病史采集及病历书写.ppt

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1、病史采集及病历书写问诊的内容o（共40分钟）o1一般项目 3分钟o2主诉 主要症状、体征及持续时间。5分钟 问诊的内容o3现病史 10分钟o（1）起病情况与患病时间；o（2）主要症状的特点、发展及演变，o（3）病因与诱因；o（4）病情的发展及演变；o（5）伴随症状的特点、发展及演变；o（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；o（7）诊治经过；o(8）病程中的一般情况问诊的内容o4既往史 5分钟o5系统回顾 6分钟o（1）呼吸系统：o（2）循环系统：o（3）消化系统：o（4）泌尿生殖系统o（5）造血系统o（6）内分泌及代谢o（7）神经系统o（8）肌肉与骨关节系统问诊的内容o6个人史 3分钟o7婚姻

2、史 3分钟o8月经史和生育史。3分钟o9家族史 病史采集的重要性病史采集的重要性通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。问诊的内容问诊的内容:一般项目一般项目o姓名姓名籍贯籍贯o性别性别入院日期入院日期o年龄年龄病史采集日期病史采集日期o婚姻婚姻病史陈述人及可靠性病史陈述人及可靠性o民族民族现住址现住址o职业职业工作单位工作单位问诊的内容问诊的内容:主诉主诉o为患者感受最主要的痛苦或最明显

3、的症状或（和）体征，为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。o主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。征自发生到就诊的时间。o如：咽痛，高热天。如：咽痛，高热天。畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。问诊的内容问诊的内容:现病史现病史o起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间o主要症状的特点主要症状的特点o病因与诱因病因与诱因o病情的发展与演变病情的发展与演变o伴随症状伴随症状o诊治经过诊治经过

4、o病程中的一般情况病程中的一般情况问诊的内容问诊的内容:既往史既往史o包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。问诊的内容问诊的内容:系统回顾系统回顾o呼吸系统呼吸系统o循环系统循环系统o消化系统消化系统o泌尿系统泌尿系统o造血系统造血系统o内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢o神经精神系统神经精神系统o肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统问诊的内容问诊的内容:个人史个人史o社会经历社会经历o职业及工作条件职业

5、及工作条件o习惯与嗜好习惯与嗜好o冶游史冶游史问诊的内容问诊的内容:婚姻史婚姻史 o未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。问诊的内容问诊的内容:月经史和生育史月经史和生育史o行经期（天）行经期（天）o初潮年龄末次月经时间（）或绝经年龄初潮年龄末次月经时间（）或绝经年龄o月经周期（天）月经周期（天）o妊娠与生育次数妊娠与生育次数问诊的内容问诊的内容:家族史家族史o询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。疾病，有无与遗传有关的疾病

6、。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧o自始至终体现鉴别诊断这一关键环节自始至终体现鉴别诊断这一关键环节o以时间顺序为主线以时间顺序为主线o恰当使用不同类型的提问恰当使用不同类型的提问o避免医学术语避免医学术语o注意礼节注意礼节临床常见症状的问诊要点临床常见症状的问诊要点 o发热发热o皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血o咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰o咯血咯血o胸痛胸痛o呼吸困难呼吸困难o恶心与呕吐恶心与呕吐o腹痛腹痛o黄疸黄疸o血尿血尿 o病历是患者发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情病历是患者发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况第系统记录，是临床医生根据问诊、体格检查、实况第系统记录，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查获得的资料经过归纳、分析、验室检查和其他辅助检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历既是病情的实际记录，也是医疗整理而写成的。病历既是病情的实际记录，也是医疗质量和学术水平的反映，还是涉及医疗纠纷及诉讼的质量和学术水平的反映，还是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。重要依据。病病 历历 书书 写写病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求o内容客观、真实内容客观、真实o格式规范格式规范按照规定的内容书写按照规定的内容书写o描述精炼、用词恰当描述精炼、用词恰当o填写全面、字迹清晰填写全面、字迹清晰Thanks a lot Thanks a lot