精神科护理2.ppt

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1、 第四章第四章 中国精神障碍分类方中国精神障碍分类方案和诊断标准第三版简介案和诊断标准第三版简介 一、一、精神障碍分类与诊断标准有关问题精神障碍分类与诊断标准有关问题目目前前主主要要按按症症状状、现现象象和和经经验验分分类类和和诊诊断断，也也在在一一定定程程度度上上结结合合病病因因分分类类和和诊诊断。断。二、目前精神障碍分类与诊断原则二、目前精神障碍分类与诊断原则1 1、病因学分类与诊断、病因学分类与诊断 病因治疗病因治疗2 2、症状学分类与诊断、症状学分类与诊断 对症治疗对症治疗 三、三、CCMD-3CCMD-3分类分类（一）分类原则（一）分类原则主要按主要按症状症状分类，也在一定程度上结合

2、分类，也在一定程度上结合病因病因分类分类（二）（二）CCMD-3分类第一位编码（略）分类第一位编码（略）主要依据第五章第五章精神科障碍的系统化整体护理精神科障碍的系统化整体护理第一节 精神科系统化整体护理简介 五个步骤：评估；诊断；计划；执行；评价五个步骤：评估；诊断；计划；执行；评价 一、评估（一）目的：（一）目的：1 1、为医疗提供可靠的依据；、为医疗提供可靠的依据；2 2、确定病人现存的和潜在的护理诊断，防止护理、确定病人现存的和潜在的护理诊断，防止护理 行为主观性，避免意外发生。行为主观性，避免意外发生。3 3、有利于有效利用护理资源；、有利于有效利用护理资源；4 4、建立良好的护患关

3、系并为护理科研、教学积累、建立良好的护患关系并为护理科研、教学积累 资料资料 （二）资料来源（二）资料来源：第一来源：第一来源：病人病人 第二来源：第二来源：亲属朋友、医务人员及医疗文件亲属朋友、医务人员及医疗文件 此外，病人的日记、书信等此外，病人的日记、书信等（三）资料种类（三）资料种类1 1、主观资料、主观资料2 2、客、客观资观资料料 （四）重点评估内容（四）重点评估内容1 1、基基本本资资料料：教教育育程程度度、宗宗教教信信仰仰、婚婚姻姻状状况况、职职业、门诊或入院诊断业、门诊或入院诊断2 2、病病史史：重重点点主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、家家族族史史、生生长发育史、酗酒、

4、用药史长发育史、酗酒、用药史3 3、异常精神活动症状、异常精神活动症状（1 1）一般表现：意识、外貌、与人接触、日常生活一般表现：意识、外貌、与人接触、日常生活（2 2）认认 识识 过过 程程：感感 觉觉、知知 觉觉、思思 维维、记记 忆忆、注注 意、智能、自知力意、智能、自知力（3 3）情感过程：情感的稳定性、协调性情感过程：情感的稳定性、协调性（4 4）意志、行为：意志、行为增加、减弱）意志、行为：意志、行为增加、减弱4 4、躯体情况：生命体征、有无各系统的疾病、躯体情况：生命体征、有无各系统的疾病5 5、心理社会情况：自我概念、人际关系、家庭情况、心理社会情况：自我概念、人际关系、家庭情

5、况、生活事件生活事件（五）评估的方法：（五）评估的方法：1 1、观察：直接观察、间接观察、观察：直接观察、间接观察 2 2、接触沟通：、接触沟通：注意技巧注意技巧 正式正式 言语性沟通（交谈）言语性沟通（交谈）非正式非正式 非言语性沟通（表情、姿势、动作、手势、非言语性沟通（表情、姿势、动作、手势、触摸、音调、音量）触摸、音调、音量）3 3、体格检查、体格检查 4 4、阅读、阅读（六）评评估估时时间间：从从病病人人入入院院时时开开始始到到病病人人出院时停止出院时停止 次数次数：病情轻，问题少视病情每周一次病情轻，问题少视病情每周一次 明明显显“四四防防”的的、危危重重的的、ICUICU病人每天

6、进行评估。病人每天进行评估。二二、护理诊断护理诊断 复习：复习：1 1、护理诊断概念、护理诊断概念 2 2、护理诊断和医疗诊断的区别、护理诊断和医疗诊断的区别 （一）资料的整理、分析与确定护理问题（一）资料的整理、分析与确定护理问题1 1、资料分类：、资料分类：*层次：生理、心理、社会文化层次：生理、心理、社会文化*有诊断依据有诊断依据*确认问题：确认问题：（1 1）目前及过去的健康状况与应对方式）目前及过去的健康状况与应对方式（2 2）对目前状态的反应）对目前状态的反应（3 3）对临床处理的反应）对临床处理的反应（4 4）导致病人功能障碍的相关因素和危险因素）导致病人功能障碍的相关因素和危险

7、因素2 2、提出护理问题、提出护理问题 步骤：（步骤：（1 1）提出有关问题）提出有关问题 （2 2）根据问题的严重性、确定性、明）根据问题的严重性、确定性、明 确护理问题的类型确护理问题的类型3 3、护理问题的陈述方式、护理问题的陈述方式（1）三部分陈述：三部分陈述：问题、症状、体征、相关因素问题、症状、体征、相关因素 P P：E E：S S 适应于：适应于：（2 2）二部分陈述）二部分陈述 问题、相关因素问题、相关因素 P P：E E 适应于：适应于：（3 3）一部分陈述：一部分陈述：P P 适应于：健康的和综合征适应于：健康的和综合征n在躯体疾病所致精神障碍中，主要因素是在躯体疾病所致精

8、神障碍中，主要因素是现存的现存的现现存存的的、高高危危的、可能的的、可能的 （二）排列护理问题的先后顺序（二）排列护理问题的先后顺序*急需原则：最需要、最紧急的放在首位急需原则：最需要、最紧急的放在首位1 1、首首优优问问题题（会会威威胁胁生生命命，需需立立即即解解决决的的问题）问题）2 2、次次优优问问题题（虽虽然然不不直直接接威威胁胁生生命命，但但也也能导致身体不健康的问题）能导致身体不健康的问题）精神科护理问题的特点精神科护理问题的特点1 1、首首优优的的护护理理问问题题应应与与护护理理对对象象的的安安全全有关有关2 2、心理社会方面的护理问题是主要的、心理社会方面的护理问题是主要的三、

9、三、护理措施与护理计划护理措施与护理计划1 1、护护理理计计划划：找找出出护护理理问问题题后后明明确确预预防、减轻或消除这些问题的护理措施。防、减轻或消除这些问题的护理措施。分为：护嘱性的和医嘱性的分为：护嘱性的和医嘱性的 2 2、护理目标、护理目标3 3、护理措施、护理措施注意事项注意事项(1)(1)首先考虑安全：首先考虑安全：四防：防自伤、防自杀、防冲动、防出走四防：防自伤、防自杀、防冲动、防出走(2)(2)根据护理目标制定护理措施根据护理目标制定护理措施(3)(3)内容要明确、便于执行检查（可评估）内容要明确、便于执行检查（可评估）(4)(4)有具有可行性有具有可行性(5)(5)与医生协

10、调与医生协调(6)(6)有自知力的病人，争取病人的合作有自知力的病人，争取病人的合作 四、执行四、执行1 1、按计划执行、根据情况随时调整、按计划执行、根据情况随时调整 2 2、对病人和家属指导和咨询、对病人和家属指导和咨询 3 3、作好护理记录、交班、作好护理记录、交班 五、五、评价评价1 1、执行护理措施后的反应（与目标比较）、执行护理措施后的反应（与目标比较）2 2、复审计划（诊断、计划、实施）、复审计划（诊断、计划、实施）3 3、重新评估，作出全面判断、重新评估，作出全面判断（解解决决的的停停止止；未未解解决决的的修修改改；部部分分仍仍执执行原计划行原计划）六、精神科护理记录六、精神科

11、护理记录病病人人入入院院评评估估单单、住住院院病病人人评评估估单单、护护理理记记录录单单（PIOPIO）、）、出院评估单、出院指导出院评估单、出院指导要求：要求：真实、及时、项目齐全、简明扼要、应用真实、及时、项目齐全、简明扼要、应用 专业术语、字迹清楚、不得涂改专业术语、字迹清楚、不得涂改记录内容：记录内容：认知功能和自知力、情感、行为、人认知功能和自知力、情感、行为、人 际关系、应对机制、支持系统、目前际关系、应对机制、支持系统、目前 需要作、注意的（饮食、卫生、活动、需要作、注意的（饮食、卫生、活动、安全）安全）第二节第二节 精神科常见的护理诊断精神科常见的护理诊断（一）认识过程方面：（

12、一）认识过程方面：1 1、语言沟通障碍：、语言沟通障碍：见于见于痴呆、意识障碍、木僵痴呆、意识障碍、木僵2 2、角色紊乱：、角色紊乱：见于见于自知力缺乏，某些妄想自知力缺乏，某些妄想3 3、自我形象紊乱：、自我形象紊乱：见于见于感知综合障碍、疑病妄想感知综合障碍、疑病妄想4 4、自尊紊乱：、自尊紊乱：见于见于自责、自罪观念自责、自罪观念5 5、感知改变：、感知改变：见于见于幻觉、错觉、感知综合障碍幻觉、错觉、感知综合障碍6 6、定向力障碍：、定向力障碍：见于见于痴呆、意识障碍痴呆、意识障碍7 7、知知识识缺缺乏乏：（特特定定的的）见见于于缺缺乏乏预预防防、保保健健知知识的患者识的患者 8 8、

13、思思维维过过程程改改变变：见见于于思思维维联联想想障障碍碍、思思维维逻逻辑辑障碍、妄想障碍、妄想9 9、记记忆忆障障碍碍：见见于于焦焦虑虑性性神神经经症症、焦焦虑虑性性抑抑郁郁、精神药物不良反应精神药物不良反应1010、急急性性性性意意识识障障碍碍：见见于于癫癫痫痫、精精神神活活性性物物质质依赖患者依赖患者1111、自我认同紊乱：、自我认同紊乱：见于见于人格解体人格解体（二）（二）情感过程方面情感过程方面：1 1、焦焦虑虑：见见于于焦焦虑虑性性神神经经症症、焦焦虑虑性性抑抑郁郁、精精神神药物的不良反应药物的不良反应2 2、恐惧：、恐惧：见见于于感知觉障碍、对治疗害怕的患者感知觉障碍、对治疗害怕

14、的患者 （三）（三）行为方面行为方面1、社交障碍：见于抑郁症、痴呆、社交恐怖症2、社交孤立：见于情绪异常如焦虑、恐抑郁、妄想3、个人应对无效：见于抑郁症、某些精神分裂症患者4、不合作（特定的）：见于不能耐受药物的不良反应而拒绝治疗的患者等5、活动无耐力：见于抑郁症、老年患者等6、缺乏娱乐活动：见于抑郁症、精神分裂晚期 7 7、生生活活自自理理能能力力下下降降：见见于于因因幻幻觉觉、妄妄想想影影响响生活自理、及抑郁、痴呆的患者生活自理、及抑郁、痴呆的患者8 8、有有暴暴力力行行为为的的危危险险：见见于于因因幻幻觉觉、妄妄想想支支配配以及情绪激动无法控制者以及情绪激动无法控制者9 9、有有受受伤伤

15、的的危危险险（自自伤伤或或他他伤伤）：见见于于因因抑抑郁郁症症、有有自自罪罪妄妄想想、被被害害妄妄想想、极极度度焦焦虑虑、恐恐惧惧的护理对象、痴呆的患者的护理对象、痴呆的患者（四）（四）生活活动方面生活活动方面1 1、营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量：见见于于拒拒食食、违违拗、神经性厌食、抑郁症拗、神经性厌食、抑郁症2 2、便秘：、便秘：见于见于精神药物的不良反应精神药物的不良反应3 3、有皮肤受损的潜在危险：见于、有皮肤受损的潜在危险：见于木僵病人木僵病人4 4、睡眠型态紊乱：见于、睡眠型态紊乱：见于兴奋、抑郁状态兴奋、抑郁状态（五）合作性问题合作性问题 感染、尿潴留、窒息、中

16、毒、感染、尿潴留、窒息、中毒、组织完整性受损组织完整性受损 第五节第五节 精神科常见意外事件的防护精神科常见意外事件的防护精神科意外事件精神科意外事件：病人突然发生危险及损伤、：病人突然发生危险及损伤、破坏行为（破坏行为（如冲动伤人、毁物、走失、及噎食、如冲动伤人、毁物、走失、及噎食、自杀）自杀）原因原因：精神症状、药物反应、精神因素：精神症状、药物反应、精神因素 几种自几种自杀杀方式的救方式的救护护：一、一、自缢自缢：常见自杀手段常见自杀手段 临床表现临床表现：短短暂暂：面色紫绀、双眼上翻、舌微外吐、呼吸停面色紫绀、双眼上翻、舌微外吐、呼吸停 止、全身软瘫、小便失禁、心跳微弱止、全身软瘫、小

17、便失禁、心跳微弱 长：长：呼吸、心跳停止、大小便失禁、呼吸、心跳停止、大小便失禁、四肢变凉四肢变凉定向障碍分：时间、空间及自我定向障碍定向障碍分：时间、空间及自我定向障碍七、七、【自知力】【自知力】病人对本身精神疾病状态的病人对本身精神疾病状态的认识能力，即能觉察自己有病和精神状态异常，认识能力，即能觉察自己有病和精神状态异常，能正确分析、判断，并认识自己既往和现在的能正确分析、判断，并认识自己既往和现在的病态表现和体验。病态表现和体验。治疗原则治疗原则：1 1、立立即即将将病病人人身身体体上上托托、使使绳绳索索放放松松（打打结结的的剪断、防摔伤）剪断、防摔伤）2 2、就地平卧松解衣领、腰带，

18、进行心肺复苏、就地平卧松解衣领、腰带，进行心肺复苏3 3、及时吸氧，酌情应用中枢兴奋剂、及时吸氧，酌情应用中枢兴奋剂4 4、对症处理：昏迷、对症处理：昏迷 躁动躁动5 5、清醒后心理护理，防止再度自杀、清醒后心理护理，防止再度自杀二、二、溺水溺水 临床表现临床表现：短暂：短暂：颜面、口鼻青紫、外溢出血性泡沫液体、颜面、口鼻青紫、外溢出血性泡沫液体、呼吸困难、意识丧失呼吸困难、意识丧失严严重重的的：皮皮肤肤苍苍白白、冰冰凉凉、颜颜面面灰灰色色、昏昏迷迷、血血压下降，心跳、呼吸停止、死亡压下降，心跳、呼吸停止、死亡 治疗原则治疗原则：1 1、将将病病人人立立即即搬搬离离水水面面、松松解解衣衣领领、

19、腰腰带带、摘摘除除假假牙牙、清清除除口口、鼻鼻腔腔污污物物，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅（舌后坠的将舌用舌钳拉出）（舌后坠的将舌用舌钳拉出）方方法法：倒倒提提臀臀部部，头头朝朝下下一一腿腿跪跪地地、一一腿腿屈屈膝膝，将溺水者腹部放于膝上，按压腹背部将溺水者腹部放于膝上，按压腹背部2 2、仍窒息的放平病人俯卧位压背必要时应让病、仍窒息的放平病人俯卧位压背必要时应让病人仰卧进行心肺复苏，酌情注射中枢兴奋剂人仰卧进行心肺复苏，酌情注射中枢兴奋剂3 3、注意保暖、注意保暖4 4、严密监护生命体征、严密监护生命体征5 5、意意识识尚尚未未恢恢复复的的酌酌情情使使用用中中枢枢促促醒醒剂剂，注注意意保持酸碱

20、及水电解质平衡，防肺感染保持酸碱及水电解质平衡，防肺感染 三、三、触电触电 临床表现临床表现：轻：肢体麻、头晕、心悸、面色苍白、心律不齐轻：肢体麻、头晕、心悸、面色苍白、心律不齐重：灼伤、意识丧失、肌肉强直性痉挛、抽搐、重：灼伤、意识丧失、肌肉强直性痉挛、抽搐、室颤、呼吸心跳停止、死亡室颤、呼吸心跳停止、死亡 治疗原则治疗原则：1 1、立即切断电源、立即切断电源2 2、让病人平卧休息，评估病情，重点心律，发现、让病人平卧休息，评估病情，重点心律，发现 心律失常的给予药物处理心律失常的给予药物处理3 3、心肺复苏、吸氧、心肺复苏、吸氧4 4、仍昏迷的或有颅内压增高的，给持续吸氧和促、仍昏迷的或有

21、颅内压增高的，给持续吸氧和促 脑代谢的药物脑代谢的药物5 5、局部及早清创处理，抗感染、局部及早清创处理，抗感染6 6、严严密密监监护护，不不可可下下床床活活动动，（防防继继发发性性心心律律失失常常、心心衰衰、休休克克，观观察察损损伤伤，急急性性肾肾功功能能衰衰竭）竭）四、四、吞食异物吞食异物 护理护理 1 1、劝慰病人，了确定吞食物情况、劝慰病人，了确定吞食物情况（吞食物、形状、大小、数量等）（吞食物、形状、大小、数量等）2 2、给病人食用、给病人食用多纤维素多纤维素的蔬菜，给缓泻剂的蔬菜，给缓泻剂3 3、仔细检查大便直到吞食物找全、仔细检查大便直到吞食物找全4 4、密密切切评评估估病病人人

22、生生命命体体征征，有有腹腹痛痛和和内内出出血血征征兆的立即请外科会诊兆的立即请外科会诊作用作用五、噎食五、噎食原原因因：抢抢食食、暴暴食食，药药物物不不良良反反应应、癫癫痫痫病病人人抽搐发作抽搐发作 临床表现临床表现：轻轻者者：呼呼吸吸困困难难、面面色色紫紫绀绀、双双眼眼发发直直、双双手手乱抓、抽搐乱抓、抽搐重重的的：意意识识丧丧失失，瞳瞳孔孔散散大大、全全身身瘫瘫软软、四四肢肢发发凉凉、二二便便失失禁禁、呼呼吸吸停停止止、心心率率快快而而弱弱，甚甚至停止至停止v 治疗原则治疗原则：（窒息的患者）：（窒息的患者）1 1、就就地地抢抢救救，将将患患者者平平卧卧，头头后后仰仰，清清除除口口咽咽部食

23、物，保持呼吸道通畅。部食物，保持呼吸道通畅。2 2、增加腹压缓解症状、增加腹压缓解症状3 3、环环甲甲膜膜穿穿刺刺，或或做做环环甲甲膜膜切切开开术术，插插入入气气管管套管套管4 4、同时进行心肺复苏，直至呼吸、心跳恢复、同时进行心肺复苏，直至呼吸、心跳恢复5 5、持续给氧，严密监护、持续给氧，严密监护v 预防预防：1 1、老老年年人人、有有脑脑器器质质性性病病变变的的，进进食食时时有有呛呛咳咳现现象的病人应严格观察象的病人应严格观察2 2、进进食食时时给给以以软软食食，嘱嘱细细嚼嚼慢慢咽咽，对对暴暴食食和和强强食食的专人护理，控制进食速度的专人护理，控制进食速度3 3、有有明明显显的的药药物物不不良良反反应应所所致致的的吞吞咽咽困困难难，可可在在餐餐前前给给拮拮抗抗剂剂，并并给给予予流流质质或或半半流流质质食食物物，必必要要时专人喂饭或鼻饲时专人喂饭或鼻饲4 4、精神病人集体进餐，护士严格观察、精神病人集体进餐，护士严格观察