2010.8.4.抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案.ppt

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1、抗菌药临床应用抗菌药临床应用思路思路与与制定科学的抗菌方案制定科学的抗菌方案 传染病科传染病科华山医院华山医院张永信张永信抗生素研究所抗生素研究所华山医院历史沿革华山医院历史沿革建立于建立于19071907年年上海地区中国人自己创上海地区中国人自己创办的第一家医院办的第一家医院原名原名“中国红十字总会中国红十字总会医院医院”19651965年命名为年命名为“华山医华山医院院”12/12/202212/12/2022树立正确的抗感染思路树立正确的抗感染思路菌菌.药药.人人.尽早尽早确定致病原确定致病原规范留取标本规范留取标本培养病原培养病原测定药敏测定药敏结合临床评价结合临床评价依据临床特点判断

2、病原依据临床特点判断病原参考经验疗法参考经验疗法针对致病原制定针对致病原制定较理想的抗菌方案较理想的抗菌方案对抗菌作用独特对抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高患者安全患者安全科学的给药方案科学的给药方案剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程联合用药联合用药“理想理想”抗菌方案抗菌方案抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者安全对患者安全1.抗菌药最突出的特点抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌万古、去甲万古霉素万古、去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁夫西地酸夫西地酸利福平利福平磷霉素磷霉素二甲胺四二甲胺

3、四利奈唑胺利奈唑胺产产ESBLG(-)菌菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大耐庆大G(-)菌菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高安全安全感染变化G-(69.5%)肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(30.5)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 产产ESBLs菌大问题菌大问题中国产中国产ESBLs

4、菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类肠杆菌科产肠杆菌科产ESBLs比例比例2008大肠杆菌大肠杆菌56.2%肺杆肺杆43.6%奇异变形奇异变形16.9%E.coli/ELBLsESBLS感染的用药感染的用药*碳碳青霉烯类青霉烯类*酶酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头头霉素类霉素类*三、四三、四代头孢不确切代头孢不确切非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌5702 6502 5152 5089 4805 5515

5、 7101 9395 9725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 11711369 16612028 302832733905 10319革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数株数株数)非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌(株数株数株数株数)汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.非发酵

6、菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓不动不动产碱产碱伯克伯克霍尔霍尔德德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌哌拉哌拉/三三唑唑替卡替卡/克克拉拉庆大庆大阿米卡星阿米卡星环丙环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.554.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓 不动不动产碱产碱 伯克霍伯克霍尔德尔德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌亚胺培南亚胺培南吡肟吡肟他定他定哌酮哌酮氨苄氨苄

7、/舒舒哌酮哌酮/舒舒20.915.419.428.112.89.642.550.030.313.82.591.12.73.61.314.515.09.438.613.697.248.036.842.221.868.919.754.924.515.4碳青霉烯类临床重大价值碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肠杆菌科（肠杆菌科（12637株）株）非发酵菌（非发酵菌（9644株）株）99.456.099.359.0汪复等汪复等,2007中国中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测中国感染化疗杂志中国感染化疗杂志8（5）：）：325，2008碳青霉素类主要适应证碳青霉素类主要适应

8、证 产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染院内感染碳青霉烯类碳青霉烯类 亚亚胺培南胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰泰能能Meropenem克克倍宁倍宁Imipenem比阿培南比阿培南PanipeneBiapenem G+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓绿脓杆菌杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去对去氢肽酶氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢中枢毒性毒性+酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头

9、孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解 优力新优力新优力新优力新 力力力力百汀百汀百汀百汀特美汀特美汀特美汀特美汀舒普深舒普深舒普深舒普深特特特特治星治星治星治星肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科+绿绿绿绿脓、沙脓、沙脓、沙脓、沙雷雷雷雷 +不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌+嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌+中枢感染中枢感染中枢感染中枢感染+氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮哌哌哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林舒舒舒舒巴坦巴

10、坦巴坦巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦三唑巴三唑巴三唑巴三唑巴坦坦坦坦酶抑制剂复合剂适应证酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株耐药株包括部分产包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖

11、苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染重感染头霉素头霉素二代头孢二代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁 CefoxitinCefoxitin 头孢美唑头孢美唑 CefmetazoleCefmetazole 头孢替坦头孢替坦 CefotetanCefotetan 头孢拉宗头孢拉宗 CefbuperazoneCefbuperazone 头孢咪诺头孢咪诺 Cefminox主要用于主要用于产产ESBLs阴性菌感染阴性菌感染需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌与厌氧菌混合感染案例介绍案例介绍一例患者男一例患者男62岁岁来自来自SARS流

12、行疫区流行疫区，出现，出现发热、发热、咳嗽，咳嗽，咳痰、咳痰、呼吸困难呼吸困难、两肺多叶、两肺多叶弥漫性渗出病弥漫性渗出病变变、SARS-COVIgM(+),诊断明确。入院后给予诊断明确。入院后给予甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，20天后病情天后病情明显改善明显改善而停用阿奇霉素、激素和机而停用阿奇霉素、激素和机械通气。械通气。2天后患者再次出现天后患者再次出现发热发热，呼吸困难呼吸困难，伴有，伴有咳嗽咳嗽，咳痰咳痰、胸痛胸痛，痰涂片痰涂片、痰培养痰培养有溶血性有溶血性葡菌球菌葡菌球菌和和铜绿假单胞菌生长铜绿假单胞菌生长。先后给予左氧氟沙

13、星、阿。先后给予左氧氟沙星、阿莫西林莫西林-克拉维酸、头孢他啶和磷霉素克拉维酸、头孢他啶和磷霉素治疗治疗，病情病情未见好转未见好转。SARS合并曲霉合并曲霉 疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、痰培养追踪检查。胸部痰培养追踪检查。胸部CT出现右肺上叶出现右肺上叶新月形新月形、右肺中叶右肺中叶楔形楔形和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌叶叶空洞性病灶空洞性病灶；连续；连续12天痰涂片发现曲霉菌丝天痰涂片发现曲霉菌丝、痰培养曲霉痰培养曲霉生长，对氟康唑等生长，对氟康唑等耐药耐药。拟诊。拟诊SARS合并合并曲霉曲霉投用投用伏立康

14、唑伏立康唑首日首日600mg静脉给药，次日起改为静脉给药，次日起改为400mg/日。日。3周后周后空洞见闭合空洞见闭合，随即改为口服，随即改为口服400mg/日维持，总疗程日维持，总疗程6周，患者痊愈出院。可周，患者痊愈出院。可见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要案例介绍案例介绍患者，男，患者，男，72岁。因岁。因中上腹剧痛中上腹剧痛、恶心、恶心、呕吐呕吐伴伴发发热热半天来院半天来院急诊急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：体温无类似发作史。查体：体温38.2，神清、神萎。，神清、神萎。心、肺（）。腹肌紧张，中上

15、腹心、肺（）。腹肌紧张，中上腹压痛明显压痛明显，反反跳痛（跳痛（），移动性浊音（），肾区叩痛（），移动性浊音（），肾区叩痛（）。血常规：。血常规：白细胞白细胞13000/mm3，中性粒细胞，中性粒细胞84。尿常规（），。尿常规（），血淀粉酶明显增高血淀粉酶明显增高，腹部，腹部B超超显示显示胰腺明显肿大胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为，未见腹水。诊断为急性胰急性胰腺炎腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺脓肿q予禁食、予禁食、胃肠减压胃肠减压；解痉；解痉止痛止痛；静滴；静滴胰酶抑制剂胰酶抑制剂；头孢噻肟；头孢噻肟抗感染抗感染；维持；维持水、电解质平衡水、电解质平衡等等综合治疗后腹痛等症状似见综合治疗

16、后腹痛等症状似见缓解缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程2周时患者周时患者又出现又出现高热伴腹痛高热伴腹痛，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至1800022000/mm3，中性粒，中性粒细胞高达细胞高达90%以上以上。B超显示超显示“胰腺脓肿胰腺脓肿”，双肾未见明显异常。先后，双肾未见明显异常。先后二次手术二次手术，予胰腺脓，予胰腺脓肿肿切开并引流切开并引流，并选用头孢他定，并选用头孢他定2gbid及阿米卡星及阿米卡星0.3bid静滴静滴抗感染未见奏效抗感染未见奏效。患者高热。患者高热39-40不退

17、，神态不退，神态萎靡萎靡，腹腔引流液呈，腹腔引流液呈脓性脓性，量多量多、达百毫升，且、达百毫升，且恶臭恶臭、并出现手足湿冷、并出现手足湿冷、血压下降血压下降。血中白细胞居高不降，血肌酐：。血中白细胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本，肝功能基本正常，腹腔引流重复培养见正常，腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等多种抗菌药耐药多种抗菌药耐药，仅对环丙

18、沙，仅对环丙沙星中度敏感，亚胺培南高敏。血培养（星中度敏感，亚胺培南高敏。血培养（）阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐药，故为药，故为产产ESBL菌株菌株脓液具脓液具恶臭恶臭的特点，加上在腹腔消化系统，的特点，加上在腹腔消化系统，应想到有应想到有厌氧菌参与的混合感染厌氧菌参与的混合感染通常选碳青霉烯类、通常选碳青霉烯类、内酰胺酶复合制剂内酰胺酶复合制剂和头霉素为选用药和头霉素为选用药急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺脓肿qq根据临床表现特点根据临床表现特点根据临床表现特点根据临床表现特点,用抗菌药后用抗

19、菌药后用抗菌药后用抗菌药后感染加重并出现感染加重并出现休休克克,为产为产ESBLs阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染q即予即予补充血容量补充血容量，保持有效循环及，保持有效循环及水、电解质平水、电解质平衡衡，并改用，并改用亚胺培南亚胺培南1gq8h静滴抗感染，体温稍静滴抗感染，体温稍见下降，血压恢复正常见下降，血压恢复正常q用药第三天患者病情明显缓解用药第三天患者病情明显缓解,约约2周后稳定周后稳定MRSA主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对

20、对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万

21、古、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染病例介绍病例介绍患者，女性，患者，女性，22岁。因岁。因“反复发热反复发热1月月”入院。患者无风入院。患者无风湿、心脏病史。于湿、心脏病史。于1月前出现月前出现发热发热，体温，体温38左右，伴畏左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，发热时感全身酸痛不适。寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，发热时感全身酸痛不适。发热次日至当地医院查发热次日至当地医院查WBC11.8

22、109/L，N85.6%，予静，予静滴青霉素、阿莫西林滴青霉素、阿莫西林/克拉维酸，治疗两天无效，体温上克拉维酸，治疗两天无效，体温上升至升至39.5，遂予静滴，遂予静滴头孢唑啉头孢唑啉等治疗三天，等治疗三天，体温降至正体温降至正常常。停药三天后再次发热，达。停药三天后再次发热，达38.5并伴有腹痛，呕吐等，并伴有腹痛，呕吐等，当地医院拟当地医院拟“发热待查、腹痛待查发热待查、腹痛待查”收入院。予静滴头孢收入院。予静滴头孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后体温正常，观察一天唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后体温正常，观察一天后出院。三日后，患者再次高热达后出院。三日后，患者再次高热达39.2急诊予

23、阿奇霉素、急诊予阿奇霉素、利巴韦林等无明显好转。遂转至某中医院，予头孢曲松钠、利巴韦林等无明显好转。遂转至某中医院，予头孢曲松钠、甲硝唑、鱼腥草静滴七天，体温正常。两天后再次发热，甲硝唑、鱼腥草静滴七天，体温正常。两天后再次发热，予左氧氟沙星、鱼腥草、甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单予左氧氟沙星、鱼腥草、甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单药口服药口服2天，天，体温平稳体温平稳，为进一步明确诊断收入院。反复，为进一步明确诊断收入院。反复询问病史，患者回忆在发热前询问病史，患者回忆在发热前5天天手腕部皮肤曾搔破手腕部皮肤曾搔破。体格检查体格检查T 36.8，P84次次/分分,R20次次/分分,BP110/7

24、0mmHg。神清。神清,精神可。皮肤巩膜无精神可。皮肤巩膜无黄染黄染,未见出血点及皮疹。未扪及肿大浅表未见出血点及皮疹。未扪及肿大浅表淋巴结。双肺呼吸音清淋巴结。双肺呼吸音清,无干湿啰音。心律无干湿啰音。心律齐齐,主动脉瓣第二听诊区，心尖区闻及主动脉瓣第二听诊区，心尖区闻及吹风吹风样样3-4/6级收缩期杂音级收缩期杂音。腹平软。腹平软,全腹无压痛全腹无压痛,Morphy征阴性，肝区无叩痛，肝脾肋下征阴性，肝区无叩痛，肝脾肋下未及未及,肠鸣音可。双肾区无扣痛。双下肢无肠鸣音可。双肾区无扣痛。双下肢无浮肿。病理征未引出浮肿。病理征未引出检查检查血常规血常规:白细胞、中性粒细胞、红细胞均在白细胞、中

25、性粒细胞、红细胞均在正常范围内正常范围内肝肾功能、电解质正常肝肾功能、电解质正常小便常规：小便常规：RBC1748.9/L,WBC31.6/L。ESR:12mm/hr心电图、胸片均正常心电图、胸片均正常病例特点病例特点年轻女性年轻女性发热前有发热前有皮肤破损史皮肤破损史反复反复发热发热38，发热前有，发热前有畏寒畏寒，用药前周围血象，用药前周围血象白细胞总数白细胞总数和和中性粒细胞比例升高中性粒细胞比例升高除用青霉素类外多种抗菌药物有效除用青霉素类外多种抗菌药物有效体格检查可闻到体格检查可闻到病理性心脏杂音病理性心脏杂音心超证实有心超证实有赘生物赘生物附着附着两次分别留取的血培养标本中持续有两

26、次分别留取的血培养标本中持续有MRSA存在存在治疗治疗根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在2424小时内抽血培小时内抽血培小时内抽血培小时内抽血培养养养养3 3次次次次患者于次日再次发热达患者于次日再次发热达患者于次日再次发热达患者于次日再次发热达40.140.1.根据外院使用头孢及左氧氟根据外院使用头孢及左氧氟根据外院使用头孢及左氧氟根

27、据外院使用头孢及左氧氟沙星均有效，予用头孢唑啉沙星均有效，予用头孢唑啉沙星均有效，予用头孢唑啉沙星均有效，予用头孢唑啉2.02.0vgttvgttbid+bid+左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星0.30.3vgttvgttbidbid联合治疗，治疗前再次予以血培养联合治疗，治疗前再次予以血培养联合治疗，治疗前再次予以血培养联合治疗，治疗前再次予以血培养1 1次。当日下午次。当日下午次。当日下午次。当日下午心超证实临床诊断：二尖瓣后叶脱垂，瓣尖部分连枷，赘生心超证实临床诊断：二尖瓣后叶脱垂，瓣尖部分连枷，赘生心超证实临床诊断：二尖瓣后叶脱垂，瓣尖部分连枷，赘生心超证实临床诊断：二尖瓣后叶

28、脱垂，瓣尖部分连枷，赘生物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗1 1天后，体温渐天后，体温渐天后，体温渐天后，体温渐降至正常。用药降至正常。用药降至正常。用药降至正常。用药4 4日后，血培养结果：前日后，血培养结果：前日后，血培养结果：前日后，血培养结果：前2 2次均阴性，后次均阴性，后次均阴性，后次均阴性，后2 2次次次次均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。临床根据这一结果，改为临床根据这

29、一结果，改为临床根据这一结果，改为临床根据这一结果，改为去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素0.8g0.8g vgttvgttbidbid联合联合联合联合磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素8g8gvgttvgttbidbid分析分析临床用药疗效和药敏试验的结果似乎并不吻合，这一矛盾临床用药疗效和药敏试验的结果似乎并不吻合，这一矛盾可以用可以用异质性耐药异质性耐药来解释来解释异质性耐药即在体外的药敏试验中，发现细菌的异质性耐药即在体外的药敏试验中，发现细菌的大部分大部分亚亚群属于群属于敏感敏感，但有一，但有一小部分小部分亚群属于亚群属于耐药耐药，极少数的亚群，极少数的亚群甚至出现高水平耐药，这

30、部分耐药亚群可以导致临床应用甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失败抗生素的失败细菌的异质性耐药大多出现于长期应用某一种药物的患者细菌的异质性耐药大多出现于长期应用某一种药物的患者体内，在长期的药物选择性压力作用下，细菌的基因或染体内，在长期的药物选择性压力作用下，细菌的基因或染色体发生变异，从而导致表型的变化。因而虽然临床在药色体发生变异，从而导致表型的变化。因而虽然临床在药物敏感试验结果出来前的用药似乎有效，但考虑到异质性物敏感试验结果出来前的用药似乎有效，但考虑到异质性耐药的因素，就耐药的因素，就及时调整选用对及时调整选用对MRSA具确切杀菌作用的具确切杀菌作用的抗

31、菌药抗菌药2.感染部位达有效浓度感染部位达有效浓度严重感染严重感染药物难以达到部位的感染药物难以达到部位的感染感染部位药物浓度足够高感染部位药物浓度足够高骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆

32、大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙伏立康唑伏立康唑培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古磷霉素磷霉素病例介绍病例介绍女，女，29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，神志不清天，神志不清4天天”于于2月月4日入院。日入院。患者于患者于12天前出

33、现天前出现凌晨起发热凌晨起发热，最高体温可达，最高体温可达40.0，伴有，伴有头痛头痛，咳嗽咳嗽，咳少量白色，咳少量白色粘液痰粘液痰，热退后头痛可缓解，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近抗感染治疗近10天，症状无明显缓解天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，天前至市六医院住院治疗，查血常规：查血常规：WBC8.4109/L，N80。予。予青霉素、青霉素、头孢曲松头孢曲松抗抗感染感染治疗，甘露醇降低颅内压，治疗，甘露醇降低颅内压，2月月1日日患者患者

34、头痛加剧头痛加剧，查，查CSF常常规：规：WBC180106/L,多核多核55，蛋白，蛋白1.71g/l，糖糖1.61mmol/l，氯氯115mmol/l，涂片，涂片抗酸杆菌未检出抗酸杆菌未检出，OT试验试验（）（）。考虑。考虑结核性脑膜炎结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），不详），2.3胸部胸部X线提示：线提示：两肺粟粒性肺结核可能大两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸请呼吸科会诊，考虑科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎血

35、行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐可能大，逐转入我院转入我院患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕304/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结核病否认家属结核病史史，否认其他家族性遗传疾病史，否认其他家族性遗传疾病史既往史既往史入院查体入院查体T37P108次次/分分

36、R15次次/分分BP110/70mmHg。发育正常，育正常，营养养一般，一般，神志欠神志欠清清，烦躁躁，能，能简单对答，自主体位，答，自主体位，查体合作。全身皮体合作。全身皮肤肤粘膜无粘膜无黄黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅浅表淋巴表淋巴结不不肿大。大。头颅五官五官正常正常，巩巩膜无膜无黄黄染，染，结膜无充血，角膜透明，膜无充血，角膜透明，双双瞳孔等大等瞳孔等大等圆，对光反射光反射迟钝。外耳道无外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，伸舌居中，咽无充血，双双侧扁桃体大。扁桃体大。颈抵抗颈抵抗，无无颈静静脉怒脉怒张，气气

37、管居中，甲管居中，甲状状腺不大。胸廓无畸形，呼吸腺不大。胸廓无畸形，呼吸运运动节律律规则，语颤无增强及无增强及减减弱，弱，无胸膜摩擦感。无胸膜摩擦感。双双肺叩肺叩诊清清，肝，肝浊音界位于右音界位于右锁骨中骨中线第第5肋肋间，双双肺呼吸音粗肺呼吸音粗，未未闻及干及干湿湿罗音音，未未闻及胸膜摩擦音。心前及胸膜摩擦音。心前区区无膨隆，心尖搏无膨隆，心尖搏动位于第五肋位于第五肋间锁骨中骨中线内内0.5cm，无抬，无抬举性搏性搏动，未未触触及震及震颤，心界不大，心率，心界不大，心率108次次/分分，心音有力，心音有力，律齐律齐，各瓣膜各瓣膜区区均未均未闻及病理性及病理性杂音，音，P2=A2。腹隆，无腹壁

38、。腹隆，无腹壁静静脉曲脉曲张，未，未见肠型及蠕型及蠕动波。腹波。腹软，全腹无，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未及，未触触及包及包块。肝脾。肝脾区区及及双双肾区区无叩痛，移无叩痛，移动性性浊音音阴阴性。性。肠鸣音音4次次/分。肛分。肛门、外生殖器、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵痛。四肢无畸形，无杵状状指、趾。指、趾。双双下肢无凹陷性下肢无凹陷性水水肿。四肢肌。四肢肌张力及肌力正常，力及肌力正常，关关节无无红肿及及运运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅浅反射均反射均正常正常。巴氏

39、征巴氏征等病理反射等病理反射均均未引出未引出。200924：剩余：剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳酸酸氢根根19.60mmol/L；氧氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压15.40KPa；白蛋白；白蛋白35.1g/L；碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷；谷丙丙转氨氨酶酶28U/L；尿素；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌；肌酐47umol/L；直接胆；直接胆红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡萄糖葡萄糖8.7mmol/L；钾3.6mmol/L；钠

40、132.0mmol/L；总胆胆红素素15.8umol/L；总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶原时间12.80秒；血秒；血红蛋白蛋白93.30；中性粒；中性粒细胞胞84.3；血小板；血小板总数数281.00；红细胞胞计数数3.37；白；白细胞胞计数数6.00；甲胎蛋白；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原；癌胚抗原1.55。入院辅助检查入院辅助检查分析重点分析重点诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择针对病原药物的选择孕妇的药物应用孕妇的药物应用 各种脑膜炎的各种脑膜炎的CSF病种病种压力压力外观

41、外观WBCNL糖糖蛋白蛋白CL染色染色培养培养化脑（未治）化脑（未治）混混、脓样脓样1006080%+90%化脓（治疗中）化脓（治疗中）混混1000(60%)60%+65%结核性结核性毛玻璃毛玻璃1000抗酸菌抗酸菌85真菌性真菌性常清、混常清、混500(13%)正常正常隐球菌隐球菌低低病毒性病毒性/清清14天（必备条件）；呕吐、感觉改天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势个，淋巴细胞占优势0.6，蛋蛋白白1000mg/L，糖糖MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF

42、浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z)唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH(H)噻肟噻肟（0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑利福平利福平(R)呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇(E)西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古抗微生物药在妊娠期应用时的危险性抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类分类A.在孕妇中研究证

43、实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性有毒性，但人类研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性两性霉素霉素B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性患者的受益大

44、于危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲伊曲康唑康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲氧苄啶甲氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑利奈唑胺胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺.治疗经过治疗经过入院后完善相关检查，予入院后完善相关检查，予3HREZ/9HR方方案抗结核治疗案抗结核治疗甘露醇降低颅内压甘露醇降低颅内压头孢呋新抗感染治疗（中枢神经系统感染）头孢呋新抗感染治疗（中枢神经系统感染）对症支持治疗对症支持治疗神志转清，头痛明显好转神志转清，头痛明显好转3.药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用

45、小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205碳青霉烯类碳青霉烯类 亚亚胺培南胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰泰能能Meropenem克克倍宁倍宁Imipenem比阿培南比阿培南PanipeneBiapenem G+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓绿脓杆菌杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去对去氢肽酶氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢中

46、枢毒性毒性+氟喹诺类品种比较 GG血浓度血浓度不良不良交互交互给药给药反应反应作用作用氟哌酸氟哌酸诺氟诺氟+1.6有有口口氟啶酸氟啶酸依诺依诺+3.7稍多稍多较多较多口口甲氟哌酸甲氟哌酸 培氟培氟+3.8稍多稍多有有口口氟嗪酸氟嗪酸氧氟氧氟+5.6较少较少少少口注口注环丙氟哌环丙氟哌 环丙环丙+2.6有有口注口注抗微生物药在妊娠期应用时的危险性抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类分类A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性有毒性，但人类研究无危险性青霉素

47、类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性两性霉素霉素B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性患者的受益大于危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲伊曲康唑康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲氧苄啶甲氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈

48、唑利奈唑胺胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺.肝功能减退者抗菌药应用肝功能减退者抗菌药应用药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾双途肝、肾双途径排泄径排泄严重肝病者慎严重肝病者慎用用林可、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝

49、泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当主要或相当量经肝泄或量经肝泄或代谢代谢避免应用避免应用肾功能减退者抗菌药物应用药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液、伊曲康唑口服液主要经肝胆排主要经肝胆排泄、肝内代谢、泄、肝内代谢、肾与肝胆双

50、途肾与肝胆双途径排泄径排泄原剂量、或稍减原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、氟康唑、吡嗪酰胺吡嗪酰胺主要经肾泄、主要经肾泄、无肾毒或轻肾无肾毒或轻肾毒毒剂量适当调整剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肾毒性药物肾毒性药物避免应用，确有避免应用，确有指征必须用时，指征必须用时，严格减量，或严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬