临床吸氧呼气末正压临床使用.ppt

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1、无创正压通气无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施治疗急性呼衰的一线措施病例选择病例选择nN=31n入选标准：入选标准：（1）气促，呼吸困难，动用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，）气促，呼吸困难，动用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，提示有呼吸肌疲劳；提示有呼吸肌疲劳；血流动力学稳定并包括下列一项或两血流动力学稳定并包括下列一项或两项项 （2）PaCO250mmHg （3）PaO2 60mmHg，吸入吸入55%浓度氧无效浓度氧无效n排除标准排除标准 术后术后36小时内，由于过早拔管导致的呼吸衰竭小时内，由于过早拔管导致的呼吸衰竭Bernard E.Pennock Pressure Support Ventila

2、tion with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure.Chest 1991 Vol 100,p.1371-1376n以以 BiPAP 呼吸机给予无创通气支持呼吸机给予无创通气支持n细致选择鼻罩，对病人及家属详细解释细致选择鼻罩，对病人及家属详细解释n单纯低氧患者的初始设置：单纯低氧患者的初始设置：IPAP=10cmH2O EPPA=5cmH2On伴有伴有CO2潴留患者的初始设定：潴留患者的初始设定：IPAP=10

3、EPAP=2cmH2On吸入氧流量：吸入氧流量：515L/minn工作模式：工作模式：S/T无创正压通气无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施治疗急性呼衰的一线措施治疗方法治疗方法Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure.Chest 1991 Vol 100,p.1371-1376n根据病人舒适度和氧合改善程度根据病人舒适度

4、和氧合改善程度n氧合不满意时，将氧合不满意时，将EPAP每次提高每次提高2cmH2O，同时同时提高提高IPAP，保持压差不变保持压差不变nCO2潴留明显时，将潴留明显时，将IPAP每次提高每次提高2cmH2O，以以增大通气量增大通气量nBPM设置，较病人自主呼吸频率低设置，较病人自主呼吸频率低 2次次/分分无创正压通气无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施治疗急性呼衰的一线措施压力设定的进一步调节压力设定的进一步调节Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System

5、Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure.Chest 1991 Vol 100,p.1371-1376n再次检查上机前的各项指标再次检查上机前的各项指标n检查鼻罩的位置、漏气情况、皮肤损伤情况、检查鼻罩的位置、漏气情况、皮肤损伤情况、病人舒适度等病人舒适度等n根据病人舒适度、通气和氧合状况适当调整呼根据病人舒适度、通气和氧合状况适当调整呼吸机参数吸机参数n调整吸入氧流量，使调整吸入氧流量，使PaO2 60mmHgn必要时给予湿化必要时给予湿化n每每8小时重复实验室检查小时重复实验室检查Bernard

6、E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure.Chest 1991 Vol 100,p.1371-1376无创正压通气无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施治疗急性呼衰的一线措施1小时后小时后n2例因手术退出研究例因手术退出研究n22/29 成功，成功率成功，成功率76%n失败的失败的7例病人中：例病人中：4例经无创通气治疗病情无明显改善，例经

7、无创通气治疗病情无明显改善，3例例插管，插管，1例拒绝插管而死亡。插管的病人中，例拒绝插管而死亡。插管的病人中，2例康复、例康复、1例因脓毒血症和肾衰死亡；例因脓毒血症和肾衰死亡；3例不能适应鼻罩的通气方式，而拒绝使用例不能适应鼻罩的通气方式，而拒绝使用无创通气，其中无创通气，其中1例给予插管，例给予插管，2例单纯吸氧，例单纯吸氧，3例均逐渐康复。例均逐渐康复。结果结果无创正压通气无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施治疗急性呼衰的一线措施n大大降低插管率大大降低插管率n改善病人血气的效果与传统的机械通气方式近似改善病人血气的效果与传统的机械通气方式近似n病人舒适度明显提高病人舒适度明显提高n可用

8、于长期的连续通气，本研究中最长者连续通可用于长期的连续通气，本研究中最长者连续通气气6天天n未见明显副作用未见明显副作用无创正压通气无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施治疗急性呼衰的一线措施结论结论Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure.Chest 1991 Vol 100,p.1371-1376提前拔管：有创提前拔管：

9、有创-无创序贯撤机无创序贯撤机nN=12n诊断：诊断：COPDn拔管前通气方式：拔管前通气方式：SIMV+PSVn拔管时机：拔管时机：“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”出现出现n拔管后，经鼻面罩给与拔管后，经鼻面罩给与BiPAP通气治疗通气治疗病例及方法病例及方法商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59提前拔管：有创提前拔管：有创-无创序贯撤机无创序贯撤机结论结论 拔管时间明显拔管时间明显早于早于以往标准以往标准 病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受 有创有创 无创无创

10、的治疗转换的治疗转换 若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌 疲劳加重，最终导致撤机失败和再次疲劳加重，最终导致撤机失败和再次 插管插管 商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59BiPAP在呼吸机依赖患者的应用在呼吸机依赖患者的应用nFully recovered from precipitating factors causing respiratory failurenCooperative and fully consciousnAble to protect ai

11、rway Adequate cough reflex No sputum retention Restrick,et al.Am Rev Resp Dis;1992:A518n病人有自主呼吸或病人有自主呼吸或 SIMV 7bpm or 10cmH2O PSVn一般情况良好一般情况良好n撤机后不能自主维持正常血气水平撤机后不能自主维持正常血气水平 Restrick,et al.Am Rev Resp Dis;1992:A518BiPAP在呼吸机依赖患者的应用在呼吸机依赖患者的应用辅以辅以NPPV，成功脱机成功脱机nN=14n成功率 13/14Restrick et al.Am Rev Resp

12、Dis;1992:A518明显减少插管率明显减少插管率作者年份COPD限制性病变 诊 断术后呼衰充血性心衰肺炎MeduriBrochardMeduriMarinoPennockChevroletSauretBenhamou总计总计平均成功率平均成功率%8990919191919192 6(2)13(1)15(4)10(2)5(2)3(3)1720(7)89(21)70%13(2)32(1)9(3)67%22(5)22(5)77%22(1)24(2)10(3)70%224(2)8(2)75%Hill,Am Rev Resp Dis 1993;147:1050-55无创通气用于急性呼吸衰竭无创通气

13、用于急性呼吸衰竭StudyTechniqueArterial Blood GasesDuration of UsePrePostH/24TotalPH Pco2PH Pco2MeduriBrochardMeduriMarinoPennockChevroletSauretBenhamouAveragesFace/PSVFace/IPAPFace/PSVNasal/VolNasal/BiPAPNasal/VolNPVNasal/Vol7.23 837.31 687.27 75 767.38 497.28 737.34 747.28 707.30 71 657.38 557.31 59 497.40

14、 44 487.38 667.34 637.36 567.6207.362.217225.22472241927962h60d辅助脱机或提前拔管辅助脱机或提前拔管拔管后呼衰拔管后呼衰 31 45 34 110（大手术后）（大手术后）（ICU）（全院）全院）（总和）（总和）76%76%88%80%成功率成功率 成功率成功率 成功率成功率 成功率成功率 Pennock,et al,Chest 1994;155:441-444长期无创通气的临床应用长期无创通气的临床应用呼吸力学指征呼吸力学指征n限制性疾病病人限制性疾病病人 Vital Capacity 50%of predicted Pimax -

15、25 cmH20n阻塞性疾病病人阻塞性疾病病人 FEV1 50%predicted Pimax -50 cmH20 Criner,Chest 1995;108:476长期无创通气的临床应用长期无创通气的临床应用气体交换指标气体交换指标-限制性限制性nPaCO2 45 mmHg 或者或者n夜间低氧（夜间低氧（SpO2 88%）长期无创通气的临床应用长期无创通气的临床应用长期通气支持长期通气支持 阻塞性疾病阻塞性疾病nPaCO2 55 mmHg 或者或者nPaCO2 50mmHg 并伴有并伴有 夜间低氧（夜间低氧（SpO2 2年）年）Chronic Respiratory FailureHill,

16、Am Rev Resp Dis 1993;147:1050-55AuthorPre PCO2 Post PCO2Pre PO2 Post PO2KirbyEllisEllisCarrolHeckmattGayGlodsteinWaldhorn 59 44 70 46 62 49 62 45 62 50 64 51 60 52 58 57 63 78 61 83 51 64 47 68 65 86 52 68 44 74 66 70成功应用成功应用BiPAP呼吸机的重要因素呼吸机的重要因素正确选择病人正确选择病人急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2

17、潴留潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺泡纤维化肺泡纤维化混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气肺移植患者肺移植患者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳何时进行何时进行无创通气？无创通气？Pobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”BiPAP Harmony S/T Auto-Trak 压力压力 30cmH2O BiPAP

18、/PCV 压力上升时间可调压力上升时间可调 轻便、静音轻便、静音 适用于：呼吸科、急诊、围手术适用于：呼吸科、急诊、围手术期通气支持、其它普通病房期通气支持、其它普通病房nBiPAP呼吸机家族中的最新成员呼吸机家族中的最新成员n数字化数字化 Auto-Trak n最高压力最高压力 30cmH2On最大稳定流速：最大稳定流速：180L/minn通气模式：通气模式：PSV、PC、PEEP、APNEA、SPONT。n监测与显示：监测与显示：气道压力气道压力 潮气量潮气量 分钟通气量分钟通气量 呼吸频率呼吸频率 漏气量漏气量BiPAP Synchrony S/T报警：报警：RR 低分钟通气量低分钟通气量 窒息窒息 管道脱落管道脱落BiPAP Vision目前最完善的无创呼吸机目前最完善的无创呼吸机可安全地用于可安全地用于有创有创通气通气最高压力最高压力40cmH2O最大流速最大流速240L/min具有智能触发及漏气补偿功能具有智能触发及漏气补偿功能实时图形显示：实时图形显示：P、V、F供氧浓度：供氧浓度：21100%监测、报警参数完善监测、报警参数完善可不断升级可不断升级适应适应ICU危重病人急救需要危重病人急救需要无需空压机，明显降低维护费用无需空压机，明显降低维护费用