发热待查病例讨论-中青年论坛.ppt

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1、发热待查病例讨论华山医院传染科俞海俐、黄玉仙、潘孝彰、翁心华俞海俐、黄玉仙、潘孝彰、翁心华病史介绍患者，女，患者，女，7777岁。岁。因因“发热近发热近1 1月月”入院。入院。发热近发热近1 1月，月，TmaxTmax 39 39左右，伴乏力、纳差，偶有恶心、左右，伴乏力、纳差，偶有恶心、呕吐；无畏寒、寒战、咽痛、咳嗽、咳痰等呕吐；无畏寒、寒战、咽痛、咳嗽、咳痰等外院治疗情况：环丙沙星外院治疗情况：环丙沙星33天天环丙沙星头孢哌酮环丙沙星头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦66天天万古霉素磷霉素万古霉素磷霉素22周（因血培养示凝周（因血培养示凝固酶阳性固酶阳性葡萄球菌阳性葡萄球菌阳性）替考拉宁替考拉宁44天

2、，均效果不佳，天，均效果不佳，T38.5T38.5。起病前无皮肤感染或外伤史。起病前无皮肤感染或外伤史。即往有青霉素、林可霉素过敏史，胆囊切除术史，即往有青霉素、林可霉素过敏史，胆囊切除术史，HBVHBV携携带史带史1010余年。余年。2 2型糖尿病史半年，血糖控制满意。型糖尿病史半年，血糖控制满意。入院体检神清，精神萎神清，精神萎皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀点、瘀斑。皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀点、瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上LNLN无肿大。无肿大。双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。HR 100HR 100次

3、次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性腹膨隆，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（）。浊音（）。双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。入院诊断发热待查 败血症？败血症？辅检结果血常规：血常规：WBC 7.57109/LWBC 7.57109/L，N 0.7N 0.7，RBC 3.071012/LRBC 3.071012/L，HbHb 90g/L 90g/L，PLT 144109/LPLT 144109/L尿常规：尿常规：RBC(-)RBC(-)，WBC(-)WBC(-)，Pro(+)Pro(+)血液生化：血液

4、生化：ALT 10U/LALT 10U/L，SB12mol/LSB12mol/L，ALB 28g/LALB 28g/L，GLB GLB 43g/L43g/L肿瘤标志物肿瘤标志物 CACA125125 643U/Ml 643U/MlANA 1:320(+)ANA 1:320(+)、dsDNAdsDNA(-)(-)、ENA(-)ENA(-)。X-X-胸片示左下肺少许炎症胸片示左下肺少许炎症腹部腹部B B超示慢性肝病伴脾脏肿大（超示慢性肝病伴脾脏肿大（14754mm14754mm），胰腺、双），胰腺、双肾、后腹膜未见明显异常。肾、后腹膜未见明显异常。全身骨扫描：颅骨、左侧第全身骨扫描：颅骨、左侧第7

5、 7、8 8肋骨均见放射性异常增高肋骨均见放射性异常增高血、尿蛋白电泳：血、尿蛋白电泳：M M蛋白（蛋白（-）深部淋巴结同位素扫描：未见异常。深部淋巴结同位素扫描：未见异常。血细菌培养血细菌培养3 3次：次：(-)(-)骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多，骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多，并可见少量噬血细胞。并可见少量噬血细胞。骨髓培养：骨髓培养：洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌*。*根据药敏结果应用头孢他啶等治疗效果欠佳。根据药敏结果应用头孢他啶等治疗效果欠佳。入院入院1010天后，患者右腹部出现暗红色皮疹天后，患者右腹部出现暗红色皮疹其深部扪及皮下结节其深部扪

6、及皮下结节2 2枚，伴压痛，逐渐增大形成枚，伴压痛，逐渐增大形成22.5cm22.5cm大小肿块大小肿块两肺可闻及明显的湿啰音，肺两肺可闻及明显的湿啰音，肺CTCT示两下肺有片状阴示两下肺有片状阴影影活检活检+病理检查提示为病理检查提示为皮下脂肪组织灶性坏死伴少皮下脂肪组织灶性坏死伴少量炎症细胞浸润，拟诊为脂膜炎量炎症细胞浸润，拟诊为脂膜炎诊疗经过拟诊拟诊“脂膜炎脂膜炎”后，加用甲基强的松龙，患者一后，加用甲基强的松龙，患者一般情况好转，般情况好转，TmaxTmax降至降至37.837.8左右，肺部听诊湿左右，肺部听诊湿啰音明显减少。啰音明显减少。甲基强的松龙减量过程中，患者出现呼吸急促和甲基

7、强的松龙减量过程中，患者出现呼吸急促和注射部位瘀点、瘀斑，肺部听诊呼吸音粗，双下注射部位瘀点、瘀斑，肺部听诊呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。肺闻及湿啰音。动脉血气提示低氧血症、动脉血气提示低氧血症、I I型呼吸衰竭，呼吸性碱中型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。毒合并代谢性酸中毒。肺部肺部CTCT提示双肺磨玻璃样改变，考虑炎症，双侧胸膜提示双肺磨玻璃样改变，考虑炎症，双侧胸膜增厚，左侧明显。少量胸腹水。增厚，左侧明显。少量胸腹水。全血细胞迅速减少全血细胞迅速减少,8,8天内天内PLT PLT 106109/L106109/L22109/L22109/L。为什么病情在继续恶化？为什么病情在继续

8、恶化？脂膜炎诊断成立吗？脂膜炎诊断成立吗？复查骨髓涂片见较多散在及簇状分布的异常复查骨髓涂片见较多散在及簇状分布的异常细胞、组织巨噬细胞，提示有恶性淋巴瘤骨细胞、组织巨噬细胞，提示有恶性淋巴瘤骨髓浸润伴组织细胞反应性增生。髓浸润伴组织细胞反应性增生。最终诊断淋巴瘤淋巴瘤败血症败血症肺部感染、肺部感染、I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭2 2型糖尿病型糖尿病诊断依据长期发热长期发热根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物效果欠佳效果欠佳CaCa125125升高、升高、B B超提示脾肿大超提示脾肿大激素治疗后病情一度好转转而恶化激素治疗后病情一度好转转而恶化血象

9、和骨髓象的变化血象和骨髓象的变化皮下结节及病理皮下结节及病理*综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜炎样炎样T T细胞淋巴瘤的可能性大。细胞淋巴瘤的可能性大。讨 论皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 临床特点多发性、质硬的皮下结节或斑块，直径多发性、质硬的皮下结节或斑块，直径1 1至至1010厘米厘米以上不等，表面可形成溃疡，累及部位最多见于下以上不等，表面可形成溃疡，累及部位最多见于下肢，其它部位依次为躯干、上肢和脸部肢，其它部位依次为躯干、上肢和脸部部分患者伴有发热、寒战、体重下降和肌痛等全身部分患者伴有发热、寒战、体重下降和肌痛等全身症状症状尸检提示本

10、病除皮肤外较少累及其它器官尸检提示本病除皮肤外较少累及其它器官多数病例中，贫血（伴或不伴白细胞和血小板降低）多数病例中，贫血（伴或不伴白细胞和血小板降低）与噬血细胞综合征有关，吞噬红细胞的现象见于骨与噬血细胞综合征有关，吞噬红细胞的现象见于骨髓、淋巴结、肝脏或脾脏髓、淋巴结、肝脏或脾脏应用化疗（包括皮质醇激素）和应用化疗（包括皮质醇激素）和/或放疗后，约半或放疗后，约半数达到完全缓解；出现噬血细胞综合征表现者预后数达到完全缓解；出现噬血细胞综合征表现者预后极差，上述治疗无效。极差，上述治疗无效。组织学和免疫学特点 有脂肪坏死和核碎裂有脂肪坏死和核碎裂有大小不一、形态不典型的淋巴样细胞和形态正常

11、有大小不一、形态不典型的淋巴样细胞和形态正常的组织细胞浸润的组织细胞浸润吞噬细胞现象常见吞噬细胞现象常见病变可累及皮肤而嗜表皮性现象罕见病变可累及皮肤而嗜表皮性现象罕见也可累及血管，一般无血管破坏也可累及血管，一般无血管破坏细胞表面抗原表达可呈细胞表面抗原表达可呈CD2CD2、CD3CD3、CD5CD5和和/或或CD7CD7、部分、部分CD8CD8、CD56CD56，TCRTCR抗体和抗体和TCRTCR基因重基因重排均可呈阳性排均可呈阳性左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润 右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑诊断和鉴别诊断“皮下脂膜炎样皮下脂膜炎

12、样皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤”与与与与“脂膜炎脂膜炎脂膜炎脂膜炎”确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提示皮下脂膜炎样示皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。免疫表型和免疫基因型的研究，有助于两者的鉴别。免疫表型和免疫基因型的研究，有助于两者的鉴别。在真正的脂膜炎中，浸润的细胞包括在真正的脂膜炎中，浸润的细胞包括B B淋巴细胞淋巴细胞和多形浆细胞和多形浆细胞而在皮下脂膜炎样而在皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤，浸润的细胞为细胞淋巴

13、瘤，浸润的细胞为活化的单克隆细胞毒性活化的单克隆细胞毒性T T淋巴细胞。淋巴细胞。与其它累及脂膜的淋巴瘤相鉴别 节外节外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型类似点：类似点：广泛累及皮下组织广泛累及皮下组织可出现噬血细胞综合征等可出现噬血细胞综合征等鉴别点：鉴别点：70708080的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位的表现的表现是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带状坏死为特点状坏死为特点肿瘤细胞表达肿瘤细胞表达CD56CD56、CD57CD57等等NK NK 细胞抗原并含有细胞抗原并含有EBE

14、B病毒病毒基因，更重要的是它并不表达基因，更重要的是它并不表达TCRTCR，并且，并且TCRTCR基因重排基因重排结果呈阴性。结果呈阴性。间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为脂膜。脂膜。通常需要通过细胞表面抗原的检测来与皮下脂通常需要通过细胞表面抗原的检测来与皮下脂膜炎样膜炎样T T细胞淋巴瘤相鉴别，即细胞淋巴瘤相鉴别，即CD4CD4、CD8CD8、CD30CD30和融合蛋白和融合蛋白ALKALK1 1、上皮膜抗原、上皮膜抗原EMA+EMA+成人成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤病变累及范围包括真皮和其它

15、部位病变累及范围包括真皮和其它部位肿瘤细胞表达肿瘤细胞表达CD4CD4而非而非CD8CD8蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿组织学上具有嗜表皮性的特点组织学上具有嗜表皮性的特点增生的细胞为成熟的辅助性增生的细胞为成熟的辅助性T T淋巴细胞，淋巴细胞，CD3CD3、CD4CD4、CD8CD8。总 结早期诊断困难血培养曾两度阳性血培养曾两度阳性曾一度误诊为曾一度误诊为“脂膜炎脂膜炎”患者皮下结节的病理切片中，未见核碎裂和患者皮下结节的病理切片中，未见核碎裂和形态不典型细胞形态不典型细胞因细胞少，难以行酶标检查因细胞少，难以行酶标检查经 验 总 结对于老年患者，长期发热并出现脂膜炎表现，应对于老年患者，长期发热并

16、出现脂膜炎表现，应进一步确立原发病的诊断，慎重除外恶性肿瘤的进一步确立原发病的诊断，慎重除外恶性肿瘤的可能可能通过病理检查，明确是否为真正的脂膜炎通过病理检查，明确是否为真正的脂膜炎如果见形态不典型的细胞浸润和核碎裂现象，应如果见形态不典型的细胞浸润和核碎裂现象，应行免疫酶标检查，了解浸润细胞的免疫表型和免行免疫酶标检查，了解浸润细胞的免疫表型和免疫基因型疫基因型如为淋巴瘤则可进一步分型，为治疗赢得时机如为淋巴瘤则可进一步分型，为治疗赢得时机 谢 谢血培养血培养血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染 在理想的消毒条件下，仍有在理想的消毒条件下，仍有3%-5%3%-5%血培养中混有污染菌，血培养中混有污染菌，它们来源于皮肤（表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌它们来源于皮肤（表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌属，类白喉群）或来源于环境（革兰阳性芽孢杆菌属，不属，类白喉群）或来源于环境（革兰阳性芽孢杆菌属，不动杆菌属）动杆菌属）真正的感染：对两次不同部位血培养生长同一种微生物，真正的感染：对两次不同部位血培养生长同一种微生物，不同类无菌部位标本培养中生长同一种微生物，微生物快不同类无菌部位标本培养中生长同一种微生物，微生物快速生长（速生长（48h48h内）内）