第四章体液、分泌物和排泄物检查201009中国药科大.ppt

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1、第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测n目的n1.协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察n2.协助其他系统疾病的诊断n3.用药的监护一、尿液的一般检测n内容一般性状检测化学检测尿沉渣检测（一）尿液标本的收集与保存n.尿液标本的收集（30min内送检）n首次尿、晨尿、随机尿、24h尿、餐后尿、清洁中段尿n.尿液标本的保存（2h内检测完毕）（二）一般性状检查n.24小时尿量n概念概念：完整收集24小时尿量测定其容积，称24小时尿量n参考值参考值n成人10002000ml/24hn多尿（polyuria）2500ml/24hn少尿（oliguria）400ml/24h或17ml/hn无尿或尿闭（an

2、uria）4 000mg/24h.尿蛋白检测临床意义n（）生理性蛋白尿泌尿器官无器质性病变。因剧烈运动、发热、紧张等应激状态所致功能性蛋白尿n（）病理性蛋白尿n1)肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）n 重度蛋白尿是肾病综合征的诊断依据之一。重度蛋白尿是肾病综合征的诊断依据之一。n2)肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）n3)混合性蛋白尿（mixed proteinuria）n4)组织性蛋白（histic proteinuria）n5)溢出性蛋白尿（proteinuria）n）假性蛋白尿（falseproteinuria)2.尿糖n参考值参考值尿糖

3、定性试验阴性，定量试验低于0.56-5.0mmol/24h.n 临床意义临床意义 n血糖过高性糖尿n血糖正常性糖尿n暂时性尿糖n非葡萄糖性糖尿n假性糖尿：尿中有还原性物质，如维生素C、水杨酸、尿酸等 注意尿糖试验的干扰因素注意尿糖试验的干扰因素.酮体n参考值参考值定性试验阴性n临床意义临床意义n(1)糖尿病性酮尿n(2)非糖尿病性酮尿.尿胆红素与尿胆原n参考值：正常人尿胆红素定性阴性，定量2mg/L尿胆原定性为阴性或弱阳性，定量10mg/L临床意义：尿胆红素增高：主要急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸等尿胆原增高：肝细胞性黄疸和溶血性黄疸；尿胆原减少：阻塞性黄疸（四）显微镜（尿沉渣）检查.尿液中的细胞

4、n(1)(1)红细胞红细胞n参参考考值值 玻片法平均03/HP，定量检查 0 5个/l尿.n临床意义临床意义同第一节尿外观检查中血尿的检查n(2)(2)白细胞和脓细胞白细胞和脓细胞n参参考考值值 玻片法平均0 5/HP,定量检查 0 10个/l尿n 临床意义临床意义 同第一节尿外观检查（3）上皮细胞（1）n1）肾小管上皮细胞（renal tubular epithelium,肾细胞）:nu正常尿液中无此类细胞，一经出现表示肾小管病变nu成团出现多见于肾小管坏死性病变，如急性肾小管坏死性肾炎、肾病综合症、肾小管间质性炎症等n慢性肾小球肾炎时肾小管上皮细胞发生脂肪变性脂肪颗粒细胞nu肾小管中出现含

5、铁血黄素颗粒心力衰竭、肾梗死n肾移植后一周内可出现肾小管上皮，后减少、消失，如持续增多或重新出现，则为排斥反应的表现。（3）上皮细胞（2）n2）移行上皮细胞肾盂、输尿管、膀胱、尿道大部分均为移行上皮细胞（transtitional epithelium）n正常尿液中无或偶见移行上皮细胞n较多出现甚至成片脱落肾盂至尿道有炎症或坏死性病变n中层移行上皮增多肾盂肾炎n3）复层扁平上皮细胞（stratifiedsquamousepithelium）n尿中大量出现伴白细胞、脓细胞见于尿道炎2.管型（cast）（1）n概念：尿管型是指在肾小管和集合管腔中形成的圆管状体，管型是尿沉渣中最有临床意义的病理成分

6、n管型形成的条件：管型形成的条件：nu 尿中有白蛋白、远端肾小管上皮细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白（TH蛋白）等蛋白质，是形成管型的基质nu肾小管仍有浓缩及酸化尿液的功能nu仍存在可交替使用的肾单位n具备上述管型形成条件时尿液在肾单位下部有足够的停滞时间蛋白浓缩沉析聚集形成管型2.管型（cast）（2）n(1).透明管型（hyalinecast）n(2).颗粒管型（granularcast）n(3).细胞管型（cellularcast）nu肾小管上皮细胞管型nu红细胞管型nu白细胞管型nu混合管型2.管型（cast）（3）n(4)蜡样管型n(5)脂肪管型n(6)宽管型n(7)细菌管型

7、n(8)结晶管型n(9)其它类似管型的沉渣3.尿结晶体（1）(1)易在碱性尿液中出现的结晶n磷酸盐晶体、碳酸盐晶体、尿酸盐晶体(2)易在酸性尿液中出现的晶体n尿酸晶体、草酸钙晶体、胆红素晶体、酪氨酸和亮氨酸晶体、胱氨酸晶体、胆固醇晶体、磺胺及其它药物晶体3.尿结晶体（2）n盐类结晶一般无重要临床意义n新鲜尿中较多出现并伴有较多红细胞可能有结石存在n用磺胺药物出现结晶应引起用药注意n亮氨酸和酪氨酸结晶见于急性肝坏死、白血病、急性磷中毒二、尿液的其它检测（）n（一）尿红细胞形态n正常人尿红细胞计数10000/ml;n肾小球源性血尿多形红细胞大于计数的80%二、尿液的其它检测（）n（二）尿微量清蛋白

8、n正常人尿清蛋白排出率（urine albumin rate,UAE）为530mg/24h，30mg/24h称为微量清蛋白尿 n 临床意义临床意义 nUAE持续超出30mg/24h常常作为糖尿病、高血压、红斑性狼疮等全身性疾病早期肾损害的敏感性指标二、尿液的其它检测（）n（三）尿电解质n尿钠检查n滤过钠排泄分数n尿钙检查n尿钾检查第二节第二节 粪便检查粪便检查n粪便检查主要目的：u了解消化系统有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等情况；u根据粪便的性状和组成，了解食物消化状况，间接判断胃肠、胰腺、肝胆功能；u了解肠道菌群是否合理，检查粪便中有无致病菌，以协助诊断肠道传染病一、标本采集1标本要新

9、鲜，盛器洁净，不混有尿液。检查细菌时应采集于消毒容器内。2一般挑取一块有粘液或脓血部位的粪便，外观无异常可在粪便表面及内部不同部位取材，血吸虫毛蚴孵化最好留全部粪便。3检查蛲虫时，最好用透明薄膜拭子于晚12时或清晨排便前自肛门周围皱襞处拭取，检查阿米巴滋养体，应于排便后立即检查，寒冷时注意保温。4化学法隐血检查时，应于试验前3天禁食肉类及含动物血的食物，并禁服铁剂和VitC。5无粪便又必须检查时，可用指套经肛门取标本。灌肠或服用油类泻剂的粪便不适宜作检查标本。二、检测项目n（一)一般性状检查n.量n.颜色与性状稀汁样便粘液脓血便柏油样便血便米泔样便白陶土样便异形样便n.气味n.寄生虫体检查蛔虫

10、、蛲虫、绦虫节片等较大的.虫体，肉眼即可分辨。钩虫虫体常需将粪便冲洗过筛后才能看到；服驱虫剂后排便应注意检查有无虫体。n.结石（二）显微镜检查（）n.细胞检查n（1）红细胞正常粪便中无红细胞。肠道下段炎症或出血时可出现红细胞，如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、下消化道肿瘤、息肉等。细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，阿米巴痢疾则红细胞多于白细胞。n（二）显微镜检查（）n（2）白细胞正常粪便中不见或偶见，主要是中性粒细胞。白细胞增加常见于：n痢疾志贺杆菌引起的菌痢，中性粒细胞增多，甚至满布视野，有的胞体膨大，吞有异物残渣，而成为小吞噬细胞。n其他病原菌引起的肠道感染，但不如痢疾志贺杆菌引起者明显。

11、n过敏性肠炎、肠道寄生虫病，尤其是钩虫病及阿米巴痢疾，粪便中可见较多的嗜酸性粒细胞。n溃疡性结肠炎粪便中白细胞增加。n（3）吞噬细胞或称大吞噬细胞n（4）肠粘膜上皮细胞n（5）肿瘤细胞n.食物残渣（二）显微镜检查（3）（二）显微镜检查（）.寄生虫和寄生虫卵在在粪粪便便中中检检查查寄寄生生虫虫卵卵是是诊诊断断肠肠道道寄寄生生虫虫感感染染最最直直接接的的依依据据。粪便中常见的寄生虫卵有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、蛲虫卵，较为少见的有华枝睾吸虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵等，常用生理盐水涂片镜检，静置沉淀集卵法可提高虫卵检出的阳性率。肠道寄生原虫（三）化学及免疫学检测(一)隐血试验(occultbloodte

12、st，OBT)n1化学法n2免疫学法：主要用于检测下消化道的出血。下消化道的出血。参考值阴性临床意义n对消化道出血诊断有重要价值n对消化道出血鉴别诊断有定意义：消化道恶性肿瘤可呈持续阳性；消化道溃疡呈间断阳性n可作为消化道恶性肿瘤筛选的一个指标化学法测定粪便隐血要注意下列因素的影响化学法测定粪便隐血要注意下列因素的影响n：n外源性动物性食物如含有血红蛋白、肌红蛋白等，其血红素作用可使该试验呈假阳性；n大量生食蔬菜，其中含有活性的植物素过氧化物酶可出现假阳性；n服用大量VitC与过氧化物酶的竞争作用而出现假阴性；n血液在肠道停留过久，血红蛋白被细菌降解，血红素消失，也可出现假阴性免疫法测定粪便隐

13、血试验注意事项免疫法测定粪便隐血试验注意事项q由于免疫法的高度敏感性，在某些正常人特别是服用刺激胃肠道药物后可出现药物所致暂时性出血。q有时外观为柏油样便而免疫学法检查却呈阴性或弱阳性，此时可将原已稀释的粪便再稀释后重做或用化学法复检。(四)细菌检查n正常人粪便中菌群较多，约占干重的13：多数为正常菌群n婴幼儿粪便中主要有双歧杆菌、肠杆菌、肠球菌、少量芽胞菌及葡萄球菌等，n成人粪便中以双歧杆菌、大肠埃希菌、厌氧菌及葡萄球菌为主要菌群，约占80，产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌，不超过10，此外尚有少量芽胞菌和酵母菌(为人体酵母菌)。正常人粪便中菌量和菌谱处于相对稳定状态，保持着细菌

14、与宿主间的生态平衡，若正常菌群突然消失或比例失调，临床上称为肠道菌群失调症。肠道致病菌的检查主要通过细菌培养鉴定，亦可用粪便涂片，革兰染色作初步观察。正常粪便中球菌(革兰阳性)和杆菌(革兰阴性)的比例大致为1：101菌群失调症见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、慢性消耗性疾病及伪膜性肠炎，此时粪便中除球菌杆菌比值变大外，有时还可见到白色假丝酵母菌。白色假丝酵母菌为一种卵圆形、壁薄、折光性强、可生芽的酵母样菌，革兰染色阳性。应注意与服用酵母片后或夏季已发酵粪便中的普通酵母菌区别。2霍乱取米泔样粪便作生理盐水悬滴检查，可见呈鱼梭样活泼运动的霍乱弧菌，n进一步确诊应作血清学检查及培养鉴定。三、粪便检

15、查项目的选择和应用三、粪便检查项目的选择和应用n粪便检查是临床最常用的检查项目之一。粪便一般性状检查只能粗略推断病因，对各种原因引起的腹泻、肠道寄生虫病诊断显微镜检查必不可少，粪便隐血试验对消化道出血的诊断及鉴别诊断有重要价值。第四节脑脊液检查n一、标本采集 将脑脊液分别收集于三个小试管中，每管将脑脊液分别收集于三个小试管中，每管12ml n第一管作细菌学检查，必须留于无菌小试管中；第一管作细菌学检查，必须留于无菌小试管中；n第二管作化学和免疫学检查；第二管作化学和免疫学检查；n第三管作一般性状检查和显微镜检查第三管作一般性状检查和显微镜检查。n标本采集后必须立即送检，一般不能超过1h，放置过

16、久将影响检查结果，如细胞变形、破坏或被包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数减低，分类不准；葡萄糖分解使糖含量降低；细菌自溶或死亡，影响细菌的检出率。（一）、一般性状检查n.颜色n（）红色脑脊液不含有血液，主要见于脑及蛛网膜下腔出血或由穿刺损伤引起n脑 及 蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 穿 刺 损 伤 出 血 的 鉴 别 检查内容脑及蛛网膜下腔出血穿刺损伤出n观察红色是否改变前后三管红色均匀一致前后三管红色逐渐变淡离心观察上清液的颜色呈淡红色或黄色无色n上清液隐血试验阳性阴性nn（）黄色n脑及蛛网膜下腔的陈旧性出血n蛛网膜下腔梗阻n重症黄疸n（）乳白色:脑脊液中含有较多的白细胞n.透明度n.凝固物

17、n.压力（二）化学检测n.蛋白质测定血浆蛋白%n参考值蛋白质定性试验(Pandytest)：阴性或弱阳性蛋白质定量0.200.45gL(腰池)；新生儿由于血脑屏障尚不完善，脑脊液蛋白质含量相对偏高，6个月后接近成人水平。临床意义n增加见于：n神经系统感染性疾病n颅内和蛛网膜下腔出血n蛛网膜下腔梗阻n颅内占位性病变:引起脑脊液循环受阻所致.葡萄糖测定n正常情况下脑脊液葡萄糖含量约为血浆葡萄糖浓度的60%。n脑脊液葡萄糖浓度的影响因素：nl血浆葡萄糖浓度nl血脑屏障的通透性nl脑脊液中葡萄糖酵解程度nn参考值2.54.4mmol/L（腰池）临床意义脑脊液葡萄糖含量降低 常见于n神经系统感染性疾病n

18、颅内肿瘤n各种原因引起的低血糖.氯化物测定n正常情况下脑脊液中蛋白含量较少，为维持脑脊液和血浆渗透压的平衡，正常脑脊液中氯化物含量较血中高，称Donnan平衡。其含量高低受以下因素影响：n血中氯含量n血脑屏障通透性n脑脊液中蛋白质含量n测定方法：硝酸汞滴定法和离子选择电极法n参考值参考值120120130mmol/L130mmol/L临床意义n当脑脊液中蛋白质增高时氯化物多降低，故氯化物降低多见于:n化脓性脑膜炎:102-116mmol/L102-116mmol/L n结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：102mmol/Lmmol/Ln真菌性脑膜炎也可降低 n病毒性脑膜炎多无明显变化 n其它原因4.酶

19、学检查n脑脊液含有多种酶，但其活性较血清低。在神经系统疾病时，由于脑组织受损破坏，细胞内酶逸出，血脑屏障通透性改变，脑脊液酶清除下降，与肿瘤有关的酶逸出等均可使脑脊液中酶活性增高。具体变化见教材。四、显微镜检查n(一)细胞计数包括细胞总数计数和白细胞计数。n参考值n红细胞:无n白细胞：成人(08)106L；n儿童(015)106/Ln主要分为单个核细胞(淋巴细胞、单核细胞、内皮细胞)和多个核细胞(中性粒细咆、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞)n正常脑脊液中常见为淋巴细胞淋巴细胞；临床意义n神经系统感染时，脑脊液中细胞计数增加，分类计数也有改变nl化脓性脑膜炎细胞数显著增加，以中性粒细胞为主；nl结核

20、性、真菌性脑膜炎细胞数中度增加，以淋巴细胞为主，但早期仍以中性性粒细胞为主；nl病毒性脑膜炎细胞数轻度增加，分类以淋巴细胞为主。nl脑寄生虫病时，可见嗜酸性粒细胞增加。n脑和蛛网膜下腔出血可见较多的红细胞，白细胞也增加，以中性粒细胞为主。n神经系统肿瘤时细胞数可正常轻度增加，以淋巴细胞为主；n找到肿瘤细胞是诊断神经系统肿瘤的佐证(四)细菌学检查1显微镜检查将脑脊液离心沉淀取沉淀物直接涂片检查或染色后检查正常脑脊液无病原体诊断化脓性、结核性、新隐球菌脑膜炎可分别采用革兰氏染色、抗酸染色及墨汁染色。2细菌培养是诊断病原体的重要手段。其他检测n脑脊液蛋白电泳n免疫球蛋白测定(Ig)n髓鞘碱性蛋白测定

21、(myelinbasicprotein，MBP)n单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎(herpes simplex virusencephalitis，HSE)抗原及抗体测定n表4-4-2常见脑、脑膜疾病的脑脊液特点nn重要三、脑脊液检查项目的选择和应用n1神经系统感染性疾病n2脑血管疾病n3神经系统肿瘤n4对多发性硬化症选用免疫球蛋白和MBP的检查有重要的参考价值。第五节浆膜腔积液检测n浆膜腔积液检查目的：q主要用于漏出液与渗出液主要用于漏出液与渗出液q不同原因引起渗出液不同原因引起渗出液q良性与癌性积液的鉴别及病原体的诊断良性与癌性积液的鉴别及病原体的诊断。标本采集n标本分四管留取，每管l

22、2mlq第一管细菌学检查(结核分枝杆菌检查留10m1)，必须留于无菌试管中；q第二管化学及免疫学检查(其中化学检查宜用肝素抗凝)；否则蛋白深度高易凝固。q第三管细胞学检杳(宜用EDTAK2抗凝)：q第四管不加任何抗凝剂，以观察有无凝集现象n标本收集后必须立即送检，以防细胞变性、出现凝块或细菌破坏溶解一、浆膜腔积液的分类和发生机制n（一）漏出液一）漏出液(transudate)为非炎性积液，为非炎性积液，形成原因有：血管内胶体渗透压下降当血浆白蛋白1.018，：3pH漏出液pH7.4；渗出液pH较低，结核性、癌性积液pH常低于7.2，化脓性、类风湿性、食管破裂及红斑狼疮性胸膜炎pH常低于7.0(

23、二）化学检查n.粘蛋白定性试验（Rivaltatest）n原理及临床意义浆膜上皮细胞受炎性刺激后，可产生大量浆膜粘蛋白，为一种酸性糖蛋白，PI为35，在酸性溶液中析出。漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。.蛋白定量测定n临床意义重要的鉴别试验n漏出液蛋白含量常25g/L,渗出液常30g/L。n蛋白质在25g/L-30g/L之间，则难以判明性质，蛋白电泳有助于两者的鉴别：q漏出液白蛋白高，球蛋白和球蛋白低于血浆q渗出液蛋白电泳谱与血浆相似，其中大分子蛋白显著高于漏出液3.葡萄糖测定n临床意义漏出液葡萄糖含量与血浆葡萄糖接近，渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而使糖含量较血糖明显降低q化脓性积液常1.12

24、mmolL；q结核性积液多数3.30mmolL；q癌性积液中葡萄糖含量比血浆有所降低，若明显降低，则提示肿瘤广泛浸润，癌细胞发现率高，预后不良n.乳酸测定乳酸10mmol/L细菌感染n.酶学测定LDH渗出液血清30倍五、显微镜检查n(一)有核细胞计数临床意义计数时应将所有的有核细胞(包括间皮细胞)都计入。q漏出液有核细胞数较少，常在100106L以下；q渗出液有核细胞数较多，常大于500106L，其中化脓性积液可达1000106L。(二)细胞分类计数n临床意义穿刺液应在抽取后立即离心沉淀制涂片，经Wright染色后进行分类n漏出液中细胞较少，以淋巴和间皮细胞为主，n渗出液中细胞较多：n以中性粒

25、细胞增加为主，见于化脓性或早期结核性积液以中性粒细胞增加为主，见于化脓性或早期结核性积液n n以淋巴细胞增加为主则提示慢性炎症，见于结核性和癌性积液以淋巴细胞增加为主则提示慢性炎症，见于结核性和癌性积液以嗜酸性粒细胞增加为主，见于寄生虫感染或结缔组织病以嗜酸性粒细胞增加为主，见于寄生虫感染或结缔组织病n n间皮细胞在渗出液中常发生退行性变，应注意与癌细胞鉴别间皮细胞在渗出液中常发生退行性变，应注意与癌细胞鉴别n红细胞增加常见于恶性肿瘤、创伤等红细胞增加常见于恶性肿瘤、创伤等 n(三)脱落细胞检查临床意义浆膜腔积液检查肿瘤细胞，对胸、腹腔原发和继发性肿瘤的诊断有重要价值。胸腔积液中常见的是肺腺癌

26、、间皮瘤细胞；腹水中常见的是肝癌、胰腺癌、胃癌及卵巢癌细胞。n(四)病原体检查临床意义微生物学检查同脑脊液。n寄生虫检查乳糜样积液检查有无微丝蚴；阿米巴引起的积液常可找到阿米巴滋养体。n其他检测：略七、七、浆膜腔积液检查项目的选择和应用浆膜腔积液检查项目的选择和应用n(一)一级检查：比密、pH、蛋白质定性、蛋白质定量、积液血清蛋白比值、LD、积液血清LD比值、细胞计数及分类、细菌学检查。n(二)二级检查：蛋白电泳、INF、RF、FDP、FN、ADA、AMY、CEA、AFP、HCG等肿瘤标志物，细胞免疫功能检查及染色体分析。漏出液与渗出液的鉴别检查项目漏出液渗出液外 观 多 清 晰、透 明，淡 黄 色 浑 浊、可 呈 黄 色、血性、脓性、乳糜性n比密I018n凝固性不自凝能自凝n粘蛋白定性阴性阳性n总蛋白30gLn积液血清蛋白比值0.505nLD活性2001Un积液血清LD值0606n有核细胞汁数500106/Ln有 核 细 胞 分 类 以 淋 巴、间 皮 细 胞 为 主 以 中 性 粒 细 胞 为 主，结 核 或 风湿以淋巴细胞为主n细菌检查无细菌发现可找到病原菌n