肺栓塞的诊断与治疗.ppt

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1、肺血栓栓塞症的诊肺血栓栓塞症的诊断和治疗断和治疗南京医科大学第一附属医院 ICU 王 勇概述肺血栓栓塞症是一常见病、多发病，死亡率高。目前缺少快捷可靠的诊断方法其严重性尚未被普遍认识概述PTE绝非少见病，近年来国内部分医院的统计资料显示，PTE住院的患病率、疾病构成比有显著增加的趋势。欧美国家的流行病学调查更说明了PTE的多发性：美国每年新发DVT-PTE约600,000例；法国PTE的年发病数超过100,000例；英国仅住院PTE患者每年65,000例；意大利每年至少60,000例。概述 绝大多数PTE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PTE的尸检检出率高达6779。漏诊的原因主要是：

2、医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段概述PTE是一种病死率很高的疾病美国每年约有50，000200，000人死于PTE未经治疗的PTE死亡率达2530及时治疗后，死亡率可降至28概述国际临床医学界对PTE的诊断、治疗作了大量工作。我国对PTE的防治和研究工作起步较晚，尚处于初级阶段。概述肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE发生肺出血或坏死者概述大块肺栓塞(massive PTE)：栓塞2个肺叶或以上者,或少于2个肺叶伴血压下降者(90mmHg或下降40mmHg1

3、5min以上)非大块肺栓塞(non-M PTE)：一部分超声心动表现有右心室运动减弱概述深静脉血栓形成（DVT）PTE和DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE）的两种类别PTE的发病机制及危险因素1819年Laennec报告首例PTE,指出本病源于深静脉血栓（DVT）99%的栓子是血栓90%的血栓来自DVT75%90PTE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉PTE的发病机制及危险因素 1856年Virchow假设静脉内凝血三要素 (1)血管内局部损伤 (2)高凝状态 (3)血液淤滞VTE的危险因素传统将发病分为遗传性(原发)和获得性(继发)。目前认

4、为,PTE病人有许多遗传倾向原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。VTE的危险因素原发性原发性 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 血栓调节因子异常血栓调节因子异常抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症蛋白蛋白S S缺乏缺乏V V 因子因子LeidenLeiden突变（活性蛋百突变（活性蛋百C C抵抗）抵抗）VTE的危险因素血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的

5、患者、以及反复发作DVT或PTE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。VTE的危险因素继发性继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管恶性肿瘤+化疗 卒中慢性静脉机能不全肾病综合征 心力衰竭妊娠/产后期 口服避孕药 病理与病理生理病理与病理生理PTEPTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔少见右心腔少见病理与病理生理栓塞部位双侧多于单侧、多发多于单发；下肺多于上肺，右侧多于左侧病理与病理生理对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响机械阻塞因素机械阻

6、塞因素神经体液因素神经体液因素低氧低氧病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响肺动脉高压肺动脉高压右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加通气功能障碍肺表面活性物质减少肺梗塞-缘何不易发生？肺内右向左分流病理与病

7、理生理影响临床过程与结果影响临床过程与结果:栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢 临床类型临床类型 PTE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。基本包括以下几种类型：(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致 临床类型临床类型（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较

8、为常见 (4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全 症状症状症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）症状症状需注意临床上出现所谓“PI”三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%体征体征呼吸急促（70），频率24次/分钟心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克紫绀发热（43），多为低烧颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）

9、胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进或分裂（23%），P2A2,三尖瓣区收缩期杂音深静脉血栓的症状与体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上患者无自觉临床症状或明显体征 胸部X线检查可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少(Westermark征)；未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量中量)。X线胸片也可“完全正常”。心电图诊断多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QII

10、I,TIII型,右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至V5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。动脉血气检查PTE的筛选方法。肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症,发生率约76,PaO2也可完全正常；93有低碳酸血症；8695有P（Aa)O2增大。后二者正常可能有助于排除较大的PTE。超声心动图直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RVLV比值增大(0.5),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(33.5ms)。最近报道,右室局部室壁运动异常为急性PTE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同,急性PTE引起

11、的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。D-dimerD-dimer为纤维蛋白降解产物D-dimer浓度升高,对诊断PTE敏感性高,但特异性差。在急性PTE或DVT时用ELISA方法测定D-dimer,敏感性较高(99),多大于500ugl。D-dimer500ugl可以排除PTE。D-dimer适用于急诊室怀疑PTE的病人。D-dimer特异性较差,尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的可疑PTE的病人。核素肺通气/灌注扫描安全、无创及有价值的PTE诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分 布者诊断价值受限。肺灌注显像的假阳性率较高CT造影增强CT可显示左右肺动

12、脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PTE的典型表现。螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描时间的分辨率。MRI成像对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高，具有潜在的识别新旧血栓的能力。肺动脉造影 目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。PE的肺动脉造影征象有：(1)血管腔内充盈缺损(2)肺动脉截断现象(3)某一肺区域血流减少病例1病例1症状改善症状消失病例病例2下肢深静脉血栓辅检 下肢和盆腔的深静脉血栓为PTE栓子的主要来源,因此对怀疑PTE的高危人群的影像学检查应包括DVT的检查。(1)二维超声检查为首选方法(2)放射性核素静脉造影碘-131纤

13、维蛋白原显像可检测下肢静脉新鲜血栓。(3)静脉造影可显示静脉阻塞的部位、性质和程度,侧枝循环及静脉功能,但可致过敏反应及静脉炎加重,甚至栓子脱落及再发PTE。已较少应用。下肢深静脉血栓辅检（4）肢体阻抗容积图（IPG）：可间接提示静脉血栓形成，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性。（5）MRI：对有症状的急性DVT诊断敏感性和特异性高达90100诊断方案根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查对疑诊病例合理安排进一步检查核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素实施PTE诊断方案中的几个问题临床分型大面积PTE（

14、massive PTE）：休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压40mmHg。非大面积PTE（non-massive PTE）：不符合大面积PTE标准的PTE。次大面积PTE（submassive PTE）：为非大面积PTE亚型，表现为有右心室运动功能减弱或出现心衰表现。实施PTE诊断方案中的几个问题在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重考虑抗凝或溶栓治疗。关于慢性栓塞性肺动脉高压：关于慢性栓塞性肺动脉高压：证实有肺动脉内血栓栓塞，尚不能确诊为急性PTE，可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动脉高压急性加重，注意结合临床，明确病程。PTE的治疗的治疗一般处理一般处理呼吸循环支持治疗呼吸循

15、环支持治疗溶栓治疗溶栓治疗适应证适应证溶栓时间窗溶栓时间窗并发症并发症禁忌证禁忌证抗凝治疗抗凝治疗PTE的治疗的治疗溶栓治疗适应证：1.主要适用于大面积PTE病例（即出现栓塞所致休克或低血压）2.对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右心功能减退或临床上右心功能不全，排除禁忌症，可溶栓3.溶栓治疗应高度个体化PTE的治疗的治疗溶栓治疗的绝对禁忌证溶栓治疗的绝对禁忌证活动性内出血 近期的自发性颅内出血 PTE的治疗的治疗相对禁忌证 控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内)2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血

16、 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 PTE的治疗的治疗相对禁忌证相对禁忌证 近期心肺复苏 血小板100,000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 肝、肾疾病 出血性疾病 PTE的的治疗治疗具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：负荷量4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：负荷量250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。注意过敏反应发生rtPA：50100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测：APTTPTE的的治疗治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、

17、华法令抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：肝素推荐用法：静脉：静脉：200020005000IU5000IU或或8080IU/kgIU/kg静注，继以静注，继以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：2000200050005000IUIU，继继250250IU/kg/12hIU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTEPTE时，即开始使用时，即开始使用UKUK或或SKSK治疗结束后，治疗结束后，APTTAPTT达正常上限的达正常上限的2 2倍时开倍时开始使用始使用rtPArtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素

18、共同使用未作要求。PTE的的治疗治疗肝素的监测指标肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 下次下次APTT测定间隔测定间隔 时间时间（h）测基础测基础APTT 80IU/kg静注静注,18 IU/kg/h 维持维持 4-6 APTT35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：HITPTE的的治疗治疗抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 I

19、Uenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h 1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日PTE的的治疗治疗抗凝治疗抗凝治疗重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法令：华法令：使用方法：肝素使用方法：肝素/低分子肝素开始应用

20、的低分子肝素开始应用的第第1-31-3天加用，初始剂量天加用，初始剂量3-5mg/d3-5mg/d。与肝素与肝素重叠至少重叠至少4-5d4-5d。监测方法：监测方法：INRINR或或PTPT持续应用时间持续应用时间并发症并发症PTE的的治疗治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术适应证及标准适应证及标准经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器静脉滤器慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术介入治疗介入治疗口服华法令口服华法令置入静脉滤器置入静脉滤器使用血管扩张剂使用血管扩张剂DVT-PTE的预防的预防机械预防措施机械预防措施加压弹力袜加压弹力袜间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵下腔静脉滤器（见下图）下腔静脉滤器（见下图）药物预防措施药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。对重点高危人群制订相应的预防方案。下肢深下肢深V血栓清除血栓清除滤器Thank You！