14481.4 急性病在前,慢性疾病在后;1.5 后遗症在前,原手术或疾病在后;1.6 危及病人生命的疾病在前,其它疾病在后;1.7 传染性疾病在前，非传染性疾病在后;1.8 损伤或中毒在前，其它疾病在后;1.9 药费医疗时间多的在前,少的在后。第48页/共84页2023/3/14492主要诊断选择的几个注意点：2.1 对于既有治疗又存在未治疗的疾

33、病，选择已治的疾病为主要诊断。需要指出的是,治疗并未限定为治愈或有效,当一个医疗事件中重要疾病经多方治疗无效,伴随疾病或并发症治愈，某些情况未治时，仍选择重要疾病诊断为主要诊断。2.2 突出疾病的特异性，应选择更能说明疾病详细情况(病因、性质、部位等)的作为主要诊断。如:“脑血管意外、高血压、下丘脑出血”,应选择“下丘脑出血”为主要诊断。第49页/共84页2023/3/14502.3 对未能确诊病人主要诊断的选择。病人因某些症状或体征或检查结果异常住院者,患者在医疗终结时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断2.4 对于复杂情况主要诊断的选择。如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则

34、选择病因诊断;如果出现的临床症状不是病因的通常表现,而是某种严重的后果或疾病的发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。但这是所涉及的临床表现不是指疾病的终末期情况,即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要诊断。第50页/共84页2023/3/14512.5 诊断术语中不应使用简称、俗称、英文缩写、以人名地名命名的疾病诊断、翻译不准确或未翻译的充当疾病诊断名称。如:“上感(上呼吸道感染)、冠心（冠状动脉粥样硬化性心脏病）、再障(再生障碍性贫血)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BFH(尿路感染)、SLE(系统性红斑狼疮)、Hunt，s 综合症(耳带状疱疹)、Crhn，s(克隆氏病)、AD(

35、老年性痴呆)”等。第51页/共84页2023/3/14522.6 当二种疾病可以用合并编码表示时，不要将这二种疾病分割编码。要了解哪两种疾病可以用合并编码表示，要不然就会造成主要诊断选择错误。如：“流行性感冒伴肺炎；急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”等都应合并选为主要诊断，而不应将其分开诊断。第52页/共84页2023/3/14532.7 疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现时，则选择这些临床表现为主要诊断；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应作为主要诊断。如：“血吸虫性肝硬化”，选择反映临床表现的肝硬化为主要诊断，不是选择血吸虫病晚期效应为主要诊断。第53页/共84页2023/

36、3/14542.8 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。如：“肝破裂，股骨骨折，胸壁挫伤，全身多处擦伤”，选“肝破裂”为主要诊断。第54页/共84页2023/3/14552.9 恶性肿瘤主要诊断选择的几个注意点：2.9.1 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。2.9.2 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断。2.9.3 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。2.9.4 恶性肿瘤已切除或已做其它治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗为主要诊断。2.9.5 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主

37、要诊断。第55页/共84页主要诊断选择案例（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。案例 1 【病历摘要】5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热呕吐 5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。诊断示例：出院诊断主要诊断 病毒性脑膜炎其他诊断 法洛氏四联症第56页/共84页【案例评析】本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。（二）病因诊断能包括疾病的临床表现

38、，则选择病因诊断作为主要诊断。案例 2 【病历摘要】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。第57页/共84页【诊断示例】出院诊断出院诊断主要诊断 肺炎克雷伯菌败血症其他诊断 脓毒性休克【案例评析】有明确的血培养结果，败血症明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。第58页/共84页（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。案例 3【病历摘要】患者女性，22

39、 岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。【诊断示例】出院诊断主要诊断 鼻中隔偏曲其他诊断 慢性鼻窦炎手术操作名称2015年3月11日 鼻内镜下鼻中隔矫正术第59页/共84页【案例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据“以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断”的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。案例 4【病历摘要】患者女性，38 岁，主因发热伴皮疹2 周收入院，既往有高血压病史 1 年，入院后完善免

40、疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。第60页/共84页【诊断示例】出院诊断出院诊断主要诊断 系统性红斑狼疮可能性大其他诊断 原发高血压病【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。第61页/共84页（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。案例 5【病历摘要】患者女童，3 岁，因发作性抽搐 2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。【诊断示例】【案例评析】患者因抽搐入院，入院时间短，

41、原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。出院诊断主要诊断 抽搐原因待查第62页/共84页 （六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。案例 6【病历摘要】患者女性，66 岁，因间断喘憋、下肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病 30 年、冠状动脉粥样硬化性心脏病 10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。【诊断示例】【案例评析】患者在患风湿性心脏病、冠心病史过程中，出现了慢性心力衰竭急性加重的临床表现，且此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢

42、性心力衰竭急性加重。出院诊断主要诊断 慢性心力衰竭急性加重第63页/共84页（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。案例 7【病历摘要】患者，男性，51 岁，因呕血 1 天住院，既往肝硬化病史 10 年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。【诊断示例】出院出院诊断主要诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断 肝硬化门脉高压第64页/共84页【案例评析】患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血，则主要诊断应选择该并发症。（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手

43、术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。案例 8.1.1【病历摘要】患者女性，53 岁，因 B 超发现子宫肌瘤 2 月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第 2 天出现腹胀不缓解，CT 检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。第65页/共84页【诊断示例】【手术名称】【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。出院诊断主要诊断 子宫平滑肌瘤其他诊断 切口疝伴小肠梗阻手术日期手术名称2015 年 3 月 2 日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术2015 年

44、3 月 6 日 腹壁切口疝修补术第66页/共84页 案例 8.1.2【病历摘要】老年男性，因间断腹痛 2 年入院。腹部 B 超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。【诊断示例】【手术示例】出院诊断主要诊断 慢性胆囊炎合并胆囊结石其他诊断 急性前壁心肌梗死主要手术 腹腔镜下胆囊切除术其他手术 冠状动脉支架置入术第67页/共84页【案例评析】该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊

45、断。案例 8.2【病历摘要】患者男性，80 岁，因发热、咳嗽、咳痰 4 天，加重伴喘憋 1 天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示 II 型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。第68页/共84页【诊断示例】【案例评析】患者此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，选择金黄色葡萄

46、球菌肺炎为主要诊断。出院诊断出院诊断主要诊断 金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断 II 型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死第69页/共84页 （九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第70页/共84页 案例 9.1【病历摘要】患者男性，76 岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行 5 次化疗。本次

47、住院行胃癌根治术，术后低蛋白血症，继治疗患者病情好转出院。【诊断示例】【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。出院诊断出院诊断主要诊断 胃腺癌其他诊断 低蛋白血症第71页/共84页 案例 9.2【病历摘要】患者男性，56 岁，因头痛、恶心、呕吐 1 周入院。既往肺癌术后 5 年，头部 CT 提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。【诊断示例】【案例评析】本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿瘤。出出院诊断主要诊断 肺癌脑转移其他诊断 肺癌术后第72页/共84页 案例 9.3【病历摘要】患者女性，60 岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌

48、Ic 期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次住院行第 4 次化疗。【诊断示例 1】【诊断示例 2】出院诊断出院诊断主要诊断 卵巢浆液性乳头状囊腺癌 Ic 期 G2术后第 4 次化疗出院出院诊断主要诊断 卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗第73页/共84页【诊断示例3】【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。出院诊断出院诊断主要诊断 恶性肿瘤术后化疗第74页/共84页 案例 9.4【病历摘要】患者女性，81 岁，因结肠癌术后

49、半月，头晕、乏力 2 天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。【诊断示例】【案例评析】本例患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断，故选择中度贫血作为主要诊断。出院诊断出院诊断主要诊断 中度贫血其他诊断 结肠癌术后第75页/共84页案例 10.1【病历摘要】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断示例】【案例评析】选择产时并发症为主要诊断。出院诊断出院诊断主要诊断 持续性枕后位梗阻分娩其他诊断 孕 40 周 孕 1 产 1单胎活产第76页/共84页案

50、例 10.2【病历摘要】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断示例】【案例评析】选择产前并发症为主要诊断。出院诊断出院诊断主要诊断 重度子痫前期其他诊断 孕 41 周 孕 1 产 1单胎活产第77页/共84页（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。案例 11【病历摘要】患者男性，57 岁，因车祸外伤 12小时入院。腹部 CT 怀疑肠破裂，X 线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及右下肢复位石膏外固定等其他对症治疗，好转出院。【诊断示例】【案例评析】本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，主要诊断应选择小肠破裂 出院诊断