芬太尼在麻醉镇痛中应用.ppt

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1、芬太尼在麻醉芬太尼在麻醉 和镇痛中的应用和镇痛中的应用 四川大学华西医院四川大学华西医院 麻醉科麻醉科 王泉云王泉云 1960年芬太尼人工合成；年芬太尼人工合成；起效快、副作用小、剂型多、起效快、副作用小、剂型多、使用方使用方 便；便；是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药；是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药；是复合全麻的重要组成部分，是复合全麻的重要组成部分，心血管手术多用；心血管手术多用；是各类镇痛方法较理想的镇痛药物；是各类镇痛方法较理想的镇痛药物；现已作为吗啡的替代品广泛用于临床现已作为吗啡的替代品广泛用于临床 芬太尼属于合成类阿片药物，芬太尼属于合成类阿片药物，受体占据比例与镇痛、麻醉作用受

2、体占据比例与镇痛、麻醉作用、以及不良反应关系极为密切以及不良反应关系极为密切 芬太尼对芬太尼对u、k、受体有高度选择性，受体有高度选择性，u受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统经系统,有有u1受体、受体、u2受体。受体。u1受体受体-主要作用是镇痛、镇静和心率减主要作用是镇痛、镇静和心率减慢慢 u2受体受体-主要作用呼吸抑制、欣快感和生主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性理依赖性 k受体受体-位于脊髓水平和大脑皮质位于脊髓水平和大脑皮质 主要作用是轻度镇痛、镇静作用主要作用是轻度镇痛、镇静作用 和呼吸抑制和呼吸抑制受体受体-有轻度镇痛、呼吸抑制作用有轻

3、度镇痛、呼吸抑制作用 芬太尼主要作用芬太尼主要作用u1受体受体 药物直接作用脊髓前角神经结合的药物直接作用脊髓前角神经结合的 高密度阿片受体；高密度阿片受体；阿片受体作用机理阿片受体作用机理 药物作用一级传入神经处阿片受体，药物作用一级传入神经处阿片受体，可作用于外周神经；可作用于外周神经；全身给药通过中枢神经系统一系列全身给药通过中枢神经系统一系列 “负反馈负反馈”完成，产生镇痛完成，产生镇痛。原因是原因是:不同剂量产生不同作用不同剂量产生不同作用 血药浓度血药浓度 4-8ng/ml 用于用于 大手术麻醉大手术麻醉 2-5ng/ml 用于小手术麻醉用于小手术麻醉 2ng/ml 能恢复自主呼吸

4、能恢复自主呼吸 1-2ng/ml 镇静镇静/镇痛镇痛 芬太尼已作为吗啡替代品广泛用于临床芬太尼已作为吗啡替代品广泛用于临床 u芬太尼芬太尼有有独特的药代动力学和药效动力学独特的药代动力学和药效动力学 组织组织/血分配系数大血分配系数大-组织摄取和贮存芬太尼快组织摄取和贮存芬太尼快 起效快起效快 与与u1受体亲和力极高受体亲和力极高-效价为吗啡的效价为吗啡的100-180倍，倍，哌替啶的哌替啶的550-1000倍倍 与与u2等受体占据少等受体占据少-副作用产生相应减少副作用产生相应减少 有特异的拮抗剂有特异的拮抗剂-纳洛酮纳洛酮 镇痛效价高，镇痛作用强镇痛效价高，镇痛作用强芬太尼是麻醉芬太尼是麻

5、醉/镇痛的理想药物镇痛的理想药物 不同剂量产生不同作用不同剂量产生不同作用 起效较快起效较快 阿片类药物的副作用相对少阿片类药物的副作用相对少(u1受体受体)与其他药物配伍灵活与其他药物配伍灵活 适合临床各种手术麻醉适合临床各种手术麻醉/术后镇痛术后镇痛芬太尼在镇痛芬太尼在镇痛中的应用中的应用术后硬膜外镇痛选用芬太尼的选用芬太尼的优点优点:起效快、作用时间较短起效快、作用时间较短；作用峰值约为作用峰值约为20分钟，易于调整用药量；分钟，易于调整用药量；副作用（尿潴留、骚痒、呼吸抑制）少副作用（尿潴留、骚痒、呼吸抑制）少；芬太尼单用在硬膜外腔有节段性；芬太尼单用在硬膜外腔有节段性；与局麻药混合应

6、用，效果更好与局麻药混合应用，效果更好没有天花板效应没有天花板效应(随剂量增加而作用增强随剂量增加而作用增强);1.持续法持续法-0.001%芬太尼（芬太尼（10ug/ml）5-10ml/次负荷剂量，继之次负荷剂量，继之4-12ml/h -0.001%芬太尼芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因布比卡因 （100ml药液中芬太尼药液中芬太尼1mg）5-10ml/次负荷剂量，继之次负荷剂量，继之3-5ml/h (效果更好效果更好)硬膜外镇痛配方硬膜外镇痛配方：2.持续持续+PCA法法-0.0005-000.1%芬太尼芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因布比卡因,5-10ml/次负荷剂量

7、；背景剂量次负荷剂量；背景剂量0-5ml/h；单次剂量单次剂量2-4ml/次；锁定时间次；锁定时间20分钟分钟.术后静脉镇痛（PCIA）皮下镇痛（PCSA）1.两方法均可克服芬太尼作用时间较短，两方法均可克服芬太尼作用时间较短，而且可防止延迟性呼吸抑制而且可防止延迟性呼吸抑制 2.配方：配方：PCIA-0.001%芬太尼，芬太尼，负荷剂量负荷剂量5ml，背景剂量背景剂量0-0.5m/lhr，单次剂量单次剂量0.5-1ml/次，锁定时间次，锁定时间5-10分钟。分钟。PCSA较较PCIA起效时间稍慢，起效时间稍慢，但镇痛作用相同、但镇痛作用相同、不增加药量、不增加副作用、不增加药量、不增加副作用

8、、不影响镇痛满意度。不影响镇痛满意度。配方同配方同PCIA3.若用于心脏手术或非心脏手术的心脏病人镇痛，若用于心脏手术或非心脏手术的心脏病人镇痛，可抗术后可抗术后 心律紊乱、抗高血压、抗心肌缺血、心律紊乱、抗高血压、抗心肌缺血、改善肺功能、增加心血管的稳定性改善肺功能、增加心血管的稳定性.配方如下：配方如下：PCIA0.005%芬太尼，负荷剂量芬太尼，负荷剂量0.5-1ml，背景剂量背景剂量 0.1ml/h，单次剂量，单次剂量0.5ml，每小时限量每小时限量8ml (50ug/ml=100ml+芬太尼芬太尼5mg 或或=20ml+芬太尼芬太尼1mg)PCSA0.0025%芬太尼芬太尼+1%利多

9、卡因利多卡因(局部镇痛和抑菌局部镇痛和抑菌)(25ug/ml=100ml+芬太尼芬太尼2.5mg 1%利多卡因利多卡因=利多卡因利多卡因10mg/ml)负荷剂量负荷剂量2ml，背景剂量，背景剂量0，单次剂量，单次剂量1ml，锁定时间锁定时间3分钟，分钟，每小时限量每小时限量 8ml分娩镇痛 目前分娩镇痛以采用经硬膜外镇痛的效果更理想。目前分娩镇痛以采用经硬膜外镇痛的效果更理想。一般在第二产程，宫口开至一般在第二产程，宫口开至3-4cm施行施行。可使母体儿茶分胺释放减少、子宫血流和收缩可使母体儿茶分胺释放减少、子宫血流和收缩 活跃性得以改善；活跃性得以改善；可使产妇的过度通气致通气不足的恶性循环

10、消除；可使产妇的过度通气致通气不足的恶性循环消除；可根据产程需要，灵活提供产钳助产或剖宫手术麻醉可根据产程需要，灵活提供产钳助产或剖宫手术麻醉 配方不统一配方不统一。经硬膜外分娩镇痛经硬膜外分娩镇痛持续法：持续法：负荷剂量负荷剂量-0.125%布比卡因布比卡因+芬太尼芬太尼3-5ug/ml，3-10ml继之用继之用0.0625%布比卡因布比卡因+芬太尼芬太尼 1-2ug/ml，10-15ml/hPCEA：0.065%布比卡因布比卡因+芬太尼芬太尼2ug/ml，背景剂量，背景剂量 6ml/hr，单次剂量，单次剂量3ml，锁定时间，锁定时间6分钟。分钟。经珠网膜下腔镇痛经珠网膜下腔镇痛 有单独用，

11、起效快，也可持续有单独用，起效快，也可持续1-2小时，但可延小时，但可延 长胃排空长胃排空，增加误吸呕吐机会、且不好提供手术麻增加误吸呕吐机会、且不好提供手术麻 醉，醉，现已少用现已少用。配方配方：芬太尼芬太尼25ug加吗啡加吗啡0.25mg;芬太尼芬太尼10-25ug和苏芬太尼和苏芬太尼10ug;注入珠网膜下腔注入珠网膜下腔,镇痛达镇痛达1.5-2小时小时配方：配方：1.布比卡因布比卡因2.5mg+芬太尼芬太尼25ug单次单次注入珠网膜下腔的注入珠网膜下腔的 1-2小时后小时后;2.再以再以0.0625-0.125%布比卡因布比卡因+芬太尼芬太尼1-2ug/ml,以以10-12 ml/h速度

12、输入硬膜外腔达镇痛速度输入硬膜外腔达镇痛.经珠网膜下腔和硬膜外腔结合镇痛经珠网膜下腔和硬膜外腔结合镇痛 国内有应用，尤以国外多用国内有应用，尤以国外多用 癌痛治疗癌痛治疗 癌癌痛痛又又称称晚晚期期癌癌症症疼疼痛痛，是是造造成成癌癌症症晚晚期期患患者者主主要要痛痛苦苦的的原原因因之之一一，现现已已成成为为世世界界卫卫生生组组织织（WHO）癌癌症症学学会规划的四项重点项目之一会规划的四项重点项目之一:癌性镇痛。癌性镇痛。尽尽管管WHO推推行行三三阶阶梯梯（非非阿阿片片类类、弱弱阿阿片片类类、强强阿阿片片类类），遵遵守守五五项项基基本本原原则则（按按阶阶梯梯给给药药、力力争争口口服服给给药药、按按时

13、时给给药药、个个体体化化给给药药、注注意意具具体体细细节节）等等，但但晚晚期期癌癌症症病病人人常常因因吗吗啡啡耐耐药药或或不不能能耐耐受受副作用而使吗啡镇痛失败副作用而使吗啡镇痛失败;晚晚期期癌癌症症病病人人的的镇镇痛痛药药不不能能限限制制,应应让让这这些病人无痛的离开人世些病人无痛的离开人世!WHO不推荐哌替啶不推荐哌替啶:止痛效果为吗啡的止痛效果为吗啡的1/10;代代谢谢产产物物去去甲甲哌哌替替啶啶消消除除半半衰衰期期长长;有潜在神经毒性和肾毒性。有潜在神经毒性和肾毒性。不宜慢性癌痛治疗不宜慢性癌痛治疗!实实践践发发现现:芬芬太太尼尼不不仅仅可可满满足足不不同同个个体体及及同同一一个个体体

14、在在不不同同时时间间对对镇镇痛痛药药的的需需求求，而而且且副副作作用用明明显显比比吗吗啡啡为为轻轻，同同时时与与氟氟哌哌啶啶复复合合应应用用还还可可抗抗焦焦虑虑和和失失眠眠，因因此此，芬芬太尼可作为吗啡的替代品。太尼可作为吗啡的替代品。1.PCSA：此法便于管理和长期保留此法便于管理和长期保留,在晚期病在晚期病 人多用人多用.配方配方：先以单次剂量先以单次剂量5-10ug，背景剂量背景剂量5-10ug/0.5ml/h速速度开始，逐渐调整剂量，每天可达度开始，逐渐调整剂量，每天可达100-1000ug或更或更大量，以达到满意镇痛大量，以达到满意镇痛(芬太尼没有天花板效应芬太尼没有天花板效应,镇镇

15、痛效能随剂量增加而增强痛效能随剂量增加而增强)。方法方法 2.PCIA：对进行输液患者，可采用：对进行输液患者，可采用 配方配方：同同PCSA 3.OTFC：为芬太尼的口服剂型：为芬太尼的口服剂型 一般一般200-400ug/d最大用量最大用量1600 ug 起效时间起效时间15-30分钟（与剂量有关）分钟（与剂量有关）性状性状：有有4层构造（背膜、药物存储器）；层构造（背膜、药物存储器）；贴剂面积大小与药物含量成正比；贴剂面积大小与药物含量成正比；药物释放量由贴剂面积决定。药物释放量由贴剂面积决定。；4.芬太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉）芬太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉）特点特点：恒定的速率透过皮肤发挥

16、作用，恒定的速率透过皮肤发挥作用，对皮肤刺激很小；对皮肤刺激很小；生物利用度生物利用度92%，当第一贴时：，当第一贴时：6-12小时后可测到芬太尼的有效浓度；小时后可测到芬太尼的有效浓度；12-24小时达到相对稳态；小时达到相对稳态；一达到峰值即可维持一达到峰值即可维持72小时；小时；去除贴剂后，大约去除贴剂后，大约17h2.3h内内，血清浓度下降血清浓度下降50%；年老、衰弱者，半衰期延长；年老、衰弱者，半衰期延长；皮肤温度升高至皮肤温度升高至40血清浓度可提高大约血清浓度可提高大约1/3。用法用法：从小剂量开始、每从小剂量开始、每3天更换一次；天更换一次；3天内未控制疼痛，可加用短效吗啡；

17、天内未控制疼痛，可加用短效吗啡；当剂量大于当剂量大于100ug/h，可使用一贴以上；可使用一贴以上；宜选躯干或上臂无毛平坦区，并清洁、干燥皮肤；宜选躯干或上臂无毛平坦区，并清洁、干燥皮肤；启封后立即使用，务必与皮肤贴平整、牢固；启封后立即使用，务必与皮肤贴平整、牢固；更换新一贴应另换它处；更换新一贴应另换它处；若转换其他镇痛药，应逐渐增加替代药物；若转换其他镇痛药，应逐渐增加替代药物；使用过的贴剂，应回收使用过的贴剂，应回收。规格：规格：多瑞吉多瑞吉25(约释放约释放25ug/h)多瑞吉多瑞吉50(约释放约释放50ug/h)多瑞吉多瑞吉75(约释放约释放75ug/h)多瑞吉多瑞吉100(约释放

18、约释放100ug/h)适应证：适应证：中到重度慢性疼痛中到重度慢性疼痛不良反应不良反应：以头晕和恶心较多见，用药后期比初期低。以头晕和恶心较多见，用药后期比初期低。注意：注意：慢性呼吸功能不全、心率缓慢、慢性呼吸功能不全、心率缓慢、颅压高慎用；颅压高慎用；发烧患者慎用；发烧患者慎用；过量或中毒同吗啡。过量或中毒同吗啡。禁忌证禁忌证：急性疼痛和爆发性疼痛病人、急性疼痛和爆发性疼痛病人、儿童、孕妇和脯乳期妇女儿童、孕妇和脯乳期妇女、芬太尼作为一种人工合成的纯阿片受体激动剂，亚型多、芬太尼作为一种人工合成的纯阿片受体激动剂，亚型多、具有独特的药代动力学和药效动力学特点，起效快、作具有独特的药代动力学

19、和药效动力学特点，起效快、作用时间较短、效价强于吗啡、副作用又轻于吗啡、且不同用时间较短、效价强于吗啡、副作用又轻于吗啡、且不同剂量可发挥不同作用，还有特异的拮抗剂，因此，可以认剂量可发挥不同作用，还有特异的拮抗剂，因此，可以认为芬太尼是吗啡很好的替代品，特别是芬太尼的亚型出现，为芬太尼是吗啡很好的替代品，特别是芬太尼的亚型出现，必将在临床麻醉、各类镇痛中用得更广、更好。必将在临床麻醉、各类镇痛中用得更广、更好。芬芬太尼及太尼及家族的药代动力学比较家族的药代动力学比较药代动力学药代动力学 瑞芬瑞芬 阿芬阿芬 芬太尼芬太尼 舒芬舒芬血脑平衡半衰期（血脑平衡半衰期（min)1 1 6.6 6.2持

20、续输注后半衰期（持续输注后半衰期（min)3.7 58.5 262.5 33.9非器官依耐性代谢非器官依耐性代谢 是是 否否 否否 否否非特异性酯酶代谢非特异性酯酶代谢 是是 否否 否否 否否 适用于多种手术：适用于多种手术：神经外科、门诊手术神经外科、门诊手术 作用时间短；作用时间短；代谢快；代谢快；术后苏醒迅速术后苏醒迅速分娩镇痛、无痛人流、肝肾功能不全、产妇手术分娩镇痛、无痛人流、肝肾功能不全、产妇手术 体内无蓄积体内无蓄积 消除快、消除快、对肝肾功能影响小对肝肾功能影响小局部或区域阻滞麻醉局部或区域阻滞麻醉 副作用少；副作用少；镇静；镇静；镇痛效果确切镇痛效果确切心脏外科手术中应用心脏

21、外科手术中应用 血流动力血稳定；血流动力血稳定；能减少术中吸入或其他药物用量；能减少术中吸入或其他药物用量；药物作用迅速消失，便于控制插管反应；药物作用迅速消失，便于控制插管反应；术后恢复更快，实现早期拔管（平均拔管时间缩短术后恢复更快，实现早期拔管（平均拔管时间缩短2.5小时）小时）是理想的是理想的“快通道快通道”心脏外科麻醉药心脏外科麻醉药在特殊人群作为首选用药在特殊人群作为首选用药 2-12岁的儿童；岁的儿童；肝、肾功能不全病人；肝、肾功能不全病人；拟胆碱酯酶缺陷患者；拟胆碱酯酶缺陷患者；65岁老年人（岁老年人（首剂量减半首剂量减半，体内清除率下降）；，体内清除率下降）；肥胖病人（但应肥

22、胖病人（但应按标准体重按标准体重给药）给药）瑞芬太尼瑞芬太尼药液稀释方法药液稀释方法溶液浓度：溶液浓度：25ug/ml、50ug/ml、250ug/ml稀释液体：稀释液体：灭菌注射用水；灭菌注射用水；5%葡萄糖注射液；葡萄糖注射液；0.9%氯化钠注射液；氯化钠注射液；5%葡萄糖氯化钠注射液；葡萄糖氯化钠注射液；0.45%氯化钠注射液；氯化钠注射液；稀释的药液：稀释的药液：室温下保存不超过室温下保存不超过24小时小时全麻手术推荐剂量全麻手术推荐剂量诱导诱导：1ug/kg;维持：维持：单次追加单次追加0.5-1ug/kg；推注时间应推注时间应60秒；秒；持续泵入持续泵入 起始速率起始速率0.25u

23、g/kg/min；剂量范围剂量范围0.05-2.0ug/kg/min (复合吸入麻醉复合吸入麻醉,常用常用0.05-0.3ug/kg/min)局麻手术推荐剂量局麻手术推荐剂量 单次单独追加单次单独追加给予时间是局麻前给予时间是局麻前90秒；秒；1ug/kg,推注时间应推注时间应60秒；秒；单次辅助咪唑安定追加时单次辅助咪唑安定追加时 0.5ug/kg,推注时间应推注时间应60秒；秒；持续泵入：持续泵入：局麻前局麻前5min 0.1ug/kg/min 局麻后局麻后 0.025ug/kg/min-0.2ug/kg/min （多多用用0.025ug/kg/min-0.05ug/kg/min）术术后后

24、镇痛剂量范围镇痛剂量范围 0.0250.2ug/kg/min；不再追加背景剂量。不再追加背景剂量。靶控输注给药（靶控输注给药（TCI)适用于瑞芬太尼：适用于瑞芬太尼：可控性强；可控性强；特别适合联合应用特别适合联合应用异丙酚异丙酚 (与异丙酚药代动力学相似与异丙酚药代动力学相似)；(瑞芬太尼靶控浓度瑞芬太尼靶控浓度46ng/ml,异丙酚异丙酚靶控浓度靶控浓度3ug/ml)不良反应不良反应 呼吸抑制，其抑制程度与芬太尼相似；呼吸抑制，其抑制程度与芬太尼相似；呼吸抑制可很快恢复呼吸抑制可很快恢复(5-10分分)；呼吸抑制可被静注纳洛酮解救呼吸抑制可被静注纳洛酮解救(不需要不需要)。瑞瑞芬太尼是芬太尼是麻醉麻醉“快通道快通道”的理想选择药物的理想选择药物!瑞芬太尼被瑞芬太尼被誉为誉为21世纪的阿片类镇痛药物世纪的阿片类镇痛药物!谢谢 谢谢大大 家家 ！