咯血2013.ppt

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1、咯 血 HemoptysisHemoptysis 单县中心医院呼吸内科单长波定义：喉以下呼吸道或肺组织出血定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。经口腔咯出。危险相关因素v咯血量v出血速度v肺内潴留的血量v基础肺功能储备病因病因（一）肺源性1、肺结核：结核中毒症状可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。病因2、肺脓肿、肺脓肿高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。

2、病因3、恶性肿瘤肺转移4、肺囊肿继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。1.1.支气管扩张症支气管扩张症 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等 反复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层反复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层 杵状指趾、固定性湿罗音杵状指趾、固定性湿罗音 X X线、线、CTCT的特征性改变的特征性改变（二）支气管疾病（二）支气管疾病病因2.支气管肺癌支气管肺癌v 年龄较大、长期大量吸烟史、胸痛、多为痰中带血、X线、CT，支气管镜、细胞学检查3.3.慢性支气管炎慢性支气管炎慢性咳嗽咳痰史，季节性，查

3、慢性咳嗽咳痰史，季节性，查体肺部可闻及干湿罗音，体肺部可闻及干湿罗音，咯血量小，与感染加重相关咯血量小，与感染加重相关病因病因v4、支气管结核v多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。病因病因（三）心、肺血管疾病（三）心、肺血管疾病v1.肺栓塞肺栓塞v常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。2.2.肺出血肺出血-肾炎综合症肾炎综合症常见于青中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出常见于青中年男性，反复

4、咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，现蛋白尿、血尿，X X线胸片示双肺小结节影或斑片状线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。活检可明确诊断。病因病因v3、肺淤血（四）其他原因（四）其他原因1、急性传染病v钩端螺旋体病v流行性出血热2、血液病3、结缔组织病4、药物蝶形红斑掌部掌部红斑红斑检查出血性状出血性状痰中带血丝痰中带血丝 血脓痰相混血脓痰相混 粉红带泡沫粉红带泡沫 鲜红色痰鲜红色痰 铁锈色痰铁锈色痰 巧克力色血痰巧克力色血痰 砖红色胶冻状痰砖红色胶冻状痰 血痰带蓝绿血痰带蓝绿有关疾病有关疾病 外

5、伤、支气管肺癌、肺结核外伤、支气管肺癌、肺结核 肺炎、肺脓肿急性期。支扩的痰，存放后分肺炎、肺脓肿急性期。支扩的痰，存放后分层，上为泡沫，中为粘液，下为脓液层，上为泡沫，中为粘液，下为脓液肺水肿，左心衰竭肺水肿，左心衰竭 呼吸道外伤，肺部炎症、梗塞、瘀血，血液呼吸道外伤，肺部炎症、梗塞、瘀血，血液疾病，支气管扩张，肺脓肿疾病，支气管扩张，肺脓肿 大叶性肺炎大叶性肺炎 阿米巴肝脓肿穿破到肺阿米巴肝脓肿穿破到肺 肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎克雷白杆菌肺炎 绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染1.1.1.1.与口腔、鼻、咽部出血鉴别与口腔、鼻、咽部出血鉴别与口腔、鼻、咽部出血鉴别与口腔、鼻、咽部出血鉴别2.2.咯血与

6、呕血鉴别咯血与呕血鉴别3.3.咯血量咯血量的确定的确定4.4.确定出血部位确定出血部位5.5.进一步做进一步做病因诊断病因诊断6.6.伴随症状伴随症状诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断无痰无痰无痰无痰 常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日 出血后痰性状出血后痰性状出血后痰性状出血后痰性状 有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日停止后仍持续数日停止后仍持续数日停止后仍持续数日 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 黑便黑便黑便黑便 酸性酸性酸性酸性 碱性碱性碱性碱性 反应反应反应反应 食物

7、残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物 咖啡、暗红、有时鲜红咖啡、暗红、有时鲜红咖啡、暗红、有时鲜红咖啡、暗红、有时鲜红 鲜红鲜红鲜红鲜红 血色血色血色血色 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 咯出咯出咯出咯出 出血方式出血方式出血方式出血方式 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状 消化性溃疡、肝硬化、

8、急性糜消化性溃疡、肝硬化、急性糜消化性溃疡、肝硬化、急性糜消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等烂出血性胃炎、胆道出血等烂出血性胃炎、胆道出血等烂出血性胃炎、胆道出血等 肺结核、支扩、肺炎、肺肺结核、支扩、肺炎、肺肺结核、支扩、肺炎、肺肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等 病因病因病因病因 呕呕呕呕 血血血血 咯咯咯咯 血血血血 小量咯血小量咯血：100 500 500ml ml/24/24小时，小时，或一次咯血量或一次咯血量 100 100mlml一次咯血量达一次咯血量达1500150020002000mlml可以

9、导致失血性休克可以导致失血性休克 咯血量多少咯血量多少 与病变严重程度不完全一致与病变严重程度不完全一致发热：发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、出血热等肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、出血热等胸痛：胸痛：大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌咳痰：咳痰：肺脓肿、支扩、肺癌合并感染肺脓肿、支扩、肺癌合并感染皮肤粘膜出血：皮肤粘膜出血：钩体病、出血热、血液病、自身免疫病钩体病、出血热、血液病、自身免疫病黄疸：黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。伴随症状伴随症状咯血的来源咯血的来源肺 循 环提供肺脏的99的血供（为低压系

10、统）支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）肺脏肺脏临床的咯血90以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。咯血的并发症v肺不张v吸入性肺炎v失血性休克v窒息死因v窒息v顽固性低氧血症咯血原因诊断流程v治疗原则：治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能。治治 疗疗1.1.镇静、休息镇静、休息2.2.加强护理，密切观察加强护理，密切观察3.3.大咯血大咯血 开放静脉、备血、必要时补充血容量开放静脉、备血、必要时补充血容量4.4.止血药物止血药物5.5.气管镜止血气管镜止血6.6.支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术(brochialbrochial

11、 arteries arteries embolizationembolization，BAEBAE)栓塞材料包括明胶海绵，鱼肝油酸钠，丝线，无水乙醇，金属弹簧圈栓塞材料包括明胶海绵，鱼肝油酸钠，丝线，无水乙醇，金属弹簧圈等等，术后病人会出现不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等，一术后病人会出现不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等，一般尤需特殊处理，最严重的并发症是脊髓损伤及异位栓塞。般尤需特殊处理，最严重的并发症是脊髓损伤及异位栓塞。7.7.手术手术治治 疗疗1.1.镇静、休息镇静、休息 少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可；少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧

12、床休息；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。对精神紧张者，应解除顾虑，必要时可给少量镇静药，如安对精神紧张者，应解除顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定定1010mgmg肌注，或口服安定、鲁米那等。肌注，或口服安定、鲁米那等。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服可待因咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服可待因0.030.03g g，或克咳敏或克咳敏5 5mgmg。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血

13、液禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息及分泌物淤积气道，引起窒息。2 2加强护理，密切观察加强护理，密切观察 u大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。u鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。u为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。u对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。u对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。u须注意

14、患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。大咯血窒息大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出器将喉或气管内的积血吸出。1 1垂体后叶素垂体后叶素 大咯血的常用药大咯血的常用药 本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素，本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素，加加压素有强烈的血管收缩作用，可使肺部小血管收缩，使血管压素有强烈的血管收缩作用，可使肺部小血管收缩，使血管破裂处血栓形成而止血。破裂处血栓形成而止血。用法：用法：5 51010u u，用用5%

15、5%25%25%葡萄糖液葡萄糖液2020mlml缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，5 52020minmin注完，注完，20u20u溶于生理盐水或溶于生理盐水或5%5%葡萄糖葡萄糖100100500500mlml内静脉点内静脉点滴，维持滴，维持3 35 5日。日。不良反应：用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、不良反应：用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应。便意及过敏等不良反应。禁忌症：对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕禁忌症：对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜小剂量开始，并应在密切观察妇原则上禁用，如非用不可，宜小剂

16、量开始，并应在密切观察下进行。下进行。止血药的应用止血药的应用 2.2.扩血管药扩血管药 扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管,通过扩张通过扩张周围血管降低肺血管压力周围血管降低肺血管压力,肺血分流到四肢及内脏肺血分流到四肢及内脏,达到达到“内放血内放血”的目的。的目的。普鲁卡因、普鲁卡因、酚妥拉明酚妥拉明、654-2654-2、硝酸酯类药物等。、硝酸酯类药物等。3.血凝酶（立止血，巴曲酶）机制：类凝血酶可直接作用于出血部位血小板,促进其在出血部位的粘附聚集,并释放其中的活性物质,形成白色血栓产生凝血效应。类凝血酶还可在出血部位血小板释放的第3因子作用下,激活凝

17、血因子,从而间接激活凝血酶,加速凝血过程,产生止血效应。类凝血激酶则可促进凝血酶原转变成凝血酶。蛇毒血凝酶是一种起效迅速、长效的新型止血药物,无明显不良反应,尤其对于合并有冠心病、高血压、肾功能不全患者。用法用量静脉注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.0，每12小时皮下注射1单位；紧急情况下，立即静脉注射1.0KU，同时肌肉注射1.0KU 5维生素K 能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日12次；维生素K3每次48mg，每日23次，肌注或口服。4安络血（卡巴克洛片）降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。每次2.55mg口服，每日3次。癫痫及精神病患

18、者忌用。6.6-氨基已酸 能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。每次46g，以5%10%葡萄糖液或生理盐水100ml稀释，1530min内滴完，然后以1g/h维持1224h或更长。7.氨甲苯酸氨甲苯酸的作用机制与6-氨基己酸相同。具有抑制纤溶酶原激活物作用，因而具有抗纤溶作用。防止纤维蛋白的裂解，进而保证血栓有效地止血。在作用强度方面氨甲苯酸是6-氨基己酸的45倍。v冷沉淀冷沉淀含有种主要成分：丰富的因子（理论上使新鲜冰冻血浆中的因子浓缩 10倍），纤维蛋白原、血管性血友病因子（v）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子X

19、。v血小板：成人每次1个治疗量（1袋）。8酚磺乙胺（止血敏）能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。每次0.250.75g，肌注或静注，每日23次。咯咯 血血询问病史询问病史.查体查体实验室及其它检查实验室及其它检查除外呕血及其他来源的出血除外呕血及其他来源的出血少量咯血少量咯血中量咯血中量咯血大量咯血大量咯血吸烟者吸烟者非吸烟者非吸烟者如有炎症，抗炎治疗如有炎症，抗炎治疗纤维支气管镜纤维支气管镜咯血停止咯血停止咯血不止咯血不止治疗基础病治疗基础病手术栓塞手术栓塞X X线正常线正常X X线异常线异常支气管镜支气管镜

20、3535岁岁3535岁岁反复咯血反复咯血偶发偶发观察观察确定病因并治疗基础病确定病因并治疗基础病严密观察严密观察插管防止血流入健侧插管防止血流入健侧如有炎症，抗炎治疗如有炎症，抗炎治疗1 1保证气道开放保证气道开放 取出血患侧侧卧位；紧急纤维支气管镜定位后向出血部位取出血患侧侧卧位；紧急纤维支气管镜定位后向出血部位喷喷洒止血药（凝血酶）或灌注缩血管药物（如肾上腺素），也可洒止血药（凝血酶）或灌注缩血管药物（如肾上腺素），也可球囊压迫止血。球囊压迫止血。2 2安排实验室检查安排实验室检查 包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气

21、分析；凝血酶原时间测定；血气分析；凝血酶原时间测定；X X光检查。光检查。3 3通知血库查血型及配血通知血库查血型及配血 在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。大咯血的紧急处理大咯血的紧急处理4 4适当应用止咳、镇静剂适当应用止咳、镇静剂 如用硫酸可待因，每次如用硫酸可待因，每次3030mgmg，肌注，每肌注，每3 36 6h h一次，以减一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次1010mgmg，肌注。肌注。5 5应用静脉注射药物应用静脉注射药物 止血药物的应用，慢性阻塞性肺疾患者用支气管止血药物的应用，慢性阻塞性肺疾患者

22、用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素。扩张剂；如有指征，用抗生素。6 6及时通知内、外科有关人员及时通知内、外科有关人员 如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师或手术室工作人员等血管造影者、麻醉师或手术室工作人员等。7、手术、手术v急诊肺切除治疗大咯血的手术适应证是：每小时出血量200ml或24h出血量600ml的患者；出血部位基本明确，肺切除术可迅速有效控制出血；心肺功能和全身状况能耐受手术；以往曾施行支气管动脉栓塞术者；出现失血性休克或呼吸衰竭先兆，及时有效的手术可减少并发症发生率和病死率。咯血窒息的急救咯血窒息的急救 窒息是引

23、起病者死亡的主要原因，应注意判断抢救。窒息是引起病者死亡的主要原因，应注意判断抢救。主因主因 短时间内不能将血全部咯出。短时间内不能将血全部咯出。支气管被堵塞或狭窄。支气管被堵塞或狭窄。肺部有严重疾患或心肺功能不全。肺部有严重疾患或心肺功能不全。病人精神过度紧张，血块刺激喉、支气管引起痉挛病人精神过度紧张，血块刺激喉、支气管引起痉挛病人过度虚弱或用镇静、镇咳药过量。病人过度虚弱或用镇静、镇咳药过量。判断判断 1.1.病者突然胸闷、烦躁不安、端坐呼吸、气促、病者突然胸闷、烦躁不安、端坐呼吸、气促、发绀。发绀。2.2.突然呼吸困难，显著的痰鸣音（突然呼吸困难，显著的痰鸣音（“咕噜声咕噜声”），），

24、神志不清，大咳血停止，口唇、指甲青紫。神志不清，大咳血停止，口唇、指甲青紫。3.3.突然咯血终止，吸气时呈三凹征。张口目呆，突然咯血终止，吸气时呈三凹征。张口目呆，面色苍白，呼吸减弱或消失。面色苍白，呼吸减弱或消失。只要病人出现上述症状时，应首先考虑窒息只要病人出现上述症状时，应首先考虑窒息 急救原则急救原则 是保持呼吸道通畅并及时供氧是保持呼吸道通畅并及时供氧v1.让病人侧卧，头偏向一侧，将舌用纱布包住拉出，在上下牙之间放置压舌板或纱布卷，防止咬破舌。清除口腔、喉部血块，同时拍打胸背部，让病人将血块、痰液咯出。v2.吸氧，如呼吸停止立即用口对口呼吸抢救。v3.有条件时气管插管，用吸引器吸出血

25、块并防止健侧吸入。v4.也可使用右图所示方法。v5.硬质气管镜辅助通气。v6.控制休克、防止酸中毒、预防感染等凝血凝血酶酶与血凝与血凝酶酶，字序不同，用法迥异。其异同列表如下，字序不同，用法迥异。其异同列表如下凝血酶血凝酶商品名立止雪、巴曲亭性状冻干粉冻干粉成分牛血或猪血中提取的凝血酶原巴西矛头蝮蛇蛇毒提纯的血凝酶规格500单位/瓶1单位/瓶药理促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白仅止血，不影响凝血酶含量，不导致血栓形成适应症局部止血、消化道出血减少出血、止血用法外用、口服，严禁注射静注、肌注、外用注意事项1.严禁注射，若误入血管可导致血栓形成，局部坏死甚至危及生命；2.过敏者禁用；3.孕妇慎用；4.必须直接接触创面，才能起止血作用；5.使用时应新鲜配制；6.遇酸、碱、重金属发生反应而降低疗效7.用于上消化道止血时，宜配合抑酸剂；8.可用磷酸盐缓冲液、冷牛奶等配成乳胶状溶液，可提高止血效果，并可适当减少用量；1.有血栓病史者禁用；2.过敏者禁用；3.孕妇慎用；4.弥漫性血管内（DIC）时，慎用；5.用药期间，注意观察出、凝血时间；6.血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用；7.不能与无水乙醇、乙氧乙醇、EDTA直接混合，会减弱疗效；