2.健康史评估.ppt

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1、健康史评估健康史评估的健康史评估的定义定义 通过与患者交谈、询问，系统地收通过与患者交谈、询问，系统地收集患者的健康史资料，经过综合分析集患者的健康史资料，经过综合分析而作出临床判断的过程。而作出临床判断的过程。案例案例王兰，女，王兰，女，18岁，因右下腹疼痛岁，因右下腹疼痛6小时小时入院。入院。请问如何进行健康史评估？应采集哪请问如何进行健康史评估？应采集哪些内容？些内容？健康史评估的健康史评估的方法方法健康史评估的健康史评估的方法方法最基本的方法是最基本的方法是交谈交谈交谈交谈是护士通过与病人或知情人交谈，是护士通过与病人或知情人交谈，以了解疾病的发生、发展的变化过程以了解疾病的发生、发展

2、的变化过程和伴随的身体不适，功能障碍、心理和伴随的身体不适，功能障碍、心理反应及其他情况的方法反应及其他情况的方法包括包括 正式交谈正式交谈 ：事先有通知的，有目的、：事先有通知的，有目的、有计划有计划非正式交谈：非正式交谈：护士在日常生活中和护士在日常生活中和病人之间随便而自然的交谈。病人之间随便而自然的交谈。正式交谈的过程正式交谈的过程准备阶段准备阶段：环境时间参阅资料确：环境时间参阅资料确定目的定目的起始阶段起始阶段：自我介绍；介绍规章制度：自我介绍；介绍规章制度取得信任，消除陌生感建立护患关取得信任，消除陌生感建立护患关系系探讨阶段探讨阶段：护士处主导地位：护士处主导地位结束阶段结束阶

3、段：简要复述：简要复述交谈的技巧交谈的技巧1.要循序渐进要循序渐进2.采取适当的提问方式：开放性提问、封闭采取适当的提问方式：开放性提问、封闭式提问式提问3.灵活应用非语言沟通技巧灵活应用非语言沟通技巧4.巧用过渡性语言巧用过渡性语言5.及时核实资料及时核实资料6.特殊情况的交谈技巧特殊情况的交谈技巧健康史评估的健康史评估的注意事项注意事项1.取得病人的信任是首要的关键取得病人的信任是首要的关键2.选择合适的环境、场合和时间选择合适的环境、场合和时间3.尽量询问患者本人尽量询问患者本人4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、语言要通俗易懂，避免使用医学术语、套问和诱问套问和诱问5.不存偏见，坦诚

4、接受病人提供信息不存偏见，坦诚接受病人提供信息6.6.不惊奇，不厌恶，不直接批评不惊奇，不厌恶，不直接批评7.7.尊重病人隐私权尊重病人隐私权8.8.入院评估一般应于入院后入院评估一般应于入院后2424小时小时内内完成，完成，危重病人除外危重病人除外。应简单了解必。应简单了解必要情况后先积极抢救，待病情稳定后要情况后先积极抢救，待病情稳定后再作进一步交谈。再作进一步交谈。健康史的内容健康史的内容健康史的内容健康史的内容（一）一般资料：（一）一般资料：姓名、性别、年龄、籍贯等姓名、性别、年龄、籍贯等（二）入院原因（主诉和简要现病史）（二）入院原因（主诉和简要现病史）主诉主诉：最主要症状、体征最主

5、要症状、体征持续时持续时间（一般不超过间（一般不超过20个字）个字）简要现病史简要现病史（6要素）要素）起病情况及诱因起病情况及诱因主要症状特点主要症状特点病情发展与演变病情发展与演变伴随症状伴随症状诊治情况诊治情况其他一般情况其他一般情况（三）既往史（三）既往史既往健康状况既往健康状况疾病史疾病史手术史手术史外伤史外伤史预防接种史预防接种史过敏史过敏史（四）用药史（四）用药史（五）个人史（五）个人史1.出生及成长情况出生及成长情况2.日常生活形态：主要了解患者的生活日常生活形态：主要了解患者的生活习惯、方式等（如烟酒等嗜好）习惯、方式等（如烟酒等嗜好）3.月经婚育史：注意月经史的记录方式月经婚育史：注意月经史的记录方式（六）家族史（六）家族史 包括父母、同胞兄弟、姐妹等目前包括父母、同胞兄弟、姐妹等目前的身体状况。的身体状况。