甲肝暴发演练.ppt

《甲肝暴发演练.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲肝暴发演练.ppt（81页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、甲肝暴发调查甲肝暴发调查 第一部分第一部分 20062006年年5 5月月2525日，四川省日，四川省A A县疾病预防控制中县疾病预防控制中心通过突发公共卫生事件报告系统网络直报该县心通过突发公共卫生事件报告系统网络直报该县双风镇发生甲肝疫情，共双风镇发生甲肝疫情，共1010名病例，年龄名病例，年龄5-155-15岁，岁，5 5名镇初中学生，名镇初中学生，4 4名镇中心小学生，名镇中心小学生，1 1名村属小学名村属小学学生。患者主要临床症状和体征包括皮肤黄染、学生。患者主要临床症状和体征包括皮肤黄染、巩膜黄染、发热、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、巩膜黄染、发热、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹痛、

2、尿黄等，其中腹痛、尿黄等，其中9 9例患者例患者ALTALT增高（最高增高（最高1022.99u/L1022.99u/L，正常值，正常值4040以下）。病例最早发病日以下）。病例最早发病日期为期为5 5月月1515日。该县去年共有日。该县去年共有5151例甲肝病例，双例甲肝病例，双风镇风镇2 2例。例。问题一：问题一：这是一次暴发吗？在报告病例增多这是一次暴发吗？在报告病例增多时，除了暴发引起的病例之外，还有什时，除了暴发引起的病例之外，还有什么情况可以使报告病例增加？么情况可以使报告病例增加？参考答案一：暴发是描述疾病流行强度的一个指标，疾病流行强度是暴发是描述疾病流行强度的一个指标，疾病流

3、行强度是指某种疾病在某地区一定时期内，某人群中发病数量的变指某种疾病在某地区一定时期内，某人群中发病数量的变化及其病例间的联系强度，常用散发、暴发和流行来表示。化及其病例间的联系强度，常用散发、暴发和流行来表示。暴发暴发暴发暴发是指在一个局部地区或者集体单位内，短时间是指在一个局部地区或者集体单位内，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内，如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等内，如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊

4、髓膜炎等爆发。暴发通常超过既往平均水平。爆发。暴发通常超过既往平均水平。流行：流行：流行：流行：某病在某地区显著超过该病历年散发发病率某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时。有时候迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲。如果水平时。有时候迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲。如果发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称大流行，如流感、霍乱的世界大流行。界、洲界时，称大流行，如流感、霍乱的世界大流行。散发：散发：散发：散发：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为

5、散在发生，这样的发时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生，这样的发病强度叫做散发。应参照前三年水平而定，未明显超过既病强度叫做散发。应参照前三年水平而定，未明显超过既往的一般水平，适用于范围较大地区。往的一般水平，适用于范围较大地区。（一）真实的增加：（一）真实的增加：1 1、病原变异（毒株变异或抗原变异导致与疫苗、病原变异（毒株变异或抗原变异导致与疫苗类型不符）；类型不符）；2 2、宿主变化，包括：、宿主变化，包括：易感人口的增加（如游人、难民、流动人口、易感人口的增加（如游人、难民、流动人口、移民、出生人口、疫苗覆盖率低等）移民、出生人口、疫苗覆盖率低等）个人易感性增加（低抵抗力、疫苗免

6、疫失败个人易感性增加（低抵抗力、疫苗免疫失败包括免疫无应答和免疫衰减）包括免疫无应答和免疫衰减）暴露机会增加或病原宿主间的相互联系增加暴露机会增加或病原宿主间的相互联系增加等（暴发的共同暴露、人的行为改变）等（暴发的共同暴露、人的行为改变）参考答案一：（二）人为原因：1 1、报告程序（方式）的改变（更加容易的监测方、报告程序（方式）的改变（更加容易的监测方 式，使用主动监测而不是被动监测）；式，使用主动监测而不是被动监测）；2 2、病例定义的改变（如、病例定义的改变（如AIDSAIDS）；）；3 3、医生和工众对疾病的认识增加；、医生和工众对疾病的认识增加；4 4、诊断水平的提高；、诊断水平的

7、提高；5 5、新的医疗人员或医疗机构的增加，更多的病人，更多的、新的医疗人员或医疗机构的增加，更多的病人，更多的 诊断，报告的可靠性更好；诊断，报告的可靠性更好；6 6、发生临床表现类似的疾病的暴发，错误的诊断为该监测、发生临床表现类似的疾病的暴发，错误的诊断为该监测 的疾病；的疾病；7 7、重复报告等。、重复报告等。参考答案一：我们通常需要排除这些变化引起的病例增我们通常需要排除这些变化引起的病例增多，然后确认是暴发引起的。多，然后确认是暴发引起的。因此，若没有基线资料和不清楚监测系统最近是因此，若没有基线资料和不清楚监测系统最近是否发生改变时，不能确定是否为暴发。基线或预期否发生改变时，不

8、能确定是否为暴发。基线或预期值可以通过去年报告的病例数来估计，或者通过过值可以通过去年报告的病例数来估计，或者通过过去几年同期平均病例数来估计。教师提示：（该县去几年同期平均病例数来估计。教师提示：（该县去年甲肝病例去年甲肝病例5151例，双风镇只有例，双风镇只有2 2例。以前每年也例。以前每年也只保持在几例左右。）只保持在几例左右。）参考答案一：A A县疾控中心于县疾控中心于2525日晚向市疾控中心报告了疫情，市卫日晚向市疾控中心报告了疫情，市卫生局和市疾控中心当晚派出人员赶赴生局和市疾控中心当晚派出人员赶赴A A县现场调查核实疫县现场调查核实疫情，并提出处理意见，现场指导和进行疫情的进一步

9、调查处情，并提出处理意见，现场指导和进行疫情的进一步调查处理工作。理工作。从从2525日报告疫情后，该镇每日均有新病例报告，至日报告疫情后，该镇每日均有新病例报告，至5 5月月3030日，已达日，已达5656例，病例主要集中在双风镇中心场镇的三所学校例，病例主要集中在双风镇中心场镇的三所学校中（镇中心小学、镇初中和镇高中）。中（镇中心小学、镇初中和镇高中）。A A县双风镇曾于县双风镇曾于4 4月月22-2322-23日在自愿的原则下为日在自愿的原则下为2-182-18岁的儿童接种过甲肝疫苗，岁的儿童接种过甲肝疫苗，因此当地百姓认为是接种甲肝疫苗引起的疾病暴发，群众情因此当地百姓认为是接种甲肝疫

10、苗引起的疾病暴发，群众情绪激动。因此，绪激动。因此，5 5月月3030日，省日，省CDCCDC人员和二名人员和二名CFETPCFETP学员前学员前往往A A县参加调查，省市县组成联合调查组。县参加调查，省市县组成联合调查组。5 5月月3030日，三所学日，三所学校的未患病的学生应急接种了丙种球蛋白。校的未患病的学生应急接种了丙种球蛋白。问题二：暴发调查的步骤有些？暴发调查的步骤有些？参考答案二：1 1、明确可使用的调查队伍和资源、明确可使用的调查队伍和资源、明确可使用的调查队伍和资源、明确可使用的调查队伍和资源/现场工作准备（行政、差现场工作准备（行政、差现场工作准备（行政、差现场工作准备（行

11、政、差旅、联系、制定调查负责人等）旅、联系、制定调查负责人等）旅、联系、制定调查负责人等）旅、联系、制定调查负责人等）2 2、确立流行的存在。、确立流行的存在。、确立流行的存在。、确立流行的存在。3 3、核实诊断。、核实诊断。、核实诊断。、核实诊断。4 4、确定病例定义、确定病例定义、确定病例定义、确定病例定义 5 5、系统地收集病例，并列出一览表。、系统地收集病例，并列出一览表。、系统地收集病例，并列出一览表。、系统地收集病例，并列出一览表。6 6、进行描述流行病学。、进行描述流行病学。、进行描述流行病学。、进行描述流行病学。7 7、建立假设。、建立假设。、建立假设。、建立假设。8 8、验证

12、假设。、验证假设。、验证假设。、验证假设。9 9、如果必要，重新形成、如果必要，重新形成、如果必要，重新形成、如果必要，重新形成/提炼假设和进行另外的研究。提炼假设和进行另外的研究。提炼假设和进行另外的研究。提炼假设和进行另外的研究。1010、实施控制和预防措施（尽可能早）、实施控制和预防措施（尽可能早）、实施控制和预防措施（尽可能早）、实施控制和预防措施（尽可能早）1111、交流信息和调查发现：、交流信息和调查发现：、交流信息和调查发现：、交流信息和调查发现：-为领导概述调查结果，为领导概述调查结果，为领导概述调查结果，为领导概述调查结果，-准备书准备书准备书准备书 面报告。面报告。面报告。

13、面报告。1212、继续监测以便监控趋势和评价预防控制措施。、继续监测以便监控趋势和评价预防控制措施。、继续监测以便监控趋势和评价预防控制措施。、继续监测以便监控趋势和评价预防控制措施。第二部分第二部分A A县位于四川省东部，县位于四川省东部，幅员面积幅员面积11071107平方公里，平方公里，辖辖3838个乡镇，个乡镇，6565万人口。万人口。双风镇距双风镇距A A县城县城1717公里，公里，面积面积3131平方公里，平方公里，1818个个行政村，总人口行政村，总人口2.62.6万万人（图人（图1 1）。双风镇中）。双风镇中心场镇（覆盖心场镇（覆盖3 3个行政个行政村）面积村）面积2.22.2

14、平方公里，平方公里，常住人口常住人口1.31.3万人（图万人（图2 2）。）。图1 双风镇在A县的位置 图2 双风镇中心场镇的位置 该场镇是周围乡镇中该场镇是周围乡镇中较大的场镇，一条南较大的场镇，一条南北走向的商业街道贯北走向的商业街道贯穿整个场镇。场镇上穿整个场镇。场镇上有学校有学校3 3所（双风中心所（双风中心小学、双风镇初级中小学、双风镇初级中学和双风中学）和幼学和双风中学）和幼儿园儿园1 1所。均位于场镇所。均位于场镇主要商业街道两边，主要商业街道两边，中心小学在街道中间中心小学在街道中间位置，初中和高中位位置，初中和高中位于街道的南端（图于街道的南端（图3 3）。）。图3 双风镇中

15、心场镇的布局图问题三：问题三：怎样制定定义病例？（病例定义的组成部分、不同程度的病例定义及其作用），请写出本次调查病例定义。参考答案三：下一步是进行病例定义。病例定义的组成部分：下一步是进行病例定义。病例定义的组成部分：时间、地点、人物、诊断标准（临床时间、地点、人物、诊断标准（临床+实验室）。应实验室）。应强调最初的病例定义应放宽标准，定义是动态变化强调最初的病例定义应放宽标准，定义是动态变化的，当获得更多的信息时可将病例定义做的更加完的，当获得更多的信息时可将病例定义做的更加完善。宽泛的和精确的病例定义会有不同的结果。越善。宽泛的和精确的病例定义会有不同的结果。越严密的定义，特异性高，发现

16、的病例越少；越宽松严密的定义，特异性高，发现的病例越少；越宽松的定义，敏感性高，纳入更多其它疾病的病例。没的定义，敏感性高，纳入更多其它疾病的病例。没有正确的答案，不同定义用于不同的调查。有正确的答案，不同定义用于不同的调查。参考答案三：本次研究到达现场时已经根据病例的血液本次研究到达现场时已经根据病例的血液HAV-HAV-IgMIgM检测结果确定为甲肝。检测结果确定为甲肝。为搜索病例，制定了临床病例定义，根据实验室结果同时制定了确诊定义。为搜索病例，制定了临床病例定义，根据实验室结果同时制定了确诊定义。内容如下：内容如下：内容如下：内容如下：出现出现时间：时间：时间：时间：20062006年

17、年4 4月月1 1日以来（首例病例前推日以来（首例病例前推1 1个最长潜伏期）个最长潜伏期）地点：地点：地点：地点：A A县双风镇县双风镇人物：人物：人物：人物：没有理由限制任何年龄没有理由限制任何年龄/性别性别/职业等职业等临床诊断病例：临床诊断病例：临床诊断病例：临床诊断病例：20062006年年4 4月月1 1日以来居住或者来过双风镇的居民同时满足以下二日以来居住或者来过双风镇的居民同时满足以下二个条件者：个条件者：1 1、出现无其他原因可解释的以下症状之一者：乏力、纳差、厌油、腹胀、肝区、出现无其他原因可解释的以下症状之一者：乏力、纳差、厌油、腹胀、肝区痛或巩膜黄染、皮肤黄染、尿黄；痛

18、或巩膜黄染、皮肤黄染、尿黄；2 2、肝功能检查谷丙转氨酶（、肝功能检查谷丙转氨酶（ALTALT）2 2倍以上升高。倍以上升高。确诊病例：确诊病例：确诊病例：确诊病例：20062006年年4 4月月1 1日以来居住或者来过双风镇的居民同时满足下列三个条日以来居住或者来过双风镇的居民同时满足下列三个条件者：件者：1 1出现无其他原因可解释的以下症状之一者：乏力、纳差、厌油、腹胀、肝区出现无其他原因可解释的以下症状之一者：乏力、纳差、厌油、腹胀、肝区痛或巩膜黄染、皮肤黄染、尿黄；痛或巩膜黄染、皮肤黄染、尿黄；2 2肝功能检查谷丙转氨酶（肝功能检查谷丙转氨酶（ALTALT）2 2倍以上升高；倍以上升高

19、；3 3甲肝甲肝IgMIgM(+)(+)；问题四：问题四：你怎样去发现病例？参考答案四：两种方式两种方式:主动搜索与被动报告；主动搜索与被动报告；途径途径:医院、学校、社区、病人、媒体等医院、学校、社区、病人、媒体等1 1、访问医生、医院、急诊室、门诊部、实验室，查、访问医生、医院、急诊室、门诊部、实验室，查阅医疗记录；阅医疗记录；2 2、访问报告的病例，询问他们是否知道在朋友或家、访问报告的病例，询问他们是否知道在朋友或家人中有类似的病例；人中有类似的病例；3 3、在学校开展主动搜索，并建立晨检制度；、在学校开展主动搜索，并建立晨检制度；4 4、社区中村医也可在社区巡回时主动搜索，发现患、社

20、区中村医也可在社区巡回时主动搜索，发现患病儿童；病儿童；5 5、在一些地方，媒体、群众可以帮助报告病例、在一些地方，媒体、群众可以帮助报告病例 病例个案调查病例个案调查 调查的第一步是访谈所有的已确诊的甲肝病人。所有的访问由调查员使用标准问卷到医院中完成的，确诊的甲肝病例都在镇医院或县医院中隔离治疗，至6月4日共报告了91例确诊病例，全部进行了访谈，并录入数据库。问题五：问题五：病例访谈的内容应包括哪些？参考答案五：问题包括病例的1、识别信息、人口学特征；2、临床症状和实验室检测结果（发病日期、症状体征、病程、治疗效果、转归、实验室结果）；3、流行病学情况：疫苗接种情况、类似病人的暴露史、外出

21、史、接受血液制品的暴露史、水、食物、聚会情况、家庭成员患病情况；4、调查员信息。病例资料收集完成后，对本次疫情开始进行流行病学描述。问题六：问题六：流行病学描述通常从哪几方面进流行病学描述通常从哪几方面进行描述？行描述？参考答案六：三间分布（时间、地点、人物特征）问题七：对于点源暴发，如何判断（计算）对于点源暴发，如何判断（计算）可能的暴露时间？可能的暴露时间？参考答案七：由流行高峰（通常病例少时用中位数，病例多时用峰值）由流行高峰（通常病例少时用中位数，病例多时用峰值）向回倒推一个平均潜伏期；在曲线上升开始时（首例病例）向回倒推一个平均潜伏期；在曲线上升开始时（首例病例）向回倒推一个最短潜伏

22、期；在流行曲线结束时（末例病例）向回倒推一个最短潜伏期；在流行曲线结束时（末例病例）向回倒推一个最长潜伏期。本次暴发中，从向回倒推一个最长潜伏期。本次暴发中，从5 5月月1515日首例病日首例病人回推最小潜伏期人回推最小潜伏期1515天，估计暴露时间为天，估计暴露时间为4 4月月3030日，流行高日，流行高峰为峰为5 5月月2727日，回推一个平均潜伏期日，回推一个平均潜伏期3030天，可能暴露日期为天，可能暴露日期为4 4月月2727日。因为疫情后期已经采取了干预措施，不再是自然疾日。因为疫情后期已经采取了干预措施，不再是自然疾病状态下发生的，所以最后一例不考虑。从流行曲线上看可病状态下发生

23、的，所以最后一例不考虑。从流行曲线上看可能暴露日期在能暴露日期在4 4月末一周内。月末一周内。问题八：问题八：根据表1，表2、表3、表4和表5，如何描述暴发的人群特征？参考答案八：参考答案八：参考答案八：参考答案八：通过年龄、性别和职业分布，年级、班级通过年龄、性别和职业分布，年级、班级通过年龄、性别和职业分布，年级、班级通过年龄、性别和职业分布，年级、班级 表格答案见下表表格答案见下表1-1-表表5 5，结合年龄分布图，总结人群特征如下：，结合年龄分布图，总结人群特征如下：年龄：以学生年龄为主，最小年龄：以学生年龄为主，最小4 4岁，最大岁，最大3030岁，岁，6-156-15岁占全部病例的

24、岁占全部病例的91%91%。职业：职业：2 2个幼儿园儿童，个幼儿园儿童，2 2名老师，名老师，1 1名服装商，名服装商，8686学生，说明以学生学生，说明以学生为主。为主。性别：男女都有发病，这里应该计算学生年龄组分性别的罹患率，但性别：男女都有发病，这里应该计算学生年龄组分性别的罹患率，但是总体上看各校男女生都有，中心小学男女生罹患率差别不大。是总体上看各校男女生都有，中心小学男女生罹患率差别不大。将病例的地区进行分类，见表将病例的地区进行分类，见表6 6，并利用已有的地图（图，并利用已有的地图（图2 2和图和图3 3），使用数字和散点图分别描述了病例的地区分布），使用数字和散点图分别描述

25、了病例的地区分布特征（见图特征（见图4 4和图和图5 5）。）。图4 双凤镇病例分布 图5 中心场镇的病例分布 在完成三间分布描述后，开始利用这些资料进行分析。问题九：问题九：甲肝暴发通常由什么原因引起的？甲肝暴发通常由什么原因引起的？参考答案九 水源和食物污染（可呈暴发）、与患者接触传播（多呈散发或流行）（人与人接触传播类型请见幻灯片，2005年新疆甲肝暴发）问题十：问题十：根据三间分布，与患者接触传播造根据三间分布，与患者接触传播造成的暴发可能吗？成的暴发可能吗？参考答案十：不太可能；流行病学曲线不像，但也不排除个别病例是由于人传人导致。也可以看一下家庭中其他病例与首发病例的发病间隔（我们

26、调查中共有5个家庭中同时有两名病例，发病时间很接近，只差几天，都在一个潜伏期内，故不是自家病例传播的）调查组又了解了场镇的供水情况。双风镇绝大调查组又了解了场镇的供水情况。双风镇绝大多数居民和单位的生活饮用水由双风镇水厂提供，多数居民和单位的生活饮用水由双风镇水厂提供，在供销社附近的在供销社附近的3434户居民用水由一私人水厂供水，户居民用水由一私人水厂供水，场镇上还有少部分居民使用自家的井水。双风镇场镇上还有少部分居民使用自家的井水。双风镇中心小学、镇初中、镇中学和幼儿园等学校均由中心小学、镇初中、镇中学和幼儿园等学校均由镇水厂供水，无二次供水设施。中心小学的学生镇水厂供水，无二次供水设施。

27、中心小学的学生上学通常从家中带水喝。镇中学和双风中学都有上学通常从家中带水喝。镇中学和双风中学都有烧热水的锅炉房，学生可以烧开水喝。在双风中烧热水的锅炉房，学生可以烧开水喝。在双风中学约一半以上班级中还备有饮水机，饮用水为订学约一半以上班级中还备有饮水机，饮用水为订购矿泉水或从学校附近的井中打水后在引水机中购矿泉水或从学校附近的井中打水后在引水机中烧开喝，没有饮水机的班级使用学校锅炉房烧开烧开喝，没有饮水机的班级使用学校锅炉房烧开水喝，偶尔从教师办公室饮水机中接水喝。水喝，偶尔从教师办公室饮水机中接水喝。问题问题11：根据水源使用情况，你认为可能是水源污染造成的暴发吗？理由？参考答案11：如果

28、是镇供水厂水源污染，那么由供水系统覆盖的整个人群中应该各个年龄组均有病例发生，而在本次疫情中病例主要集中在学校学生，6-15岁年龄组的儿童，成人和学龄前儿童病例极少。另外，管道局部泄漏可以引起局部发病，但是三所学校同时都有，那么管道同时泄漏的可能性不大。关于疫苗的调查关于疫苗的调查 为了解疫苗在本次疫情中的作用，调查组详细了解了为了解疫苗在本次疫情中的作用，调查组详细了解了当地甲肝疫苗的接种情况。当地甲肝疫苗的接种情况。A A县于县于20062006年年4 4月份在全县月份在全县1818岁以下人群中实施自愿接种、定点接种，共完成约岁以下人群中实施自愿接种、定点接种，共完成约4 4万人万人份疫苗

29、接种，其中份疫苗接种，其中4 4月月23-2423-24日在双风镇中心卫生院接种门日在双风镇中心卫生院接种门诊接种疫苗诊接种疫苗28052805人份，双风中心小学共接种人份，双风中心小学共接种856856人份，接人份，接种率为种率为56.5%(853/1510)56.5%(853/1510)、镇初中共接种、镇初中共接种685685人份人份,接种率接种率为为55.3%(685/1238)55.3%(685/1238)、镇中学共接种、镇中学共接种621621人份，其中教师人份，其中教师接种接种100100余份（没有发病者），学生接种率为余份（没有发病者），学生接种率为38.5%(521/1354)

30、38.5%(521/1354)，其他人群共接种，其他人群共接种643643人份。该镇所接人份。该镇所接种的甲肝疫苗生产厂家为长春长生生物科技股份有限公司，种的甲肝疫苗生产厂家为长春长生生物科技股份有限公司，有合格的资质文件。疫苗批号：有合格的资质文件。疫苗批号：20050536532005053653，20050536482005053648，20050537232005053723，20050537272005053727。有效。有效期至期至20062006年年1111月。同一批疫苗月。同一批疫苗4 4月月2323日前还在其它乡镇也日前还在其它乡镇也接种过。病例中有接种过。病例中有58%58

31、%在在4 4月月23-2423-24日曾接种过疫苗，日曾接种过疫苗，42%42%未接种疫苗。在三所学校中，接种疫苗学生的罹患率与未未接种疫苗。在三所学校中，接种疫苗学生的罹患率与未接种疫苗学生的罹患率无统计学差异。接种疫苗学生的罹患率无统计学差异。问题问题12：你认为疫情可能是由疫苗引起来的你认为疫情可能是由疫苗引起来的吗？为什么？吗？为什么？参考答案12：考虑到以下几方面因素，调查组暂不考虑该次疫情由疫苗导致：考虑到以下几方面因素，调查组暂不考虑该次疫情由疫苗导致：1.1.在在4 4月月2323和和2424日前后的时间中，日前后的时间中，A A县其他乡镇也接种了该批次的甲肝县其他乡镇也接种了

32、该批次的甲肝疫苗，如果是由疫苗引起甲肝爆发，那么疫情就应该在所有接种过这种甲肝疫苗疫苗，如果是由疫苗引起甲肝爆发，那么疫情就应该在所有接种过这种甲肝疫苗的地区发生，而本次疫情中与双风镇接种同批甲肝疫苗的其他乡镇未出现类似病的地区发生，而本次疫情中与双风镇接种同批甲肝疫苗的其他乡镇未出现类似病例，只在双风镇出现甲肝疫情。例，只在双风镇出现甲肝疫情。2.2.使用接种疫苗的罹患率和未接种疫苗的罹患率比较，未见统计学差使用接种疫苗的罹患率和未接种疫苗的罹患率比较，未见统计学差异异 3.3.在病例中，有近一半的病例是未接种疫苗的儿童，而且发病时间与在病例中，有近一半的病例是未接种疫苗的儿童，而且发病时间

33、与接种疫苗者相近，所以如果是接种疫苗导致的甲肝，这些没接种甲肝疫接种疫苗者相近，所以如果是接种疫苗导致的甲肝，这些没接种甲肝疫苗的儿童不应该发病。苗的儿童不应该发病。4.4.减毒甲肝活疫苗引起的反应通常是接种部位的轻度红肿，疼痛，出现快、持减毒甲肝活疫苗引起的反应通常是接种部位的轻度红肿，疼痛，出现快、持续时间短，而且目前尚未见到有关于接种甲肝疫苗后引起群体甲肝暴发的报道。续时间短，而且目前尚未见到有关于接种甲肝疫苗后引起群体甲肝暴发的报道。另外，如果是甲肝疫苗的病毒引起，那么潜伏期与甲肝病毒潜伏期不一致，另外，如果是甲肝疫苗的病毒引起，那么潜伏期与甲肝病毒潜伏期不一致，4 4月月2323日接

34、种，首例病例应该在日接种，首例病例应该在5 5月月7 7日，高峰在日，高峰在5 5月月2323日，而且是点源暴露，与实日，而且是点源暴露，与实际情况不符。际情况不符。问题问题13：58%的儿童为什么接种疫苗后仍然发病了呢？参考答案13：甲肝疫苗通常需要在接种1-2周内才能产生保护性抗体，因此，这部分接种过疫苗的儿童生病可能是由于在刚刚接种疫苗后不久就感染了甲肝病毒，而这时接种的甲肝疫苗还没有形成足够量的保护性抗体，因此未能完全阻断疾病的发生。另外一种原因可能就是疫苗保护率低或者没有保护作用，我们需要在病例对照中确认。问题问题14：食源性传播可能吗？理由？参考答案14：可能。因为一方面无法排出，

35、另一方面由于病例是以学生为主，外面人群少，所以学校内或学校外食用某种食物的可能性存在。:问题问题15：为了解学校食堂到底有没有问题，还应作何调查呢？参考答案15：了解食堂的卫生状况，厨师健康状况，在校吃饭和不在校吃饭的罹患率比较。从从4 4月底以来，三所学校均没有校间或校内的月底以来，三所学校均没有校间或校内的共同聚餐史，也未举行过大型的集体活动。卫生共同聚餐史，也未举行过大型的集体活动。卫生条件尚可，三所学校的厨师均有健康体检证。通条件尚可，三所学校的厨师均有健康体检证。通过老师统计在校吃饭的学生和不在校吃饭的学生，过老师统计在校吃饭的学生和不在校吃饭的学生，计算出两组学生的罹患率如下：计算

36、出两组学生的罹患率如下：问题问题16：根据学校食堂的调查结果，能说明根据学校食堂的调查结果，能说明什么？什么？参考答案16：发病与学校食堂无关，在学校吃有保护性，因为在初中和高中在学校吃饭的需要住校，到外面的机会少，可能买零食的机会就少。小学生有限的钱在学校买饭吃，到外面买零食的钱相对少。在访谈病例时，了解到学生们在放学回家的在访谈病例时，了解到学生们在放学回家的路上经过街上的小店，经常买零食吃。中心小学路上经过街上的小店，经常买零食吃。中心小学就位于街道的中间位置，出门后可以接触到很多就位于街道的中间位置，出门后可以接触到很多小店铺。另外，有几个特殊病例提供了一些重要小店铺。另外，有几个特殊

37、病例提供了一些重要的信息：两个病例是住在中心场镇外的村庄的村的信息：两个病例是住在中心场镇外的村庄的村属小学的儿童，曾在可疑暴露期间来过中心场镇属小学的儿童，曾在可疑暴露期间来过中心场镇赶集一次，在赶集期间曾在街上购买并食用一些赶集一次，在赶集期间曾在街上购买并食用一些小食品，包括麻辣食品和刨冰；另外一个是个体小食品，包括麻辣食品和刨冰；另外一个是个体服装店主，她反映在那段期间中心小学的女生买服装店主，她反映在那段期间中心小学的女生买刨冰后到她店中，曾分给她一口吃，平时她从未刨冰后到她店中，曾分给她一口吃，平时她从未在街道上买零食吃。而这种刨冰食品在学校的小在街道上买零食吃。而这种刨冰食品在学

38、校的小卖店中是没有的，只在场镇的商业街道上可以买卖店中是没有的，只在场镇的商业街道上可以买到。到。问题问题17：在初步排除了水源、人传人造成的在初步排除了水源、人传人造成的传播、以及学校食堂和疫苗的危险性传播、以及学校食堂和疫苗的危险性后，你的假设是什么？为什么？后，你的假设是什么？为什么？参考答案17：在可疑暴露期间食用过学校外面店铺销售的小食品类，而刨冰高度可在可疑暴露期间食用过学校外面店铺销售的小食品类，而刨冰高度可疑。理由如下：疑。理由如下：1 1、从病例人群的活动特点看，他们通常有自主活动，喜欢食用小食品，、从病例人群的活动特点看，他们通常有自主活动，喜欢食用小食品，小学生食用小食品

39、的人数和种类更多；小学生食用小食品的人数和种类更多；2 2、从地理位置看，三所学校都位于双风镇中心场镇上，街上销售小食品、从地理位置看，三所学校都位于双风镇中心场镇上，街上销售小食品的摊点很多，而且中心小学位于场镇街道的中心，小学生放学后接触小的摊点很多，而且中心小学位于场镇街道的中心，小学生放学后接触小食品的机会最多，其次是初中，街道最远端是高中，这种学校地理位置食品的机会最多，其次是初中，街道最远端是高中，这种学校地理位置上的分布和不同年龄段学生购买小食品的特点（小学生最喜欢购买小食上的分布和不同年龄段学生购买小食品的特点（小学生最喜欢购买小食品，初中生次之，高中生购买的较少）；品，初中生

40、次之，高中生购买的较少）；3 3、幼儿园儿童通常由家长接送，家长很少为他们购买街上的小食品，成、幼儿园儿童通常由家长接送，家长很少为他们购买街上的小食品，成人也不会购买，与不同人群的罹患率相一致；人也不会购买，与不同人群的罹患率相一致；4 4、还有非常重要的一点，就是在病例访谈时，有个别病例（比如在周围、还有非常重要的一点，就是在病例访谈时，有个别病例（比如在周围村小学上学，但是在可能暴露期间只来过双风中心场镇一次，停留期间村小学上学，但是在可能暴露期间只来过双风中心场镇一次，停留期间只吃过有限的几种食品；那名服装个体商，从未在街上买零食吃，只是只吃过有限的几种食品；那名服装个体商，从未在街上

41、买零食吃，只是有一次学生吃刨冰时分享给她吃了一次），这种情况提示这几种小食品有一次学生吃刨冰时分享给她吃了一次），这种情况提示这几种小食品可能具有危险。可能具有危险。第三部分第三部分 验证假设验证假设 为了验证我们的假设，开展了一项病例对为了验证我们的假设，开展了一项病例对照研究照研究问题问题18：66%的病例是中心小学的学生，13%是初中的学生，9%是高中学生，这时病例对照你认为在哪个范围开展？参考答案18：因为66%的病例都在中心小学，因此双风中心小学是调查的重点场所。学校可提供一些约束来限制学生完成问卷，可提供现成的对照。但是因为还有一部分初中生，为了使调查对象覆盖更多的范围，初中生病例

42、也包括进来。问题问题19：病例和对照应该如何选择？病例和对照应该如何选择？参考答案19：病例选择：调查期间（6月10-13日）住院隔离的双风镇中心小学和部分初中生为病例。对照选择：中心小学的对照按照病例所在年级进行频组匹配，初中生因为当时放假，只能在马路上、校园内或者社区中随机遇到的学生。本次研究共调查了90名病例，107名对照，基本情况见表7。*表示具有统计学差异 问题问题20：发现炒冰和刨冰的危险性较高后，下一发现炒冰和刨冰的危险性较高后，下一步我们应该做什么？步我们应该做什么？参考答案20：了解炒冰和刨冰的销售情况，进一步追踪炒冰和刨冰是如何被污染的。关于炒冰和刨冰的调查关于炒冰和刨冰的

43、调查关于炒冰和刨冰的调查关于炒冰和刨冰的调查 调查组进一步调查炒冰和刨冰的销售情况，了解到在场调查组进一步调查炒冰和刨冰的销售情况，了解到在场镇中共有镇中共有6 6家（店铺家（店铺AA店铺店铺F F）销售炒冰或刨冰，其中只）销售炒冰或刨冰，其中只有有1 1家（店铺家（店铺A A）同时销售炒冰和刨冰及其他冷饮产品（珍）同时销售炒冰和刨冰及其他冷饮产品（珍珠奶茶、冰粉等），该家店铺同时经营电话吧业务。在珠奶茶、冰粉等），该家店铺同时经营电话吧业务。在197197名调查对象中，共有名调查对象中，共有7575名食用炒冰或刨冰的儿童，其名食用炒冰或刨冰的儿童，其中病例中病例5555人，对照人，对照202

44、0人。病例和对照的购买地点如下表所人。病例和对照的购买地点如下表所示：示：从表10看出，大多数食用过炒冰或者刨冰的病例（43/55=78%）在店铺A中购买过的炒冰或刨冰，而且炒冰也只有在店铺A可以买到，因此到店铺A购买食品具有较高危险性。统计学检验也表明去店铺统计学检验也表明去店铺A A购买的危险性比较高。如图：购买的危险性比较高。如图：问题问题21：我们发现我们发现A店铺有危险性后，打算店铺有危险性后，打算到到A店铺中调查什么？店铺中调查什么？参考答案21：1查找有无病例：店主及家人，来访者中有 无患病者2了解水源使用情况3了解污水排放系统情况4炒冰刨冰制作过程，使用原料 调查组对店铺调查组

45、对店铺A A进行了详细的调查，包括炒冰和进行了详细的调查，包括炒冰和刨冰制作过程、水源使用情况，同时采集可疑水进刨冰制作过程、水源使用情况，同时采集可疑水进行实验室检测。行实验室检测。1 1刨冰和炒冰的制作过程刨冰和炒冰的制作过程 刨冰和炒冰均在店内完成，制作刨冰的冰块由刨冰和炒冰均在店内完成，制作刨冰的冰块由店主自制，销售时放入刨冰机器刨成小冰屑，然店主自制，销售时放入刨冰机器刨成小冰屑，然后装入塑料小碗中，再加上少许甜汁、樱桃果脯后装入塑料小碗中，再加上少许甜汁、樱桃果脯等调料。炒冰则直接将水放在炒冰锅中翻炒，然等调料。炒冰则直接将水放在炒冰锅中翻炒，然后放在塑料碗中，加入甜汁、樱桃果脯等

46、调料。后放在塑料碗中，加入甜汁、樱桃果脯等调料。2 2制作刨冰或炒冰所用的水制作刨冰或炒冰所用的水 店主反映制作刨冰或炒冰的水是用经纯水机过滤后的水，纯水机用水与自店主反映制作刨冰或炒冰的水是用经纯水机过滤后的水，纯水机用水与自来水管道连接。店主家自来水管道安有一个转换阀门，可以决定使用井水或来水管道连接。店主家自来水管道安有一个转换阀门，可以决定使用井水或自来水，平时家中井水和自来水均使用，但通过交纳的水费判断自来水的使自来水，平时家中井水和自来水均使用，但通过交纳的水费判断自来水的使用量较少。用量较少。3 3店铺店铺A A中的井的情况中的井的情况 井深井深2020米，宽米，宽25-3025

47、-30厘米，使用一个塑料管作为井壁，井已使用厘米，使用一个塑料管作为井壁，井已使用7-87-8年。使年。使用水泵抽井水到蓄水池中，蓄水池体积约用水泵抽井水到蓄水池中，蓄水池体积约1 1立方米，每立方米，每1-21-2天抽井水一次。井天抽井水一次。井的位置在自家厨房地下，与自家厕所相邻约的位置在自家厨房地下，与自家厕所相邻约2 2米，与左右相邻店铺屋内的厕所米，与左右相邻店铺屋内的厕所相隔也不超过相隔也不超过5 5米，见图米，见图6 6。该场镇的污水排放系统为石板搭建而成，因此密。该场镇的污水排放系统为石板搭建而成，因此密闭性不是很好。闭性不是很好。图6 双风场镇污水排放系统及店铺A中的井和厕所

48、的位置 4 4该店铺水质检测结果该店铺水质检测结果 通过对店铺通过对店铺A A的自来水和井水采样进行微生物学检测，的自来水和井水采样进行微生物学检测，结果显示店铺结果显示店铺A A的井水和自来水均不符合生活饮用水卫生的井水和自来水均不符合生活饮用水卫生规范标准，井水细菌总数和大肠菌群总数严重超标。但是规范标准，井水细菌总数和大肠菌群总数严重超标。但是场镇上其他位置采集的管网水则符合标准，具体检测结果场镇上其他位置采集的管网水则符合标准，具体检测结果见表见表1212。6月23日采集A店铺井水蓄水池水样送中国疾病预防控制中心病毒所肝炎室进行病毒检测，结果显示甲肝病毒核酸PCR检测阳性，PCR产物序

49、列测定证实为HAV RNA 1A亚型，说明该井水可以被粪便污染。在调查中通过与店主交谈，店主反映本人及家庭成员近两个月来未出现甲肝症状，也未曾见过有类似甲肝病人到店中来过，店主夫妇二人HAV-IgM均为阴性，来访者中也没有类似甲肝疾病者。问题问题22：井水中查出甲肝病毒核酸片断，能井水中查出甲肝病毒核酸片断，能否说明井水就是造成本次疫情的原因否说明井水就是造成本次疫情的原因？参考答案22：暴发后期采样检测到病原体，说明不了就是它造成的，它也许也是受害者。只能说明井水有被污染的可能，结合流行病学结果，高度提示可能是它造成的。问题问题23：你的最后调查结论是什么？（疫情你的最后调查结论是什么？（疫

50、情性质，传染源，传播途径）性质，传染源，传播途径）参考答案23:1 1、根据病例的临床表现、实验室检测结果、流行病、根据病例的临床表现、实验室检测结果、流行病学特征，确定本次疫情为甲肝爆发。学特征，确定本次疫情为甲肝爆发。2 2、本次甲肝暴发的原因为一起由食品污染导致的暴、本次甲肝暴发的原因为一起由食品污染导致的暴发，主要可疑食品为炒冰和刨冰，暴露时间可能为发，主要可疑食品为炒冰和刨冰，暴露时间可能为4 4月末。销售被污染的炒冰和刨冰的店铺为兼营炒冰月末。销售被污染的炒冰和刨冰的店铺为兼营炒冰和刨冰的店铺和刨冰的店铺A A。3 3、刨冰和炒冰被污染的原因是由于制作炒冰和刨冰、刨冰和炒冰被污染的