2型糖尿病服务规范.ppt

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1、2型糖尿病患者健康管型糖尿病患者健康管理服务规范理服务规范 n n一、服务对象一、服务对象n n辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。n n二、服务内容二、服务内容n n（一）型糖尿病筛查（一）型糖尿病筛查n n对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量的健康教育，建议其每年至少测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖，并接受医务人员的生活方式小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。指导。n n（二）对确诊的（二）对确诊的2 2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村型糖

2、尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少少4 4次的面对面随访。次的面对面随访。n n1.1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖如出现血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；收；收缩压缩压 180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压 110mmHg110mmHg；有意识；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮改变、呼气有烂苹果样丙酮n n味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、味、心悸、出汗、食欲减退、恶

3、心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过动过速（每分钟心率超过100100次次/分钟）；体温超分钟）；体温超过过3939度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在村卫生室、社区卫生服务中心（站）应

4、在2 2周内主周内主动随访转诊情况。动随访转诊情况。n n2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。的症状。n n3.3.测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动），检查足背动脉搏动。脉搏动。n n4.4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。n n5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。n n6.6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进

5、行分类干预。分类干预。n n（1 1）对血糖控制满意（空腹血糖值）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。加重的患者，预约进行下一次随访。n n（2 2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，或增加不同类

6、的降糖药物，2 2周时随访。周时随访。n n（3 3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 2周内周内主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。n n7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。n n（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视

7、力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。n n三、服务流程n n四、服务要求四、服务要求n n（一）（一）2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理生服务中心（

8、站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。的连续性。n n（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。和家庭访视等方式。n n（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现等途径筛查和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。民型糖尿病的患病情况。n n（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。管理服务。n n

9、（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。愿意接受服务。n n（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。的健康档案。n n五、考核指标五、考核指标n n（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病年内已管理糖尿病人数人数/年内辖区内糖尿病患病总人数年内辖区内糖尿病患病总人数100100。n n辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数总数 成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期期2 2型糖尿病患病率指标）。型糖尿病患病率指标）。n n（二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者年内管理糖尿病患者人数人数100100。n n（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血最近一次随访空腹血糖达标人数糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100。