内科学消化系统.ppt

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1、 第一章第一章 胃胃 炎炎1 急性胃炎急性胃炎1.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎2.感染性胃炎感染性胃炎 1)Hp 2)非非Hp 急性胃肠炎急性胃肠炎【病因病机】【病因病机】一、药物：一、药物：NSAID二、应激：二、应激：创伤、手术、感染创伤、手术、感染三、乙醇三、乙醇【临床表现和诊断】【临床表现和诊断】1、上腹痛、上腹痛2、呕血、黒粪、呕血、黒粪3、潜血、潜血胃镜确诊胃镜确诊【治疗和预防】【治疗和预防】1、抑制胃酸：、抑制胃酸：H2RA、PPI2、硫糖铝、米索前列醇、硫糖铝、米索前列醇第二节第二节 慢性胃炎慢性胃炎1.浅表性胃炎：病因浅表性胃炎：病因Hp 淋淋c 浆浆c 浸润；浸润；

2、2.萎缩性胃炎：萎缩性胃炎：伴肠化生伴肠化生（1）多灶萎缩性：）多灶萎缩性：胃窦、胃窦、Hp、（2）自身免疫性：）自身免疫性：罕见（北欧）胃体罕见（北欧）胃体 自身抗体（壁自身抗体（壁c Ab 内因子内因子AbVitB12 恶性贫血）恶性贫血）3、特殊类型、特殊类型【病因和病机】【病因和病机】一、一、Hp二、饮食和环境：高盐、二、饮食和环境：高盐、缺乏新鲜蔬菜水果缺乏新鲜蔬菜水果三、自身抗体三、自身抗体四四.其他十二指肠液反其他十二指肠液反流流【病理】【病理】炎症、萎缩、肠化生炎症、萎缩、肠化生异型增生（不典型增生）异型增生（不典型增生）癌前病变癌前病变【临床表现】【临床表现】上腹上腹 饱胀饱

3、胀 呃气呃气 恶心恶心【实验室及辅查】【实验室及辅查】一、胃镜及活检：确诊一、胃镜及活检：确诊二、二、Hp三、自身三、自身Ab【诊断】【诊断】【治疗】【治疗】一、根除一、根除Hp:仅用于仅用于 异常严重、胃癌家族史异常严重、胃癌家族史二、消化不良：抑酸二、消化不良：抑酸or抗酸、抗酸、胃动力药、胃黏膜保护药胃动力药、胃黏膜保护药（硫糖铝）、中药（硫糖铝）、中药三、自身免疫胃炎：无特效三、自身免疫胃炎：无特效治疗。恶贫：治疗。恶贫：VitB12.四、异型增生：定期随四、异型增生：定期随访、内镜下胃黏膜切访、内镜下胃黏膜切除术除术第三节第三节 特殊类型胃炎特殊类型胃炎一、感染性胃炎：免疫一、感染性

4、胃炎：免疫力下降时，力下降时，急性化急性化脓性胃炎：手术脓性胃炎：手术二、化学性胃炎：二、化学性胃炎：NSAID、胆汁反流：、胆汁反流：胃动力药、吸附胆汁胃动力药、吸附胆汁药（硫糖铝、铝碳酸药（硫糖铝、铝碳酸镁、考来烯胺）镁、考来烯胺）三、其他三、其他第二章第二章 消化性溃疡消化性溃疡指胃溃疡指胃溃疡(GU)十二指肠十二指肠溃疡溃疡(DU)胃酸起关键作用胃酸起关键作用【流行病学】【流行病学】DU多见于青壮年多见于青壮年GU多见于中老年多见于中老年【病因和病机】【病因和病机】一、一、Hp二、二、NSAID三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶四、其他吸烟遗传应激四、其他吸烟遗传应激【病理】【病理】

5、DU多在球部，多在球部，GU多在胃角和胃窦小弯多在胃角和胃窦小弯【临床表现】【临床表现】一、症状：上腹痛一、症状：上腹痛1.慢性慢性2.周期性周期性3.节律性：节律性：GU餐后痛；餐后痛；DU空腹痛，夜间痛空腹痛，夜间痛二、体征二、体征局限轻压痛局限轻压痛【特殊类型】【特殊类型】一、复合溃疡一、复合溃疡指胃和十二指肠同时有指胃和十二指肠同时有二、球后溃疡二、球后溃疡DU在球部以下，夜间在球部以下，夜间痛，背部痛，易出血痛，背部痛，易出血三、幽门管溃疡三、幽门管溃疡 易梗阻、出血、穿孔易梗阻、出血、穿孔四、巨大溃疡四、巨大溃疡 大于大于2cm【实验室及辅查】【实验室及辅查】一、胃镜一、胃镜+活检

6、活检 确诊确诊二、二、X线钡餐线钡餐三、三、Hp 13C或或14C 尿素呼气试验尿素呼气试验四、胃液分析四、胃液分析【诊断】【诊断】【鉴别诊断】【鉴别诊断】一、胃癌一、胃癌二、胃泌素瘤二、胃泌素瘤【并发症】【并发症】出血出血 穿孔穿孔 幽门梗阻幽门梗阻 癌变癌变【治疗】【治疗】一、一般治疗一、一般治疗二、药物治疗二、药物治疗(一一)抑制胃酸抑制胃酸1.H2RA 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁法莫替丁2.PPI 奥美拉唑奥美拉唑(二二)保护胃粘膜保护胃粘膜硫糖铝、胶体铋，米硫糖铝、胶体铋，米索前列醇、索前列醇、(三三)抗抗Hp 三联或四联疗法：三联或四联疗法：PPI或或/和胶体铋和胶体铋加上两种抗生

7、素加上两种抗生素(克拉霉素、阿莫西克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑林、甲硝唑)疗程疗程1W2W三、外科手术三、外科手术1.并发症并发症2.内科无效内科无效第三章第三章 慢性肝炎慢性肝炎6M，坏死炎症，坏死炎症，汇管管区区，肝小叶，肝小叶结构构破坏、破坏、纤维化，化，结节再生形成肝硬化再生形成肝硬化【病因】【病因】一、病毒感染一、病毒感染 乙型丙型丁型乙型丙型丁型二、自身免疫二、自身免疫三、三、药物和毒物物和毒物四、乙醇四、乙醇五、代谢障碍五、代谢障碍六、其他六、其他【病理学分类】【病理学分类】活动度分级活动度分级(G 04)纤维化分期纤维化分期(S 04)第一第一节 慢性病毒性慢性病毒性肝炎肝炎HB

8、V、HCV是主要病是主要病因；因；HBV重叠重叠HDV使加重；使加重；HAV和和HEV不演变为慢性不演变为慢性慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎HBV持续感染持续感染 慢性炎慢性炎症症 坏死性疾病坏死性疾病【病机】【病机】免疫应答导致肝免疫应答导致肝c损伤，损伤，自身抗体、细胞因子自身抗体、细胞因子肝细胞坏死凋亡肝细胞坏死凋亡【病理】汇管区淋细胞【病理】汇管区淋细胞浆细胞浸润、肝界板浆细胞浸润、肝界板破坏、结缔组织增生、破坏、结缔组织增生、肝细胞坏死融合成带肝细胞坏死融合成带肝硬化肝硬化【临床表现】乏力纳差【临床表现】乏力纳差肝区不适胀痛、面色肝区不适胀痛、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣、灰暗、肝掌

9、、蜘蛛痣、肝大压扣痛、脾大，肝大压扣痛、脾大，肝功异常肝功异常【实验室检查】【实验室检查】ALTASTBILALP GGT 白蛋白白蛋白球球蛋白蛋白凝血因子凝血因子【免疫学检查】【免疫学检查】血清中血清中HBsAg、抗、抗HBc持续阳性、活动期抗持续阳性、活动期抗HBc-IgM阳性阳性病毒复制时，病毒复制时，HBV-DNA，DNA聚合聚合酶及酶及HBeAg常阳性，常阳性，一般测不出抗一般测不出抗HBs。活动期可测到自身抗活动期可测到自身抗体体(ANA)，总补体，总补体C3【诊断鉴别诊断】【诊断鉴别诊断】依临床、肝功、肝穿刺、依临床、肝功、肝穿刺、病原学病原学【治疗】【治疗】一、一般治疗一、一般

10、治疗二、抗病毒治疗二、抗病毒治疗 1.干扰素干扰素(INF-)500万万u H qd1000万万u 3次次/W 6M 副副：发热、低血压、发热、低血压、肌痛肌痛 骨髓骨髓2.拉米夫定拉米夫定 100mg qd 可长期服用可长期服用 副副:轻轻3.泛昔洛韦泛昔洛韦 副副:轻轻 500mg tid 16W4.阿地福韦阿地福韦 10mg qd 副：肾毒性副：肾毒性三、护肝药物三、护肝药物 水飞水飞蓟素护肝蓟素护肝c膜膜 多烯多烯磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱四、中医药四、中医药慢性丙型病毒性肝炎慢性丙型病毒性肝炎 输血或血制品传染输血或血制品传染 (透析移植透析移植)坏死坏死肝硬化肝硬化轻度乏力、肝区痛、轻度

11、乏力、肝区痛、黄胆、肝外表现黄胆、肝外表现(关关节角膜肾脏节角膜肾脏)干扰素干扰素 300万万u 3次次/W 12M 联合联合 利巴韦林利巴韦林 1000mg qd 6M第四章第四章 肝硬化肝硬化 弥漫性纤维化、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节假小叶、再生结节临床上临床上 肝功肝功门脉高压门脉高压 为主为主【病因】【病因】1.肝炎肝炎 2.酒精酒精 3.淤胆淤胆 4.循环障碍循环障碍 5.工业毒物或药物工业毒物或药物 6.代代谢障碍谢障碍 7.营养障碍营养障碍【病机】肝【病机】肝c变性坏死纤变性坏死纤维支架塌陷再生结节维支架塌陷再生结节假小叶形成假小叶形成【病理】分三型【病理】分三型1.小结节性

12、小结节性3-5mm2.大结节性大结节性1-3cm3.混合性混合性【临床表现】【临床表现】一、代偿期一、代偿期 乏力纳差乏力纳差腹胀腹胀 隐痛隐痛 肝稍大肝稍大二、失代偿期二、失代偿期 (一一)肝功能减退：肝功能减退：1.全身症状全身症状 消瘦消瘦 乏力面乏力面色黝暗色黝暗 低热低热 浮肿浮肿2.消化道症状消化道症状 纳差上腹胀纳差上腹胀恶心呕吐腹泻黄胆恶心呕吐腹泻黄胆3.出血倾向和贫血出血倾向和贫血4.内分泌紊乱内分泌紊乱 雌激素雌激素 肝掌蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣(二二)门静脉高压症门静脉高压症1.脾大脾大 2.腹水腹水3.侧枝循环形成侧枝循环形成食管胃底食管胃底V曲张曲张腹壁腹壁V曲张曲张痔静脉扩

13、张痔静脉扩张(三三)肝触诊肝触诊 质硬结节质硬结节【并发症】【并发症】1.上消化道出血上消化道出血 最常见最常见2.肝性脑病肝性脑病 最严重最严重 最常见亡因最常见亡因3.感染感染 自发性腹膜炎自发性腹膜炎4.肝肾综合症肝肾综合症 功能性功能性5.肝肺综合症肝肺综合症6.原发性肝癌原发性肝癌7.水电酸碱紊乱水电酸碱紊乱【实验室及辅查】【实验室及辅查】一、血一、血RT HbWBC二、肝功二、肝功 ALT AST BILALP GGT 白蛋白白蛋白球蛋白球蛋白 A/G1 凝血因子凝血因子三、免疫三、免疫 自身抗体自身抗体(ANA)四、影像学四、影像学 食道吞钡超声食道吞钡超声五、内镜五、内镜 诊疗

14、诊疗六、肝穿刺活检六、肝穿刺活检七、腹腔镜七、腹腔镜【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】一、诊断一、诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断(一一)肝大肝大(二二)腹水腹水(三三)并发症并发症【治疗】无特效【治疗】无特效一、一般治疗一、一般治疗二、药物治疗二、药物治疗 无特效无特效 维生素维生素 消化酶。消化酶。水飞蓟素水飞蓟素 2片片 tid秋水仙碱秋水仙碱 0.5mg bid副：副：WBC 中医药中医药三、腹水治疗三、腹水治疗1.限钠、水限钠、水2.提高胶体渗透压提高胶体渗透压+利尿利尿(先静滴白蛋白、血浆后利尿先静滴白蛋白、血浆后利尿)3.腹水浓缩回输腹水浓缩回输 HD4.放腹水放腹水 5.介入介入

15、 TIPS6.肝移植肝移植四、并发症治疗四、并发症治疗五、手术五、手术 肝移植肝移植第五章第五章 肝性脑病肝性脑病肝性昏迷肝性昏迷 代谢紊乱代谢紊乱 中枢中枢神经系统功能失调神经系统功能失调意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 昏迷昏迷【病因】【病因】1.肝硬化肝硬化2.重症肝炎重症肝炎诱因诱因 上消化道出血上消化道出血 大量利大量利尿尿 放腹水放腹水 高蛋白饮食高蛋白饮食 镇镇静麻醉静麻醉 手术感染手术感染【病机】未明【病机】未明一、氨中毒学说一、氨中毒学说(一一)氨的形成和代谢氨的形成和代谢血氨主要来自血氨主要来自 肠道、肾肠道、肾 和骨骼肌和骨骼肌 生成的氨，生成的氨，胃肠道胃肠道 是氨进

16、入身体是氨进入身体 的主要门户的主要门户机体清除血氨的主要途径机体清除血氨的主要途径:1.尿素合成尿素合成 肝鸟氨酸循环肝鸟氨酸循环2.脑肝肾脑肝肾 利用氨合成利用氨合成 谷氨酸和谷氨酰胺谷氨酸和谷氨酰胺3.肾肾 排氨的主要场所排氨的主要场所 除排尿素外除排尿素外 以以NH4的形式排氨的形式排氨4.肺肺 呼出呼出(二二)血氨增高的原因血氨增高的原因 肝将氨合成尿素的肝将氨合成尿素的 能力减退；肠道氨未能力减退；肠道氨未 经肝解毒进入体循环经肝解毒进入体循环诱因：诱因：1.摄入过多含氮食物，摄入过多含氮食物，上消化道出血上消化道出血2.低钾性碱中毒低钾性碱中毒3.低血容量与缺氧低血容量与缺氧4.

17、感染感染5.其他其他 镇静麻醉手术镇静麻醉手术(三三)氨对大脑的毒性氨对大脑的毒性干扰脑的能量代谢，引干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓起高能磷酸化合物浓度降低度降低二、假性神经递质二、假性神经递质肝对酪胺、苯乙胺清除肝对酪胺、苯乙胺清除 障碍，进入脑内形成障碍，进入脑内形成 羟酪胺和苯乙醇胺，两羟酪胺和苯乙醇胺，两 者结构与去甲肾上腺素者结构与去甲肾上腺素 相似，故称之相似，故称之三三GABA/BZ复合体学说复合体学说四四 色氨酸色氨酸 五五 锰的毒性锰的毒性【病理】【病理】急性肝衰时主要是脑水肿急性肝衰时主要是脑水肿慢性肝性脑病时慢性肝性脑病时 皮质变皮质变薄，神经纤维消失薄，神经纤维

18、消失 坏死坏死【临床表现】【临床表现】肝性脑病分为四期：肝性脑病分为四期：一期一期(前驱期前驱期)轻度性格轻度性格改变行为失常、震颤改变行为失常、震颤+、脑电图多数正常脑电图多数正常二期二期(昏迷前期昏迷前期)意识错意识错乱睡眠障碍乱睡眠障碍 行为异常行为异常 定向判断理解力减退定向判断理解力减退 震颤震颤+脑电图特征性异脑电图特征性异常常三期三期(昏睡期昏睡期)昏睡昏睡 精神错乱，震颤精神错乱，震颤+，脑电图异常波形脑电图异常波形 四期四期(昏迷期昏迷期)震颤震颤-脑电图明显异常脑电图明显异常【辅助检查】【辅助检查】一、血氨升高一、血氨升高二、脑电图二、脑电图三、诱发电位三、诱发电位四、心理

19、智能测试四、心理智能测试五、影像学五、影像学 CT或或 MRI 脑水肿脑水肿 脑萎缩脑萎缩六六 临界视觉闪烁频率临界视觉闪烁频率【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】1.严重肝病或广泛门体严重肝病或广泛门体 侧支循环侧支循环2.精神紊乱精神紊乱 昏睡或昏迷昏睡或昏迷3.诱因诱因4.肝衰肝衰 血氨血氨 震颤震颤 脑电图脑电图 参考参考【治疗】【治疗】一、一般治疗一、一般治疗去除诱因去除诱因 (一一)饮食饮食 限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入 后期后期 禁禁 蛋白蛋白(二二)慎用镇静剂慎用镇静剂二、药物治疗二、药物治疗(一一)减少肠道减少肠道 氨氨 的的 生成生成 与与 吸收吸收1.乳果糖乳果糖 102

20、0 tid PO 灌肠灌肠 2.乳梨醇乳梨醇 10 tid PO3.口服抗生素口服抗生素 新霉素新霉素 甲硝唑甲硝唑(二二)促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢1.L-鸟氨酸鸟氨酸-L-门冬氨酸门冬氨酸(OA)20 qd ivE2.谷氨酸谷氨酸(钠钠/钾钾)34支支qd ivdrip3.精氨酸精氨酸 20 qd ivdrip(三三)GABA/BZ复合受体拮抗复合受体拮抗剂剂 氟马西尼氟马西尼0.51mg iv 1mg/h 持续持续 ivdrip(四四)支链氨基酸支链氨基酸 ivdrip三、其他治疗三、其他治疗(一一)减少门体分流减少门体分流 介入介入(二二)人工肝人工肝(三三)肝移植肝移植四、其他

21、对症四、其他对症 第六章第六章 急性胰腺炎急性胰腺炎 胰酶胰酶 自身消化自身消化 水肿水肿 出血出血 坏死坏死【病因病机】【病因病机】一、胆石症与胆道疾病一、胆石症与胆道疾病二、大量饮酒和暴饮暴食二、大量饮酒和暴饮暴食三、胰管阻塞三、胰管阻塞四、手术与创伤四、手术与创伤病机未明病机未明 共识共识:自身消化自身消化 淀粉酶淀粉酶 脂肪酶脂肪酶 核酸酶；核酸酶；胰蛋白酶原胰蛋白酶原 糜蛋白酶原糜蛋白酶原 前磷脂酶前磷脂酶 前弹性蛋白酶前弹性蛋白酶 激肽释放酶原激肽释放酶原 激活激活渗出渗出 水肿水肿 溶血溶血 出血出血 坏死坏死 休克休克MODS (ARDS ARF DIC)【病理】【病理】一、水

22、肿型一、水肿型二、坏死型二、坏死型 钙皂钙皂 紫紫斑斑 脓肿脓肿 假性囊肿假性囊肿 瘘管瘘管【临床表现】【临床表现】一、症状一、症状1.腹痛腹痛2.恶心恶心 呕吐呕吐 腹胀腹胀3.发热发热4.低血压低血压 休克休克5.水电酸碱代谢紊乱水电酸碱代谢紊乱 低钙血症低钙血症(3倍确诊倍确诊3.脂肪酶测定脂肪酶测定 起病后起病后24h升高升高4.生化生化 血钙血钙 11.2mmol/L)淀粉酶突然淀粉酶突然 腹水高淀粉酶腹水高淀粉酶鉴别：鉴别：1.溃疡穿孔溃疡穿孔 2.胆石症急性胆囊炎胆石症急性胆囊炎 3.急性肠梗阻急性肠梗阻 4.心肌梗死心肌梗死【治疗】【治疗】一、内科治疗一、内科治疗 (一一)监护

23、监护 镇痛镇痛(二二)维持内稳态维持内稳态 (水电酸碱水电酸碱 营养营养)(三三)减少胰液分泌减少胰液分泌1.禁食禁食 胃肠减压胃肠减压2.抑制胃酸抑制胃酸 H2RA PPI3.生长抑素生长抑素 0.1mg iv 0.25mg/h 持续持续 iv drip(四四)抑制胰酶活性抑制胰酶活性 胰肽酶胰肽酶 10万万25万万U bid iv drip 5-FU 500mg qd iv drip加贝脂加贝脂 100300mg iv drip(五五)抗菌药物抗菌药物二、内镜下二、内镜下EST三、中医中药三、中医中药四、外科四、外科 1.腹腔灌洗腹腔灌洗 2.手术手术第七章第七章 上消化道出血上消化道出血

24、 屈氏韧带屈氏韧带 以上以上20%(8001000ml)【病因】【病因】一、最常见四大病因：一、最常见四大病因：1.消化性溃疡消化性溃疡2.食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂3.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎4.胃癌胃癌二、全身疾病二、全身疾病1.血液病血液病2.尿毒症尿毒症【临床表现】【临床表现】1.呕血黒粪呕血黒粪2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3.贫血和血象变化贫血和血象变化 34h后后4.发热发热5.氮质血症氮质血症【诊断】【诊断】一、诊断的确立一、诊断的确立(一一)排除排除1.咯血咯血2.鼻咽部出血鼻咽部出血3.进食动物血炭粉铁剂鉍剂进食动物血炭粉铁剂鉍剂(二二)

25、判断上下消化道出血判断上下消化道出血二、出血程度估计及周围循环二、出血程度估计及周围循环 状态判断状态判断 5ml隐血隐血 50ml黒粪黒粪 胃内胃内250ml 呕血呕血 400500ml 头昏头昏 心慌心慌8001000ml 循环衰竭循环衰竭血压心率是关键指标血压心率是关键指标 平卧改为坐位平卧改为坐位 血压下降血压下降1520mmHg HR加快加快10次次/min 示血容量示血容量 明显不足明显不足 需急输血需急输血SBp120次次/min 四肢湿冷四肢湿冷 烦躁不安属严烦躁不安属严重大量出血需抢救重大量出血需抢救三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断 1.呕血呕血 黒粪黒粪 次数增

26、加次数增加 2.周围循环周围循环 3.Hb RBC HCT 网织红网织红 4.BUN 四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 (一一)临床临床 实验室实验室 (二二)胃镜胃镜 24h (三三)X线线 钡餐钡餐 (四四)其他其他 选择性动脉造影选择性动脉造影 核素核素 吞棉线吞棉线 小肠镜小肠镜 五、预后估计五、预后估计【治疗】【治疗】一、一般急救措施一、一般急救措施 卧位卧位 呼吸道通畅呼吸道通畅 避免窒息避免窒息 吸氧吸氧 禁食禁食 监测监测 HR Bp R 尿量尿量 神志神志 呕血呕血 黒粪黒粪 Hb RBC HCT CVP二、积极补充血容量二、积极补充血容量 Hb2cm 2cm3.3.胃溃

27、疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡4.4.残胃炎残胃炎残胃炎残胃炎 毕氏毕氏毕氏毕氏式式式式 10151015年年年年(二二二二)癌前病变癌前病变癌前病变癌前病变1.1.肠型化生肠型化生肠型化生肠型化生2.2.异型增生异型增生异型增生异型增生【病理】【病理】【病理】【病理】好发好发好发好发 胃窦胃窦胃窦胃窦 贲门贲门贲门贲门 胃体胃体胃体胃体早期胃癌：不超过粘膜下层早期胃癌：不超过粘膜下层早期胃癌：不超过粘膜下层早期胃癌：不超过粘膜下层进展期胃癌：超过粘膜下层进展期胃癌：超过粘膜下层进展期胃癌：超过粘膜下层进展期胃癌：超过粘膜下层 入肌层称中期入肌层称中期入肌层称中期入肌层称中期 浆膜及以浆膜及以浆膜及以浆

28、膜及以外则晚期外则晚期外则晚期外则晚期二、侵袭与转移二、侵袭与转移二、侵袭与转移二、侵袭与转移1.1.直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延 2.2.淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移3.3.血行播散血行播散血行播散血行播散 4.4.种植转移种植转移种植转移种植转移【临床表现】【临床表现】早期多无症状早期多无症状进展期进展期 上腹痛上腹痛 纳差纳差 厌食厌食消瘦消瘦 早饱感早饱感 呕吐呕吐 吞咽困吞咽困难难 上腹肿块上腹肿块 伴压痛伴压痛 转移相应症状转移相应症状 伴癌综合征伴癌综合征【实验室检查】【实验室检查】贫血贫血 粪便隐血粪便隐血【内镜检查】【内镜检查】加活检最可靠加活检最可靠一、早期

29、胃癌一、早期胃癌1cm 小胃癌小胃癌5cm 10cm称巨块称巨块 易破裂易破裂2.结节型结节型 5cm3.弥漫型弥漫型4.小癌型小癌型 孤立或相邻直径孤立或相邻直径之和之和500g/L持持续续四周四周AFP由低浓度逐渐升高不降；由低浓度逐渐升高不降；AFP在在200 g/L以上的以上的 中等水平持中等水平持续续8周周需排除妊娠需排除妊娠 肝炎肝炎 生殖腺胚胎瘤生殖腺胚胎瘤若若AFP低浓度阳性低浓度阳性2M，而而ALT正常，应特别警惕正常，应特别警惕 亚临床肝癌亚临床肝癌AFP异质体：异质体：LCA(扁豆凝扁豆凝 集素集素)结合型结合型 非结合型非结合型肝癌肝癌 结合型比值高于结合型比值高于25

30、%良性肝病良性肝病 低于低于25%(二二)GGT2(三三)异常凝血酶原异常凝血酶原 AP 250 g/L 阳性阳性(四四)岩藻糖苷岩藻糖苷酶酶 AFU二、超声二、超声 三、三、CT四、四、DSA五、核素五、核素 PET SPECT六、六、MRI七、肝穿刺活检七、肝穿刺活检八、剖腹探查八、剖腹探查【诊断】【诊断】(一一)非侵入诊断标准非侵入诊断标准1、影像学标准、影像学标准 两种影像学均示两种影像学均示 2cm肝癌特征占位肝癌特征占位变变2、影像学结合、影像学结合AFP标准标准 一种一种影像学示影像学示 2cm肝癌特征占位肝癌特征占位变变 同时同时 AFP400g/L(排除排除 妊娠妊娠 生殖系

31、胚胎瘤生殖系胚胎瘤 活活动动性肝炎性肝炎 转转移性肝癌移性肝癌)(二二)组织学学诊断断标准准 2cm 肝穿刺活检肝穿刺活检【鉴别诊断】断】继发肝癌肝癌 肝硬化肝硬化 活活动肝病肝病 肝肝脓肿【治【治疗】1.手手术治治疗 2.介入介入3.放放疗 4.局部治局部治疗 无水乙醇无水乙醇 射射频 微波微波 激激光光 5.全身化全身化疗 6.生物和免疫治生物和免疫治疗7.中医治中医治疗 8.综合治合治疗九九.并并发症的治症的治疗 第十章第十章 炎症性肠病炎症性肠病 病因未明病因未明溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(UC)克罗恩病克罗恩病(CD)【病因和发病机制】【病因和发病机制】未明未明 免疫免疫 重要重要（一

32、）、环境（一）、环境 发达发达 欧美日欧美日（二）、遗传（二）、遗传（三）、感染（三）、感染（四）、免疫（四）、免疫 重要重要 第一节第一节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(UC)病因不清病因不清 直肠直肠 结肠结肠 慢性非特异性慢性非特异性 炎症性炎症性 大肠黏膜大肠黏膜 粘膜下层粘膜下层 腹泻腹泻 黏液脓血便黏液脓血便 腹痛腹痛 任何年龄任何年龄 多见于多见于 2040Y【病理】【病理】大肠大肠 连续性连续性 弥漫性弥漫性 多自多自 肛端肛端 开始开始 逆行逆行 向向 近端近端 发展发展甚至累及甚至累及 全结肠及全结肠及 末端回肠末端回肠 充血充血 水肿水肿 出血出血 糜烂糜烂 溃疡溃疡 隐窝脓

33、肿隐窝脓肿 少见：穿孔少见：穿孔 瘘管瘘管 周围脓肿周围脓肿 爆发爆发 重症：重症：全层全层 中毒性巨结肠中毒性巨结肠 急穿孔急穿孔 慢性：息肉慢性：息肉 疤痕疤痕 肥厚肥厚 结肠袋消失结肠袋消失 变形缩短变形缩短 缩窄缩窄 癌变癌变【临床表现】【临床表现】多数多数 缓慢；缓慢；少数少数 急；急；偶见偶见 爆发爆发（一）、消化系统（一）、消化系统 1、腹泻、腹泻 黏液脓血便黏液脓血便 见于绝大多数见于绝大多数 轻轻 24次次/d 重重 10次次/d 2、腹痛、腹痛 左下腹左下腹 下腹下腹 疼痛疼痛 便意便意 便后缓解便后缓解 里急后重里急后重 3、其他、其他 腹胀腹胀 纳差纳差 恶心呕吐恶心呕

34、吐 4、体征、体征 左下腹压痛左下腹压痛（二）、全身表现（二）、全身表现 中重：发热中重：发热 消瘦消瘦 贫血贫血 低蛋白低蛋白 水电酸碱紊乱水电酸碱紊乱（三）、肠外表现（三）、肠外表现 关节炎关节炎 红斑红斑 脓皮病脓皮病 巩膜炎巩膜炎 口腔溃疡口腔溃疡 骶髂关节炎骶髂关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 硬化性胆管炎硬化性胆管炎（四）、临床分型（四）、临床分型 1、临床类型、临床类型 （1）初发型）初发型 （2）慢性复发型）慢性复发型 （3）慢性持续型）慢性持续型 （4）急性爆发型）急性爆发型 急急 重重 显显 巨结肠巨结肠 穿孔穿孔 败血症败血症 2、严重程度、严重程度 轻度轻度 腹泻腹泻

35、4次次/d 中度中度 腹泻腹泻46次次/d 重度重度 腹泻腹泻 6次次/d T 37.5 Hb 100g/L ESR 30mm/h3、病变范围、病变范围 直肠炎直肠炎 直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎 左半结肠炎（脾曲以远）左半结肠炎（脾曲以远）广泛性或全结肠炎广泛性或全结肠炎 （脾曲以近或全结肠）（脾曲以近或全结肠）4、病情分期、病情分期 活动期活动期 缓解期缓解期【并发症】【并发症】1、中毒性巨结肠、中毒性巨结肠 2、直肠结肠癌变、直肠结肠癌变 3、其他、其他 肠大出血肠大出血 穿孔穿孔 梗阻梗阻【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】1、血液检查、血液检查 Hb WBC 白蛋白白蛋白 活动期

36、：活动期：ESR CRP 2、粪便检查粪便检查 脓血便脓血便 巨噬细胞（急性发作期）巨噬细胞（急性发作期）至少连续至少连续3次次 目的：排除感染性结肠炎目的：排除感染性结肠炎 细菌细菌 阿米巴阿米巴 血吸虫血吸虫3、自身抗体、自身抗体 p-ANCA4、结肠镜、结肠镜 最重要最重要5、X线钡剂灌肠线钡剂灌肠【诊断和鉴别诊断】诊断和鉴别诊断】不典型者，观察不典型者，观察36M 排除他病排除他病1、急性自限性结肠炎、急性自限性结肠炎 各种各种 细菌感染细菌感染 4W愈愈2、阿米巴肠炎、阿米巴肠炎3、血吸虫病、血吸虫病4、克罗恩病（见表）、克罗恩病（见表）5、大肠癌、大肠癌6、肠易激综合征、肠易激综合

37、征7、其他、其他【治疗】【治疗】（一）一般治疗（一）一般治疗 休息休息 饮食饮食 营养营养（半）流质（半）流质 慎禁用抗胆碱慎禁用抗胆碱 止泻药止泻药 巨结巨结（二）药物（二）药物 1、氨基水杨酸制剂、氨基水杨酸制剂 （3年）年）SASP（柳氮磺吡啶）（柳氮磺吡啶）5-ASA（有效成分）（有效成分）适于适于 轻轻 中度中度 重度：糖皮质激素重度：糖皮质激素 （已缓解）（已缓解）+此药此药 SASP 1.0 qid PO 副：恶心副：恶心 呕吐呕吐 纳差纳差 头痛头痛 男性不育（可逆性）男性不育（可逆性）过敏：皮疹过敏：皮疹 粒粒C 自免溶血自免溶血 再障再障 5-ASA:副副 少少 贵贵 控释

38、剂：美沙拉嗪控释剂：美沙拉嗪 噢沙拉嗪噢沙拉嗪 巴柳氮巴柳氮 5-ASA 灌肠灌肠；适于适于 病变限于直肠乙状结肠者病变限于直肠乙状结肠者 栓剂栓剂：适于病变限于直肠适于病变限于直肠2、糖皮质激素、糖皮质激素 急性急性 效好效好 轻轻 中中 重重 强的松强的松 4060mg/d PO 氢考氢考 300mg/d ivgtt 甲强龙甲强龙 40/d ivgtt 710d 后后 改为改为 强的松强的松 60mg/d 口服口服 缓解后缓解后 减量减量 510mg/12w 渐渐加渐渐加 SASP 地塞米松地塞米松 5mg+NS100ml E qn 3、免疫抑制剂、免疫抑制剂 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环孢素环孢

39、素 4mg/kg.d（三）手术（三）手术 并发症并发症 出血穿孔出血穿孔 巨结中毒巨结中毒 重度重度 癌变癌变第二节第二节 克罗恩病克罗恩病 Crohns disease CD病因不清病因不清 胃肠道胃肠道 慢性慢性 炎性炎性 肉芽肿性肉芽肿性 疾病疾病多见于多见于 末端回肠末端回肠 和和 邻近结肠邻近结肠 但从但从 口腔口腔 到到 肛门肛门 均可均可呈呈 节段性节段性 或或 跳跃式跳跃式 分布分布临床：腹痛临床：腹痛 腹泻腹泻 体重下降体重下降 腹块腹块 瘘管瘘管 肠梗阻肠梗阻 可有：发热可有：发热 关节关节 皮肤皮肤 眼眼 口腔黏膜口腔黏膜 复发复发 迁延迁延 预后不良预后不良 多见于多见

40、于 1530Y 任何年龄任何年龄【病理】【病理】同时末端回肠同时末端回肠 与与 邻近结肠邻近结肠 或或 只涉及只涉及 小肠小肠 或或 只局限在只局限在 结肠结肠 少见于：口腔少见于：口腔 食管食管 胃胃 十二指肠十二指肠大体形态特点大体形态特点:(1)不连续不连续 节段性或跳跃式节段性或跳跃式 （2）纵行溃疡）纵行溃疡 裂隙溃疡裂隙溃疡 鹅卵石样鹅卵石样 （3）肠全层）肠全层 组织学特点：组织学特点：（1）非干酪性肉芽肿）非干酪性肉芽肿 （2）裂隙溃疡）裂隙溃疡 深达肌层深达肌层 （3）肠壁各层炎症）肠壁各层炎症 肠梗阻肠梗阻 穿孔穿孔 瘘管瘘管 肠粘连肠粘连【临床表现】【临床表现】隐匿隐匿

41、缓慢缓慢 活动缓解交替活动缓解交替 少数呈少数呈 急腹症急腹症 （阑尾肠梗阻）（阑尾肠梗阻）临床主要表现临床主要表现 三大症：三大症：腹痛腹痛 腹泻腹泻 体重下降体重下降（一）消化系统表现（一）消化系统表现1、腹痛、腹痛 最常见最常见 右下腹右下腹 或或 脐周脐周 间歇性间歇性 痉挛性痉挛性 餐后加重餐后加重 排便排气后缓解排便排气后缓解2、腹泻、腹泻 间歇间歇持续持续 一般无脓血黏液一般无脓血黏液 （下段结肠（下段结肠 直肠肛门直肠肛门 则有则有 伴里急后重）伴里急后重）3、腹块、腹块 4、瘘管、瘘管5、肛周、肛周 瘘管瘘管 脓肿脓肿 肛裂肛裂（二）全身表现（二）全身表现1.发热发热 低热低

42、热 少数高热毒血症少数高热毒血症2.营养障碍营养障碍 体重蛋白体重蛋白贫血贫血（三）肠外表现（三）肠外表现 口腔口腔 皮肤皮肤 关节关节 眼眼（四）临床分型（四）临床分型1、临床类型、临床类型 狭窄型狭窄型 穿通型穿通型 炎症型炎症型2、病变部位、病变部位 小肠型小肠型 结肠型结肠型 回结肠型（其他）回结肠型（其他）3、严重程度、严重程度 活动指数活动指数 轻轻 中中 重度重度【并发症】【并发症】肠梗阻最常见肠梗阻最常见 脓肿脓肿 穿孔穿孔 大量便血大量便血 癌变癌变【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】（一）实验室（一）实验室 Hb ESR CRP WBC OB+白蛋白白蛋白 自身抗体自身

43、抗体（二）影像学（二）影像学 钡剂造影钡剂造影 超声超声 CT MRI（三）结肠镜（三）结肠镜（四）活检（四）活检【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】WHO诊断要点诊断要点 见表见表 排除他病排除他病 感染性感染性 非非炎症炎症 肿瘤肿瘤 急性阑尾炎急性阑尾炎 肠淋巴瘤肠淋巴瘤 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 肠结核（可诊断性抗肠结核（可诊断性抗）【治疗】【治疗】（一）一般治疗（一）一般治疗 戒烟戒烟 高营养高营养 少渣少渣 叶酸叶酸 Vit B12 要素饮食要素饮食 肠外营养肠外营养（二）药物（二）药物1、活动期、活动期（1）氨基水杨酸制剂）氨基水杨酸制剂 SASP:结肠者结肠者 轻轻 中度中度 美沙拉嗪：回肠末端美沙拉嗪：回肠末端 结肠结肠（2）糖皮质激素）糖皮质激素 活动活动 中重度中重度or上药无效上药无效 可可 布地奈德布地奈德 3mg tid po（3）免疫抑制剂）免疫抑制剂 适用于适用于 对激素无效对激素无效 or 依赖者依赖者 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 1.52.5mg/(kg.d)（4）抗菌药物）抗菌药物 甲硝唑甲硝唑 喹诺酮类喹诺酮类 短期短期（5）生物制剂）生物制剂 英夫利昔英夫利昔 对上述无效者对上述无效者 可长期缓解可长期缓解2、缓解期治疗、缓解期治疗 3年以上年以上（三）手术治疗（三）手术治疗 并发症并发症 复发复发