房颤房扑的规范化抗凝治疗.ppt

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1、房颤房扑的规范化房颤房扑的规范化抗凝治疗抗凝治疗-2007-2007 丁燕生北京大学第一医院Yan-sheng DING房颤分类房颤分类永久房颤永久房颤永久房颤永久房颤初发房颤初发房颤初发房颤初发房颤阵发房颤阵发房颤阵发房颤阵发房颤持续房颤持续房颤持续房颤持续房颤能自行终止不能自行终止Yan-sheng DING房颤发生与维持房颤发生与维持Yan-sheng DING复律复律维持窦律维持窦律控制心室率控制心室率抗凝抗凝治疗策略治疗策略房颤房颤+Yan-sheng DING控制心室率控制心室率+抗凝抗凝药物药物控制心室率控制心室率房室结消房室结消融融+起搏起搏抗凝抗凝+Yan-sheng DIN

2、G药物控制心室率药物控制心室率目标心率：目标心率：静息时静息时606080bpm,80bpm,中度活动时中度活动时9090115bpm115bpm-受体阻滞剂：受体阻滞剂：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔 用于用于HF+AFHF+AF，二者均可获益，二者均可获益地高辛：可与地高辛：可与-受体阻滞剂受体阻滞剂合用，不建议单用地高辛合用，不建议单用地高辛钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类胺碘酮：胺碘酮：在心室率控制中地位提高在心室率控制中地位提高 心脏手术后、心脏手术后、HFHF初发初发AFAF，静脉注射控制心室率，静脉注射控制心室率Yan-sheng D

3、ING房颤是一种良性的心律失常?1 房颤导致患者不适和焦虑 2 房室同步收缩丧失充血性心力衰竭 3 左房内血流淤滞导致血栓形成 具有较高的病残率和死亡率Yan-sheng DING房颤危害 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病）栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-6950-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率

4、普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加内脏血管占，肾动脉加内脏血管占1515Yan-sheng DING房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍Yan-sheng DING“一生”发生房颤的风险(%)Framingham 心脏研究Circulation.2004;110:1042-1046 40岁岁 50岁岁 60岁岁 70岁岁 80岁岁男性男性 26.0 25.9 25.8 24.3 2

5、2.722.7女性女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.621.6Yan-sheng DING房颤卒中的严重程度Yan-sheng DING卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Kaarisalo et al.Stroke.1997;28:311-315.P65岁且左房直径5cm者 50%年龄65岁或左房直径5cm者 24年龄65岁且左房直径75岁心功能不全和/或 充血性心力衰竭高血压病糖尿病未证实的危险因素未证实的危险因素未证实的危险因素未证实的危险因素年龄年龄年龄年龄65657474岁、女性、冠心病和甲状腺毒症岁、女性、冠心病和甲状腺毒症岁、女性、冠心病和甲状腺毒症岁、女性、冠心病

6、和甲状腺毒症Yan-sheng DING2006年房颤：目前的认识和治疗建议预防房颤血栓形成药物作用分类药物种类抗凝药物华发林抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷短期替代治疗普通肝素低分子肝素Yan-sheng DING2006年ACC/AHA/ESC房颤指南抗凝药物选择房颤患者卒中危险因素抗凝药物具有一种高危因素和2种中危因素华发林（INR2.0INR2.03.03.0）具有1个中危因素或1种未证实的危险因素阿司匹林（8181325mg325mg）或华发林（INR2.03.0INR2.03.0）无脑卒中危险因素阿司匹林8181325mg/d325mg/d置换金属瓣膜后华发林（INRINR2.52.5

7、）65岁以下无危险因素者不用岁以下无危险因素者不用,其余均用其余均用Yan-sheng DING房颤中风危险分层危险分层危险因素高危既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管变有 心脏瓣膜病变心力衰竭或左室功能受损中危年龄6575 岁，不伴危险因素年龄65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变低危年龄65岁，不伴有中危或高危因素Yan-sheng DING房颤房颤时间时间心律转复与抗凝心律转复与抗凝房颤转复前后抗凝策略房颤持续时间48h 复律前不需要抗凝房颤持续时间不明或48h华发林抗凝治疗使INR达到2.03.0三周后复律行经食管超声心动图，且静脉注射肝素，如未

8、发现心房血栓，可进行复律房颤转复后抗凝治疗至少四周Yan-sheng DING“高龄房颤抗凝出血并发症与高龄房颤抗凝出血并发症与华法令耐受性研究华法令耐受性研究”解读解读Yan-sheng DING研究概况65岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者472例32%的患者（153例）80岁91%的患者有一个或一个以上卒中危险因素自开始服用华法令的第1天随访至满1年平均出血发生率7.2%，颅内出血发生率2.5%80岁者严重出血发生率13.08/100人次/年，高于80岁者（4.75/100人次/年）随访中26%的患者停用华法令，81%因为安全性问题Elaine M.Hylek,et al.Circula

9、tion.2007;115:2689-2696Yan-sheng DING严重出血判定与停用华法令原因严重出血判定严重出血判定致死住院输血400ml（压缩红细胞2u）以上出血急症：颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包内及创伤性关节腔内出血停用华法令原因停用华法令原因严重出血其他出血外伤患者不能耐受服药和化验检测凝血障碍恢复维持窦律Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696Yan-sheng DINGCHADS2风险评估与卒中CHADSCHADS2 2风险评估标准风险评估标准分值分值以往发生过卒中2年龄75岁1高血压1糖尿病1心衰18080

10、岁的房颤患者岁的房颤患者90%CHADS290%CHADS2评分评分2 2Yan-sheng DING年龄、抗凝与出血并发症Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.8080岁岁华法令抗凝治疗的头华法令抗凝治疗的头9090天为出血风险最高的时期天为出血风险最高的时期Yan-sheng DING出血风险增高的因素INR4.0 INR4.0（本研究中实际仅（本研究中实际仅2%2%的患者的患者IN

11、R4.0INR4.0）高龄高龄抗凝治疗的头抗凝治疗的头9090天：出血风险天：出血风险3 3倍增高倍增高INR增高与上述另两项因素相关降低INR标准并不能有效减少出血并发症，高龄老年人对华法令耐受性差且反应滞后，很难控制于INR2.02.5部分患者（40%）同时还服用阿司匹林，不建议高龄患者联合使用华法令与阿司匹林Yan-sheng DING不同年龄抗凝治疗的出血情况Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696INRINR增高出血显著增多，增高出血显著增多，INRINR在控制范围内也未必不出血在控制范围内也未必不出血Yan-sheng

12、DINGCHADS2评分与因出血而停用华法令高龄房颤患者既是缺血性卒中高危人群也是抗凝出血高危人群高龄房颤患者既是缺血性卒中高危人群也是抗凝出血高危人群严格控制血压可降低出血风险严格控制血压可降低出血风险Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696Yan-sheng DING华法令一高令患者应注意高龄老人：缺血性卒中高危+抗凝治疗出血高危高龄是抗凝治疗出血并发症的直接相关因素高龄老人对华法令耐受性差，抗凝需谨慎进行高龄老人华法令治疗的头三个月出血风险高，需密切监测INR增高出血显著增多，INR在控制范围内也未必不出血Yan-sheng DING抗凝治疗小结栓塞风险高亦是出血风险高患者成也萧何 败也萧何高令病人抗凝慎重评估抗凝法疗个体化在无替代药物下恢复节律是最佳选择