急诊常见症状的鉴别和救治.ppt

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1、急诊常见症状急诊常见症状的鉴别和救治的鉴别和救治 急诊科急诊科 黄黄祖敏祖敏1第十五节第十五节 瘫瘫 痪痪一、概述一、概述瘫瘫痪痪(paralysis)paralysis)是是指指随随意意运运动动的的功功能能减减弱弱或或丧丧失失。由由运运动动神神经经元元、周周围围神神经经病病变变或或肌肌肉肉本本身身病病变所致。变所致。2临床对瘫痪的分类：临床对瘫痪的分类：按按瘫瘫痪痪程程度度分分类类：轻轻瘫瘫（不不全全麻痹）和全瘫（完全麻痹）；麻痹）和全瘫（完全麻痹）；按按瘫瘫痪痪部部位位分分类类：单单瘫瘫（某某一一个个肢肢体体瘫瘫痪痪）、偏偏瘫瘫、截截瘫瘫（双双下下肢肢瘫瘫痪痪）和和四四肢肢瘫瘫（两两侧侧肢

2、肢体体完全瘫痪）；完全瘫痪）；3按按病病变变的的解解剖剖部部位位分分类类：上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪（中中枢枢性性瘫瘫痪痪）、下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪（周周围围性性瘫瘫痪）和肌病性瘫痪痪）和肌病性瘫痪 。功能性瘫痪（癔症性瘫痪）。功能性瘫痪（癔症性瘫痪）。4上上运运动动神神经经元元瘫瘫痪痪是是锥锥体体束束（皮皮质质脊脊髓髓束束）受受损损的的结结果果。锥锥体体束束起起自自大大脑脑皮皮质质中中央央前前回回的的神神经经细细胞胞，其其神神经经纤纤维维经经过过大大脑脑皮皮质质下下的的白白质质、内内囊囊、脑脑干干，大大部部纤纤维维在在延延髓髓下下端端交交叉叉进进人人对对侧侧的的脊脊髓

3、髓侧侧索索，终终于于脊脊髓髓各各节节的的前前角角细细胞胞。锥锥体体束束任任何何一一段段受受损损都都可可以以产产生生上上运运动动神神经经元元性瘫痪。性瘫痪。上上运运动动神神经经元元瘫瘫痪痪的的特特点点为为：肌肌张张力力增增高高，腱腱反反射射增增强强，可可出出现现病病理理反反射射，肌肌肉萎缩不明显。肉萎缩不明显。5下下运运动动神神经经元元起起于于脊脊髓髓前前角角或或颅颅神神经经运运动动核核，到到达达随随意意肌肌。下下运运动动神神经经元元的的任任何何部部位位受受损损都都会会发发生生瘫瘫痪痪，称称为为下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪，痪，下下运运动动神神经经元元瘫瘫痪痪特特点点为为：肌肌张张力力减减

4、退退，腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失，无无病理反射，有肌肉萎缩。病理反射，有肌肉萎缩。6肌肌病病性性瘫瘫痪痪是是指指神神经经肌肌肉肉接接头头处处及及随随意意肌肌本本身身的的病病变变所所致致的的运运动动障障碍碍。临临床床上上肌肌病病性性瘫瘫痪痪与与下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪的的表表现现很很相相似似，但但前前者者通通常常呈呈对对称称性性分分布布，一一般般无无感感觉觉障障碍碍，多多发发生生在在儿儿童童和和青青少年少年。7有有些些神神经经科科疾疾病病，如如帕帕金金森森综综合合征征肌肌张张力力增增强强妨妨碍碍肢肢体体活活动动，或或小小脑脑损损害害病病人人平平衡衡障障碍碍和和共共济济失失调等也

5、可能被认为调等也可能被认为“瘫痪瘫痪”。8癔症性瘫痪的病人特点：癔症性瘫痪的病人特点：病病人人多多为为年年青青女女性性，有有癔癔症症性性格格（高高度度情情感感性性，不不稳稳定定而而脆脆弱弱，好好表表现现自自己己），以往有类似病征；以往有类似病征；瘫痪发生多有明显的精神因素；瘫痪发生多有明显的精神因素；瘫痪形式多种多样，程度变化不定；瘫痪形式多种多样，程度变化不定；暗示性强，瘫痪可因暗示加重或减轻。暗示性强，瘫痪可因暗示加重或减轻。9（二）体格检查（二）体格检查下下例例几几种种常常见见伴伴随随症症状状及及体体征征，提示其病变部位和多见的疾病。提示其病变部位和多见的疾病。瘫瘫痪痪伴伴病病理理反反射

6、射，可可能能是是上上运运动动神神经经元元受受损损。瘫瘫痪痪伴伴明明显显肌肌肉肉萎萎缩缩，可可能能为为下下运运动动神神经经元元受受损损或或肌病。肌病。10截截瘫瘫伴伴病病变变部部位位以以下下有有深深、浅浅感感觉觉障障碍碍、便便失失禁禁，提提示示脊脊髓髓损损害害为为横横贯贯性性；如如这这种种横横贯贯性性损损害害发发生生突突然然，有有发发热热、感感冒冒等等前前驱驱症症状，则提示急性脊髓炎。状，则提示急性脊髓炎。上上肢肢呈呈现现下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪，下下肢肢呈呈现现上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪，暗示病变位于脊髓的颈段，。暗示病变位于脊髓的颈段，。11中枢性偏瘫的同侧伴有中枢性颅

7、中枢性偏瘫的同侧伴有中枢性颅神经瘫，其病灶在内囊或内囊以神经瘫，其病灶在内囊或内囊以上，若中年以上病人发生急性偏上，若中年以上病人发生急性偏瘫伴意识障碍，常为急性脑血管瘫伴意识障碍，常为急性脑血管病。病。12单单瘫瘫或或某某组组肌肌肉肉的的瘫瘫痪痪，其其病病变变在在脊脊髓髓的的前前角角，发发病病初初有有剧剧烈烈的的神神经经根根性性疼疼痛痛，合合并并颅颅神神经经损损害害者者，以以格格林林一一巴巴利利（GuillainGuillain一一BarreBarre）综合征可能性较大综合征可能性较大。13突突发发性性四四肢肢瘫瘫痪痪、远远端端明明显显，病病前前1212天天曾曾有有大大量量进进食食碳碳水水化

8、化合合物物或或着着凉凉、过过劳劳病病史史，则则提提示示周周期性麻痹。期性麻痹。上上眼眼睑睑下下垂垂、眼眼球球运运动动受受限限或或咀咀嚼嚼无无力力及及吞吞咽咽困困难难，晨晨起起轻轻、下下午重，则提示重症肌无力。午重，则提示重症肌无力。14(三）实验室检查及其他检查三）实验室检查及其他检查1 1脑脑脊脊液液检检查查常常能能提提示示中中枢枢神神经经系系统统炎炎症症性性疾疾病病或或出出血血性性疾疾病病，提提供供某些瘫痪的病因资料。某些瘫痪的病因资料。2 2血血清清酶酶（肌肌酸酸磷磷酸酸激激酶酶）测测定定、病病变变肌肌肉肉活活检检等等，对对肌肌病病性性瘫瘫痪痪有有重要意义。重要意义。3 3血清钾测定血清

9、钾测定 在疑似肌病性瘫痪在疑似肌病性瘫痪病人中，若血清钾降低，应考虑周病人中，若血清钾降低，应考虑周期性麻痹期性麻痹。154 4肌肌电电图图 对对下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪和和肌肌病病性性瘫瘫痪痪的的诊诊断断与与鉴鉴别别有有参参考考价价值。值。5.5.CT CT.MRI MRI 是是上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪的的首首选选检检查查手手段段,可可明明确确颅颅内内、脊脊髓髓内占位性病变或缺血变性等病变。内占位性病变或缺血变性等病变。6 6数数字字减减影影血血管管造造影影（DSADSA）、磁磁共共振振血血管管造造影影（MRAMRA）对对脑脑和和脊脊髓髓血血管管性性疾疾病病引引起起的

10、的瘫瘫痪痪进进行行DSADSA或或MRAMRA检查。检查。16 三、急诊处理三、急诊处理（一）病因治疗（一）病因治疗瘫瘫痪痪病病人人中中绝绝大大多多数数有有神神经经系系统统器器质质性性疾疾病病。其其病病因因可可能能有有感感染染性性（细细菌菌或或病病毒毒等等）、脑脑血血管管病病（出出血血性性或或缺缺血血性性）、颅颅内内肿肿瘤瘤、中中毒毒及及代代谢谢疾疾病病等等，可可针针对对病病因因给予药物、介人或手术治疗。给予药物、介人或手术治疗。171 1控制脑水肿、降低颅内压常用：控制脑水肿、降低颅内压常用：2020甘甘露露醇醇250250m1,m1,20203030分分钟钟滴滴注注，2 23 3次次d;d

11、;1010甘甘油油果果糖糖250250500500ml,ml,1 12 2次次d d，该药起效慢，作用时间长，无反跳现象该药起效慢，作用时间长，无反跳现象。2 2控控制制高高血血压压 脑脑出出血血病病人人收收缩缩压压超超过过200200mmHg mmHg(ImmHgImmHg=0.133Kpa)=0.133Kpa)时时，应应用用药药降降低低血血压压，使使血血压压维维持持在在150150一一160/90160/90一一100100mmHgmmHg（WHYWHY？）？）为宜。为宜。183 3止止血血药药应应用用 出出血血性性脑脑血血管管病病并并消消化化道道出出血血、凝凝血血障障碍碍时时，可可应应用

12、用止止血血药药，如如6 6一氨基一氨基己酸（己酸（EACAEACA）等。等。4 4一一般般处处理理 使使危危重重病病人人保保持持安安静静、绝绝对对卧卧床床；予予以以心心电电、血血压压监监护护；保保持持呼吸道通畅。呼吸道通畅。5 5防防治治继继发发性性脑脑血血管管痉痉挛挛 对对蛛蛛网网膜膜下下隙隙出出血血病病人人，应应用用钙钙阻阻滞滞剂剂尼尼莫莫地地平平20204040mg 3mg 3次次d d 口服。口服。19第十六节发热第十六节发热一、概述一、概述正正常常人人的的体体温温在在体体温温调调节节中中枢枢的的调调控控下下，通通过过神神经经、体体液液因因素素使使产产热热和和散散热热过过程程呈呈动动态

13、态平平衡衡，保保持持体体温温在在相相对对恒恒定定的的范范围围内内。当当机机体体在在致致热热原原作作用用下下，或或各各种种病病因因引引起起体体温温调调节节中中枢枢的的功功能能障障碍碍时时，体体温温升升高高超超出出正正常常范范围围，称称为为发发热热（feverfever）。在在急急诊诊科科以以短短期期(2(2周周)的的急性高热为最常见。急性高热为最常见。20 正常成年人清晨安静状态下的体温正常成年人清晨安静状态下的体温:口口腔腔（舌舌下下）体体温温在在36.36.3337.37.22之间；之间；腋腋窝窝（腋腋测测法法）体体温温一一般般为为36363737；肛肛门门内内（肛肛测测法法）体体温温为为3

14、6.36.5537.737.7。正正常常体体温温在在不不同同的的个个体体之之间间稍稍有有差差异异，同同一一个个体体在在不不同同的的状状态态下下体体温温亦亦略略有有波动。波动。21发热分度与热型如下：发热分度与热型如下：（一）按发热的高低分为（腋测法（一）按发热的高低分为（腋测法)1 1低热体温低热体温为为37.337.33838 2 2中等热体温为中等热体温为38.138.13939 3 3高热体温为高热体温为39.139.14141 4.4.超高热体温在超高热体温在4141以上。以上。22（二二）根根据据发发热热患患者者的的特特点点(体体温温曲曲线线的的不不同同形形态态)分分为为临临床床常常

15、见见的几种热型的几种热型:1 1稽稽留留热热（continued continued feverfever）体体温温恒恒定定地地维维持持在在39403940以以上上的的高高水水平平，持持续续数数天天或或数数周周，2424小小时时内内体体温温波波动动范范围围不不超超过过11。常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、伤伤寒寒高热期。高热期。232 2弛弛张张热热（remittent remittent feverfever）亦亦称称为为败败血血症症热热型型，体体温温常常在在3939以上，以上，2424小时内小时内体体温温变变动动范范围围超超过过22，但但都都在在正正常常以以上上。常常见见于于败败血血症症

16、、风风湿湿热热、化化脓脓性性炎炎症症，也也见见于于重重症症肺肺结核。结核。243 3 间间 歇歇 热热（intermittent intermittent feverfever）体体温温骤骤升升达达高高峰峰后后持持续续数数小小时时，又又迅迅速速降降到到正正常常水水平平，间间歇歇期期（无无热热期期）可可持持续续一一天天至至几几天天，如如此此高高热热期期与与无无热热期期交交替替反反复复出出现现。常常见见于于疟疟疾疾、急急性性肾肾盂肾炎等盂肾炎等。254 4波波状状热热（undulant undulant feverfever）体体温温逐逐渐渐上上升升达达3939或或以以上上，数数天天后后又又逐逐渐

17、渐下下降降至至正正常常范范围围，持持续续数数天天又又逐逐渐渐升升高高，如如此此反反复复多多次次。常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。265 5回回归归热热（recurrent recurrent feverfever）体体温温急急骤骤上上升升至至3939或或以以上上，持持续续数数天天后后又又骤骤然然下下降降至至正正常常水水平平，高高热热期期与与无无热热期期各各持持续续数数天天后后规规律律性性交交替替一一次次。见见于于回回归归热热、霍霍奇金病等。奇金病等。27 6 6 不不 规规 则则 热热（(irregular irregular feverfever）发发热热的的特特点点无无规规律律性性，见见于

18、于结结核核病病、风风湿湿热热及及渗渗出出性性胸胸膜炎等。膜炎等。28二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）病史中应仔细询问（一）病史中应仔细询问:起起病病时时间间、季季节节、发发热热程程度度、病病程程、频频度度及及诱诱因因等等；有有无无畏畏寒寒、寒战、大汗或盗汗；寒战、大汗或盗汗；是是否否伴伴有有多多系系统统症症状状。发发热热所所伴伴随随的的系系统统症症状状，往往往往可可提提示示该该系系统的疾病：统的疾病：29 呼呼吸吸系系统统，如如咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血或或胸痛等；胸痛等；消消化化道道症症状状，如如呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹腹泻泻等；等；泌泌尿尿系系统统，如如尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛

19、痛或或腰痛等；腰痛等；其其他他，如如头头痛痛、肌肌肉肉关关节节痛痛、皮皮疹疹等等。发发病病以以来来诊诊治治经经过过，使使用用的的药药名名、剂剂量量和和疗疗效效等等。传传染染病病接接触触史史、手手术术史史、流流产产或或分分娩娩史史、服服药药史史以以及职业等情况。及职业等情况。30(二）体格检查二）体格检查1 1结结膜膜充充血血 常常见见于于麻麻疹疹、流流行行性性出出血血热、钩体等传染病。热、钩体等传染病。2 2单单纯纯疱疱疹疹 口口唇唇单单纯纯疱疱疹疹多多出出现现于于急急性性发发热热性性疾疾病病，如如大大叶叶性性肺肺炎炎、流流行行性感冒，流行性脑脊髓膜炎等。性感冒，流行性脑脊髓膜炎等。3 3浅浅

20、部部淋淋巴巴结结肿肿大大 常常见见于于传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症、淋淋巴巴结结结结核核、白白血血病病、淋巴瘤或肿瘤转移等。淋巴瘤或肿瘤转移等。314 4肝脾肿大肝脾肿大 常见于传染性单核常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、白血病及淋巴瘤等。白血病及淋巴瘤等。5 5出出血血 发发热热伴伴皮皮肤肤粘粘膜膜出出血血常常见见于于流流行行性性出出血血热热、重重症症病病毒毒性性肝肝炎炎等等传传染染病病及及某某些些重重症症感感染染如如败败血血症症等等和和血血液液病病如如急急性性白白血血病病等等。326 6关关节节肿肿痛痛 常常见见于于败败血血症症、风风湿

21、热、结缔组织病、痛风等。湿热、结缔组织病、痛风等。7 7皮皮疹疹 常常见见于于麻麻疹疹、猩猩红红热热、斑斑疹疹伤伤寒寒等等传传染染病病，也也见见于于药药物物热等。热等。8 8昏昏迷迷 发发热热后后昏昏迷迷常常见见于于流流行行性性乙乙型型脑脑炎炎、流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、中毒性菌痢、中暑中毒性菌痢、中暑等等 33(三）实验室检查及其他检查三）实验室检查及其他检查1 1血血常常规规 通通过过对对血血液液红红细细胞胞或或白白细细胞胞数数量量和和形形态态改改变变的的检检验验，提提供供诊诊断断及及鉴别诊断的参考或进一步检查的线索。鉴别诊断的参考或进一步检查的线索。(1)(1)白白细细胞胞总总数

22、数 白白细细胞胞总总数数增增多多一一般般是是中中性性粒粒细细胞胞增增多多。极极度度的的白白细细胞胞增增多多见见于于白白血血病病与与类类白白血血病病反反应应。白白细细胞胞增增多多在在化化脓脓性性细细菌菌感感染染时时也也显显著著。风湿热也常有白细胞增多。风湿热也常有白细胞增多。34大多数病毒感染无白细胞增多。大多数病毒感染无白细胞增多。某些细菌性感染，如伤寒、副伤某些细菌性感染，如伤寒、副伤寒、结核病的某种类型；某些原寒、结核病的某种类型；某些原虫感染，如黑热病、疟疾等，也虫感染，如黑热病、疟疾等，也无白细胞增多。无白细胞增多。35(2)(2)中性粒细胞核左移中性粒细胞核左移 中性粒细胞核左移现象

23、可分为两种。一种中性粒细胞核左移现象可分为两种。一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左中性粒细胞增多的左移移(再生性左移再生性左移)，可，可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等；另一种是由于骨髓旋体病、乙型脑炎等；另一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核细胞增多的左移核细胞增多的左移(变质性左移变质性左移)，见于伤，见于伤寒、副伤寒、流感等寒、副伤寒、流感等。36(3)(3)嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞计计数数 发发热热兼兼有有显显著著的的嗜嗜

24、酸酸粒粒细细胞胞增增多多，可可见见于于急急性性血血吸吸虫虫病病、丝丝虫虫病病、过过敏敏性性肺肺炎炎、肺肺吸吸虫虫病病、内内脏脏蠕蠕虫虫蚴蚴移移行行症症等等。发发热热兼兼有有轻轻度度嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞增增多多，可可见见于于猩猩红红热热、霍霍奇奇金金病病、药药热热等等。伤伤寒寒时时，嗜嗜酸酸粒粒细细胞减少或消失胞减少或消失。372 2尿尿常常规规检检查查包包括括：物物理理学学检检查查、化化学学检检查查及及尿尿沉沉渣渣镜镜检检，其其结结果果有有助助于于发发现现引引起起发发热热的的泌泌尿尿系系统统疾病或其他系统疾病。疾病或其他系统疾病。383 3便便常常规规 可可了了解解消消化化道道及及与与消消化化

25、道道相相关关的的肝肝、胆胆、胰胰等等器器官官有无炎症或寄生虫感染等疾患。有无炎症或寄生虫感染等疾患。应应强强调调的的是是对对发发热热伴伴腹腹泻泻的的病病人人，接接诊诊医医师师在在开开送送粪粪便便检检查查单单时时，应应亲亲自自肉肉眼眼观观察察粪粪便便标标本本，可可能能仅仅根根据据粪粪便便性性状状就就能能作作出出初初步步诊诊断。断。394 4穿穿刺刺液液检检查查 发发热热伴伴有有体体腔腔积积液液者者可可做做穿穿刺刺液液检检查查；疑疑脑脑膜膜炎炎病人做脑脊液检查病人做脑脊液检查 。5 5 血片病原体检查血片病原体检查 微丝蚴、疟微丝蚴、疟原虫、钩端螺旋体等，均可从血原虫、钩端螺旋体等，均可从血液中直

26、接检出而确定诊断。液中直接检出而确定诊断。406.6.血或骨髓培养血或骨髓培养 原原因因未未明明的的发发热热，血血象象和和/或或骨骨髓髓又又具具有有感感染染的的特特征征，是是做做血血或或/和和骨骨髓髓培培养养的的指指征征。血血或或骨骨髓髓培培养养对对伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒、败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎等等疾疾病病的的病病因因学学诊断具有决定性意义。诊断具有决定性意义。41 对对长长期期应应用用广广谱谱抗抗生生素素(或或抗抗癌癌药药物物)与与激激素素治治疗疗的的病病例例，如如出出现现未未明明原原因因的的发发热热，要要注注意意真真菌菌感感染染或或某某些些条条件件致致病病菌菌如如厌厌

27、氧氧杆杆菌菌感感染染的的可可能能性性，此此时时要要作作厌厌氧氧条件下的血培养或骨髓培养。条件下的血培养或骨髓培养。42血或骨髓培养标本采集要求：血或骨髓培养标本采集要求：应尽可能在应用抗生素治疗前，应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采集标本；于畏寒、寒战期多次采集标本；采血量应采血量应在在8 8 mlml以上，兼顾厌以上，兼顾厌氧菌及氧菌及 L-L-型细菌培养；型细菌培养；43 已接受抗菌素治疗的病人，必已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药要时可停药4872 4872 h h后采血培养后采血培养或取血凝块培养；或取血凝块培养；对拟诊感染性心内膜炎者，采对拟诊感染性心内膜炎者，采动脉

28、血培养可提高检出率。动脉血培养可提高检出率。447 7 其它实验室方法其它实验室方法（1 1）中性粒细胞碱性磷酸酶反应）中性粒细胞碱性磷酸酶反应 在在急急性性细细菌菌性性感感染染，中中性性粒粒细细胞胞碱碱性性磷磷酸酸酶酶反反应应显显著著增增强强，其其强强度度大大致致与与白白细细胞胞总总数数相相平平行行。积积分分(正正常常积积分分值值为为0 037)37)愈愈高高，愈愈有有利利于于细细菌菌性性感感染染的的诊诊断断。如如能能除除外外妊妊娠娠、癌癌、恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤等等情情况况，常表示有细菌性感染的存在。常表示有细菌性感染的存在。45（2 2）C C 反应性蛋白测定反应性蛋白测定 急急性性病病毒

29、毒感感染染时时常常呈呈阴阴性性，化化脓性细菌感染、风湿热常阳性脓性细菌感染、风湿热常阳性。468 8影像学检查影像学检查(1)(1)X X线及线及CTCT检查：检查：胸胸部部X X线线相相具具有有良良好好的的自自然然对对比比，CTCT密密度度分分辨辨力力高高，无无前前后后结构重叠。结构重叠。47(2)(2)超声检查：超声检查：对对内内脏脏、软软组组织织器器官官，特特别别对对肝肝、胆胆、肾肾、胰胰腺腺等等实实质质性性脏脏器器的的病病变变的诊断都有较高的敏感性。的诊断都有较高的敏感性。48(四）发热疾病的分类四）发热疾病的分类急急诊诊发发热热的的病病人人，由由于于观观察察时时间间短短暂暂、检检查查

30、条条件件有有限限，部部分分患患者者发发热热的的原原因因尚尚不不能能明明确确。因因此此临临床大致将急诊发热归为两类：床大致将急诊发热归为两类：感感染染性性发发热热疾疾病病，包包括括病病毒毒、细细菌菌、衣衣原原体体、支支原原体体、螺螺旋旋体体及及寄寄生生虫虫感感染染等等，占占发发热热性性疾疾病病40%;40%;49 非非感感染染性性发发热热疾疾病病，包包括括变变态态反反应应性性与与过过敏敏性性疾疾病病如如风风湿湿病病、结结缔缔组组织织疾疾病病，约约占占发发热热疾疾病病的的25%25%；肿肿瘤瘤（恶恶性性肿肿瘤瘤、血血液液病病等等）约约占占20%20%；其其他他（药药物物热热、组组织织无无菌菌性性坏

31、坏死死、脑脑血血管管病病及及发发热原因不明）约热原因不明）约占占15%15%50急急性性感感染染性性发发热热疾疾病病常常有有以以下下的的表现：表现：突然起病；突然起病；伴有或不伴有寒战；伴有或不伴有寒战；常常有有呼呼吸吸道道症症状状，如如咽咽痛痛、流流涕、咳嗽；涕、咳嗽；伴伴有有全全身身不不适适、肌肌肉肉痛痛或或关关节节痛、畏光、眼痛及头痛等；痛、畏光、眼痛及头痛等；51可可有有消消化化道道症症状状如如恶恶心心、呕呕吐吐及或腹泻；及或腹泻；可有淋巴结及或脾急性肿大；可有淋巴结及或脾急性肿大；可有脑膜刺激症状；可有脑膜刺激症状；白细胞计数白细胞计数高高(或低或低)。52三、急诊处理三、急诊处理（

32、一）病因治疗（一）病因治疗如如发发热热的的病病因因已已明明确确，即即应应针针对对病病因因选选择择有有效效的的治治疗疗。若若为为细细菌菌感染则选用抗生感染则选用抗生素；素；53抗生素使用原则抗生素使用原则依据细菌耐药机制。依据细菌耐药机制。依据有关部门定期发布的耐药依据有关部门定期发布的耐药情况进行选择。情况进行选择。依据临床经验。依据临床经验。依据药敏试验。依据药敏试验。54近年来的一些有关抗生素的最佳使近年来的一些有关抗生素的最佳使用策略用策略 序贯疗法：指病情稳定后改静脉序贯疗法：指病情稳定后改静脉口服口服 轮转使用：指不同抗生素轮转使用。轮转使用：指不同抗生素轮转使用。降阶梯治疗：降阶梯

33、治疗：55（二）（二）“经验性经验性”治疗治疗在在急急诊诊科科发发热热尚尚不不明明确确时时，医医师师可可行行“经经验验性性”（或或推推断断性性）治治疗疗，即即针针对对发发热热性性疾疾病病的的可可能能病病因因给给予予必必要要的的治治疗疗，在在治治疗疗中中边边观察边检查边修正。观察边检查边修正。56（三）对症退热治疗（三）对症退热治疗对对发发热热病病人人不不要要轻轻易易应应用用退退热热剂剂，以以免免改改变变其其原原有有热热型型或或掩掩盖盖其其他他临床表现，延误病因诊断。临床表现，延误病因诊断。对对轻轻中中度度发发热热患患者者，鼓鼓励励多多饮饮水水，物理降温治疗。物理降温治疗。57对对高高热热患患者

34、者应应严严密密监监测测病病情情变变化化，注注意意生生命命体体征征。常常用用非非甾甾体体类类降降温温（抗抗炎炎药药），如如布布洛洛芬芬、蔡蔡普普生生、双双氯氯芬芬酸酸等等。这这些些药药具具解解热热、镇镇痛痛的的作作用用，但但均均有有胃胃肠肠刺刺激激，甚甚至至引引起起胃胃肠肠道道溃溃疡疡出出血血等等副副作作用用。58对对体体温温超超过过4040，伴伴有有惊惊厥厥、谵谵妄等应给予紧急降温处理：妄等应给予紧急降温处理：物物理理降降温温：冷冷毛毛巾巾湿湿敷敷额额部部，或或用用冰冰袋袋置置于于颈颈、腋腋和和腹腹股股沟沟处处，或或用用2525一一5050乙乙醇醇擦擦浴浴，超超高高热时可用冰水灌肠。热时可用冰

35、水灌肠。59药药物物降降温温：常常用用安安乃乃近近滴滴鼻鼻，阿阿司司匹匹林林、扑扑热热息息痛痛口口服服，复复方方氨氨基基比比林林、安安痛痛定定、柴柴胡胡肌肌肉肉注注射射。药药物物性性退退热热，医医生生要要严严格格掌掌握握适适应应证证。不不要要盲盲目目满满足足患患者者家家属打针退热的要求。属打针退热的要求。60超高热伴惊厥谵妄者可采用冬眠超高热伴惊厥谵妄者可采用冬眠疗法。疗法。高热伴有脑水肿病人可给高热伴有脑水肿病人可给2020甘甘露醇露醇250250mlml，加地塞米松加地塞米松5 5一一1010mgmg快速静脉点滴，有利于降低体温快速静脉点滴，有利于降低体温和减轻脑水肿。和减轻脑水肿。长期（

36、长期（22周）发热的病人，急诊周）发热的病人，急诊医师一时难医师一时难 以作出明确的诊断，以作出明确的诊断，应住院进一步全面检查。应住院进一步全面检查。61第十八节第十八节 眩晕眩晕一、概述一、概述眩晕（眩晕（vertigovertigo）是因机体空间是因机体空间定向和平衡功能失调所产生的自定向和平衡功能失调所产生的自我主观感觉，是一种运动性错觉。我主观感觉，是一种运动性错觉。“动动”的幻觉是眩晕和的幻觉是眩晕和“头晕头晕”的鉴别标志。的鉴别标志。62 正常人维持机体空间定向和平衡正常人维持机体空间定向和平衡功能的结构有三个：功能的结构有三个：即即视觉系统、视觉系统、本体觉系统和前庭系统本体觉

37、系统和前庭系统。全部在大。全部在大脑皮质的统一调节下协同完成。当脑皮质的统一调节下协同完成。当三者任一系统发生病变，导致三者三者任一系统发生病变，导致三者的神经冲动不能在大脑皮质协调一的神经冲动不能在大脑皮质协调一致或皮质感觉区发生病变时，即可致或皮质感觉区发生病变时，即可发生眩晕，其中以前庭系统病变所发生眩晕，其中以前庭系统病变所致者最为常见和重要。致者最为常见和重要。63二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断(一一)、前庭周围性眩晕、前庭周围性眩晕(病变在神病变在神经元以下经元以下)1 1、内耳病变（耳源性眩晕）：除、内耳病变（耳源性眩晕）：除眩晕、眼震和前庭功能改变外，眩晕、眼震和前庭功能

38、改变外，伴有耳鸣和听力减退，多为单侧伴有耳鸣和听力减退，多为单侧性。无其他神经系统体征。性。无其他神经系统体征。64(1)(1)梅尼埃病：由迷路积水引起。梅尼埃病：由迷路积水引起。常因精神紧张、疲劳、受寒等诱常因精神紧张、疲劳、受寒等诱发。发作无定时，数日至数年发发。发作无定时，数日至数年发作一次。病前耳内有胀满感，每作一次。病前耳内有胀满感，每次发作持续数分钟至数小时不等，次发作持续数分钟至数小时不等，头位改变或睁眼后加重。耳鸣和头位改变或睁眼后加重。耳鸣和听力减退呈波动性，即间歇期可听力减退呈波动性，即间歇期可恢复，但发作次数愈多恢复愈差恢复，但发作次数愈多恢复愈差（偶有一次发作后几成全聋

39、者）。（偶有一次发作后几成全聋者）。65(2)(2)急性迷路炎：见于中耳炎或迷急性迷路炎：见于中耳炎或迷路手术后。鼓膜穿孔后症状加重。路手术后。鼓膜穿孔后症状加重。(3)(3)鼓膜内陷或受压：见于急性咽鼓膜内陷或受压：见于急性咽炎时因耳咽管阻塞使中耳引流不畅，炎时因耳咽管阻塞使中耳引流不畅，或异物和泡胀的耵聍阻塞外耳道等，或异物和泡胀的耵聍阻塞外耳道等，均可使听骨链压向内耳，导致内耳均可使听骨链压向内耳，导致内耳充血、水肿、引起眩晕发作。此外，充血、水肿、引起眩晕发作。此外，耳源性眩晕也见于晕动病耳源性眩晕也见于晕动病,非外伤非外伤性内耳出血等性内耳出血等 。662 2、前庭神经病变：、前庭神

40、经病变：药物中毒：见于使用氨基糖甙药物中毒：见于使用氨基糖甙类抗生素、苯妥英钠、酒石酸水类抗生素、苯妥英钠、酒石酸水杨酸等时，因双侧受累，眩晕较杨酸等时，因双侧受累，眩晕较轻而平衡失调较重。轻而平衡失调较重。前庭神经外伤：颅底骨折或岩前庭神经外伤：颅底骨折或岩骨横行骨折引起，少见。骨横行骨折引起，少见。673 3、前庭神经元炎：无听力改变，、前庭神经元炎：无听力改变，仅有前庭神经症状。常在上呼吸仅有前庭神经症状。常在上呼吸道或消化道感染后发病，数日自道或消化道感染后发病，数日自愈，且少有复发愈，且少有复发 68(二二)、前庭中枢性眩晕、前庭中枢性眩晕 为脑干、小脑或顶颞叶病变引起为脑干、小脑或

41、顶颞叶病变引起 1 1、脑血管疾病：如脑动脉硬化、后下小、脑血管疾病：如脑动脉硬化、后下小脑动脉血栓、小脑出血、脑动脉血栓、小脑出血、椎椎-基底动脉基底动脉短暂缺血发作（短暂缺血发作（VB-TIAVB-TIA）等。特别是等。特别是椎椎-基底动脉短暂缺血发作（基底动脉短暂缺血发作（VB-TIAVB-TIA）十分常见，多因头位改变诱发，眩晕十分常见，多因头位改变诱发，眩晕同时伴有闪光、复视、视物变形、颜同时伴有闪光、复视、视物变形、颜面和肢体麻木感、头痛、晕厥、猝倒面和肢体麻木感、头痛、晕厥、猝倒等其他等其他VB-TIAVB-TIA症状。症状。692 2、占位性病变：上述部位（脑干、占位性病变：上

42、述部位（脑干、小脑或顶颞叶）的肿瘤、脓肿、小脑或顶颞叶）的肿瘤、脓肿、结核瘤、寄生虫等，以及其他部结核瘤、寄生虫等，以及其他部位的肿物引起的颅内压增高导致位的肿物引起的颅内压增高导致上述脑组织的移位、水肿等，也上述脑组织的移位、水肿等，也可引起眩晕。可引起眩晕。3 3、变性和脱髓鞘疾病：如延髓空、变性和脱髓鞘疾病：如延髓空洞症、多发性硬化、遗传性共济洞症、多发性硬化、遗传性共济失调等。失调等。4 4、炎症：如脑干脑炎、小脑炎等。、炎症：如脑干脑炎、小脑炎等。705 5、其他：如眩晕性癫痫、偏头痛、其他：如眩晕性癫痫、偏头痛等。眩晕性癫痫系以眩晕为症状等。眩晕性癫痫系以眩晕为症状的癫痫发作，起止

43、突然，为时数的癫痫发作，起止突然，为时数分钟至数十分钟不等。眩晕发作分钟至数十分钟不等。眩晕发作时，可伴有其他癫痫症状，如意时，可伴有其他癫痫症状，如意识丧失、精神运动性癫痫、癫痫识丧失、精神运动性癫痫、癫痫大发作等。大发作等。71(三三)、本体感觉性眩晕、本体感觉性眩晕因脊髓后索或脑干内侧丘系病变因脊髓后索或脑干内侧丘系病变致本体觉传入中断引起。伴有肢致本体觉传入中断引起。伴有肢体深感觉减退，感觉性共济失调体深感觉减退，感觉性共济失调和肌张力减退等和肌张力减退等。72(四四)、全身疾患引起的眩晕、全身疾患引起的眩晕与影响了上述神经通路有关，常与影响了上述神经通路有关，常见疾病有：见疾病有：1

44、 1、心血管疾患：高血压、低血压、心血管疾患：高血压、低血压、体位性低血压、严重心脏失律、体位性低血压、严重心脏失律、心肌供血不足、颈动脉窦过敏等。心肌供血不足、颈动脉窦过敏等。2 2、其他：感染、中毒、血液病、其他：感染、中毒、血液病、代谢障碍如糖尿病、低血糖症等。代谢障碍如糖尿病、低血糖症等。73(五五)、精神性眩晕、精神性眩晕 见于神经衰弱、癔病、焦虑见于神经衰弱、癔病、焦虑症等。血管功能失调可能为某些症等。血管功能失调可能为某些患者眩晕的病理基础。此外，精患者眩晕的病理基础。此外，精神因素可诱发或影响前四种眩晕神因素可诱发或影响前四种眩晕的发作和程度，精神性眩晕也可的发作和程度，精神性

45、眩晕也可合并于器质性眩晕中发生。合并于器质性眩晕中发生。74眩晕的诊断与鉴别诊断最重要点眩晕的诊断与鉴别诊断最重要点在于明确眩晕的原因。在于明确眩晕的原因。发作期应着重了解眩晕的性质发作期应着重了解眩晕的性质(中枢中枢?周围周围?)?)、诱因和伴发症状、诱因和伴发症状如耳鸣、耳聋、如耳鸣、耳聋、TIATIA症状和意识症状和意识障碍等。尚需了解发作前的重要障碍等。尚需了解发作前的重要病史，如心血管病、服药史、颅病史，如心血管病、服药史、颅脑外伤史等。脑外伤史等。75有了初步的病因判断后，再进行有了初步的病因判断后，再进行相应的体检和实验室检查。相应的体检和实验室检查。体检重点为前庭功能、听力、神

46、体检重点为前庭功能、听力、神经系统检查和心血管系统检查。经系统检查和心血管系统检查。有时，发生眩晕的原因不只一个，有时，发生眩晕的原因不只一个，应加注意。应加注意。76三、急诊处理三、急诊处理首先针对病因治疗首先针对病因治疗 。然后对症。然后对症处理：处理：、一般治疗、一般治疗 静卧，避免声、静卧，避免声、光刺激，解除精神紧张等。光刺激，解除精神紧张等。77、药物对症治疗、药物对症治疗吩噻嗪类：氯丙嗪、（吩噻嗪类：氯丙嗪、（1010mg 2-mg 2-3/d3/d口服，或口服，或12.512.5mgmg肌注）。肌注）。抗组织胺类：非那根（抗组织胺类：非那根（2525mg 2mg 2次次/d d）等。等。莨菪类：阿托品、莨菪硷、莨菪类：阿托品、莨菪硷、654-654-2 2。其他：合理补液基础上短期少量其他：合理补液基础上短期少量脱水等。脱水等。78 值得注意的是不少眩晕发作的值得注意的是不少眩晕发作的诱因为过劳、精神过度紧张、情诱因为过劳、精神过度紧张、情绪激动、头位体位的突然变动、绪激动、头位体位的突然变动、颈部持久的不良姿势、血压偏低颈部持久的不良姿势、血压偏低等，应予避免。等，应予避免。79 80