病历书写基本规范.ppt

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1、长春市民营（社会）医疗机构规范病历书写培训班长春市卫生工作者协会（2010年）病历书写基本规范解读长春市第二医院长春市第二医院程爱旭程爱旭v中华人民共和国卫生部v 卫医政发（2010）11号v 于2010年2月4日公布v 同年3月1日全国各医疗机构执行v背景：1、医疗事故处理条例；v 2、近7年“规范”试行基础；v 3、结合管理：医疗机构v 医疗质量v可以机打病例：由相应医务人员手写签名；v 符合病例保存期限和复印的要求；v 按权限进行修改；v 已完成录入打印并签名的病例不得修改。v电子病例基本规范（试行）中华人民共和国卫生部v 卫医政发（2010）24号第一章 基本要求 第十条 对需要取得患

2、者书面同意方对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属或近亲属无法签字的，由患者法定代理人或关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 首页（封面）病历记录 化验单（检验报告）影像学检查等第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

3、 第十二条 首页（封面）：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 门诊手册封面：（民族、婚姻状况、职业可省略）同上第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十三条 门（急）诊初诊病历：就诊时间（急诊具体到分）、科别、主诉、现病史、既往史、，阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果，诊断和治疗意见、医师签名 复诊病历：几乎相同(必要的体格检查)第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十五条 急诊留覌记录 1、病情变化；、病情变化；2、诊疗措施；、诊疗措施；3、患者去向；、患者去向；4、抢救记录（同住院病历抢救记、抢救记录（同住院病历抢救记录）录）第三章 住院病历书写

4、内容及要求v第十六条v首页（规范表格）（卫医发2001 286号卫生部关于修订下发住院病案首 页的通知）v入院记录（机打病历表格或表格病历）v病程记录（规范格式）v手术同意书（规范表格）v麻醉同意书（规范表格）v输血治疗知情同意书（规范表格）v特殊检查（特殊治疗）同意书（规范表格）v病危（重）通知书（规范表格）v医嘱单（规范表格）v辅助检查报告单（多为机打表格）v体温单（规范表格）v医学影像检查资料（多为机打表格）v病理资料等（多为机打表格）入院记录（机打病历表格或表格病历）入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入、出院记录（规范格式）24小时内入院死亡记录（规范格式）v24小时内完成！机打

5、病历表格或表格病历 几点注明：一、主诉 二、现病史 三、既往史主诉主诉Chief complaint =主要症状主要症状主要症状主要症状 +时间时间时间时间 为患者感受最主要的痛苦或最明显的为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就本次就诊最主要症状或（和）体征，也就本次就诊最主要的原因及其持续时间。的原因及其持续时间。（1）1-2句话扼要概括：活动后气促句话扼要概括：活动后气促X年，加剧年，加剧X月月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的）病人叙说医师归纳（复杂的 病病史）史）20个字左右个字左右 （3）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致 （4）避免使用诊断名词代替症状和体征）避免

6、使用诊断名词代替症状和体征 （5）诊断明确，目的为特殊治疗：白血病）诊断明确，目的为特殊治疗：白血病定期化疗定期化疗现病史：现病史：History of present illnessHistory of present illness 病史中最主要的部分，它记述了患者病后病史中最主要的部分，它记述了患者病后的全过程，即发生、发展及演变和诊治经的全过程，即发生、发展及演变和诊治经过。过。发病情况：发病时间、地点起病急缓、前驱症发病时间、地点起病急缓、前驱症 状、可能的原因或诱因状、可能的原因或诱因 患病时间：指起病到就诊或入院时间。患病时间：指起病到就诊或入院时间。起病时急症、危症，时间精确到

7、小时、起病时急症、危症，时间精确到小时、分钟；分钟；慢性病以年、慢性病以年、月，越具体越好。月，越具体越好。病因与诱因：病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，发病的明显原因：外伤，中毒，感染感染 诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：上感上感肺炎；肺炎；感染感染心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重 大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔胃出血穿孔主要症状特点及其发展变化情况：v1、按时间顺序；v2、症状部位、性质、持续时间、程度、缓v解或加剧因素及演变发展情况。伴随症状伴随症状 主要症状以外的症状（出现的时间、特点及主要症状以外的症状（出现的

8、时间、特点及其演变过程）其演变过程）用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染尿路感染 判断有无并发症：判断有无并发症：慢性上腹痛慢性上腹痛 黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血 发热、咳嗽发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜 伴腹部伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史后另起一行记录治疗的，可在现病史后另起一行记录 诊治经过：发病到就诊时接受的诊治诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物

9、，剂量，疗程，效果。“药名药名”、“诊断诊断”、“手术名称手术名称”用双用双引引号，仅供参考。号，仅供参考。病程中的一般情况：起病来的精神、病程中的一般情况：起病来的精神、体重、饮食、睡眠体重、饮食、睡眠,大小便情况大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，降，睡眠倒置。睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。饮食。既往史：既往史：注意：注意：过去患的疾病为本次相同，归为现过去患的疾病为本次相同，归为现病史。病史。过去患的疾病为本次不同，归既往过去患的疾病为本次不同，归既往史史 询问传染病史应列出具体疾病，药

10、询问传染病史应列出具体疾病，药物过敏标明药物名称。物过敏标明药物名称。v专科情况：物理检查；v 可以有专科表格，也可没有。v辅助检查：1、入院前所做的与本次疾病相 的检查和结果；v 2、其他医院检查的，写明医院名称及检查号、检查日期。例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院

11、外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，食食纳纳明明显显减减少少，小小便便少少，大便干燥，睡眠欠佳。大便干燥，睡眠欠佳。入入院院诊诊断断：慢慢性性支支气气管管炎炎（急急性性发发作作期期），阻阻塞塞性性肺气肿，肺源性心脏病，心功能肺气肿，肺源性心脏病，心功能IVIV级，慢性呼吸衰竭级，慢性呼吸衰竭例例例例1 1 1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气

12、短：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3 3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1 1 1周周周周1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢

13、肢浮浮肿肿。（院院外外治治疗疗情情况况）曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，（鉴鉴别诊断）别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。例例例例2 2 2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血10101010天天天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为为重重，不不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝

14、钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于于院院外外“胸胸透透”，提提示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片

15、片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝，无无整整口口鲜鲜血血，无无异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦烦热热，食食纳纳少少，大大小小便便大大致致正正常常，体体重重减减轻轻5 5公公斤斤，夜夜休欠佳。休欠佳。例例例

16、例2 2 2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血10101010天天天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为为重重，不不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于于院院外外“胸胸透透”，提提

17、示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝，无无整整口口鲜鲜血血，无无

18、异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦烦热热，食食纳纳少少，大大小小便便大大致致正正常常，体体重重减减轻轻5 5公公斤斤，夜夜休欠佳。休欠佳。第二十条 24小时内入、出院记录（规范格式）（规范格式）v1、不足24小时出院的；v2、内容：姓名、性别、年龄、职业v 入院时间v 出院时间v 入院诊断v 出院诊断v 主诉v 入院情况v 出院情况v 诊疗经过第二十一条 24小时内入院死亡记录（规范格式）（规范

19、格式）v1、入不足24小时死亡的；v2、内容：姓名、性别、年龄、职业v 入院时间v 死亡时间v 入院诊断v 死亡诊断v 主诉v 入院情况v 诊疗经过（抢救经过）v 死亡原因v 医师签名第二十二条 病程记录内容v1、病情变化情况v2、重要的辅助检查及临床意义v3、上级医生查房意见、会诊意见v4、医师分析讨论意见v5、诊疗措施及结果v6、医嘱更改及理由、患者及向其近亲属告知的重要事项等首次病程记录v1、8小时内完成；v2、病历特点；v3、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；v4、诊疗计划。日常记录v1、随时记录v2、每日记、隔日记、隔两日记录v3、主治医查房48小时内完成v4、三级医师查房制v5、三日

20、不能确诊的要有疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录v1、适用于：不能确诊的、疗效不确切的v2、主持人：科主任或副主任医师以丄者v3、内容：日期、主持人、参加人员及其技术职务v4、讨论意见及主持人小结意见交（接）班记录v患者姓名、性别、年龄、v主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、v目前情况、交班注意事项v接班诊疗计划、医师签名转科记录（转入、出记录）v入院日期、v转入、出日期v转出、转入科室v患者姓名、性别、年龄v主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、专科目的及注意事项、转入诊疗计划、医师签名等（月阶段小结可有该记录所代替）v交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结（每月）必须另立单页书写！v一、会诊记录（急诊10分钟内到场，即可完成；常规会诊48h内完成）；v二、麻醉术前访视记录；v三、麻醉记录；v四、手术记录；（24h）v五、手术清点记录；v六、麻醉术后随访记录；v七、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同 意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书Thank you!